- •Фундамент реаниматолога
- •Критическое состояние – это крайняя степень любой, в том числе ятрогенной патологии, при
- •Острый респираторный дистресс синдром
- •История терминологии ОРДС
- •История
- •Пересмотр
- •Соглашение 1994 года
- •Летальность
- •Причины развития СОПЛ/ОРДС
- •Патогенез
- •Патофизиологические механизмы острого повреждения легких
- •По: http://www.lhsc.on.ca/resptherapy/students/patho/ards3.htm
- •Патогенез ARDS
- •Стадии
- •Нормальная
- •Острая фаза РДСВ
- •Стадии
- •Стадии
- •Нарушение
- •Сердечно-легочные
- •Патогенез отека легких
- •Транскапиллярный жидкостный баланс
- •Компенсаторные возможности легких с
- •Некардиогенный отек легких – важнейший фактор снижения доставки О2 при ОРДС
- •Расстройства газообмена
- •Основные причины сниженной ДО2 при ARDS
- •Недостаточно изученные аспекта патогенеза ARDS
- •Диагностика СОПЛ/ОРДС
- •Диагностика тяжести ОРДС
- •Основные диагностические критерии СОПЛ
- •Ургентная диагностика ОРДС
- •Интенсивная терапия
- •Принципы коррекции и поддержания адекватного газообмена
- •Генеральная задача
- •Дискуссионные аспекты при проведении РП при ARDS
- •МАНЕВР РАСКРЫТИЯ АЛЬВЕОЛ: от чего зависит эффект?
- •Маневр открытия альвеол
- •PEEP
- •PEEP
- •Режим ПДКВ
- •Вентиляция легких при СОПЛ/ОРДС
- •Кривые Vt/P в норме , отеке легких и ОРДС
- •Кривая Vt/P на фоне ARDS при CMV без PEEP
- •ARDS with different levels of PEEP ARDS с различными уровнями PEEP
- •Кривая давление/объем при объемной вентиляции легких
- •Протокол подбора параметров по графическому мониторингуИВЛ (1)
- •Протокол подбора параметров ИВЛ (2)
- •Протокол подбора параметров ИВЛ (3)
- •Недостатки выбора оптимального РЕЕР по
- •Lachman B. Open up the lung and keep the lung open //Intensive Care
- •Open Lung Management
- •Oleic Acid Injury in Dogs
- •Open Lung Management (1)
- •Open Lung Management (2)
- •Open Lung Management (3)
- •Рекрутмент (мобилизация альвеол) и
- •ПДКВ и рекрутмент - эффекты
- •Адекватность рекрутмента легких
- •Маневр рекрутирования альвеОЛ
- •Маневр рекрутирования альвеол
- •Маневр рекрутирования альвеол
- •Рекрутмент давлением:
- •Рекрутмент давлением:
- •Рекрутмент объемом
- •Рекрутмент объемом:
- •Рекрутмент объемом:
- •M. Amato
- •Алгоритм PEEP/FiO2 при ARDS
- •ОПЛ: респираторная поддержка
- •ОПЛ: респираторная поддержка
- •ПДКВ и рекрутмент - предпосылки
- •Рекрутмент в периоперационном периоде
- •Возможные осложнения и недостатки рекрутмента легких
- •Показатели гемодинамики после рекрутмента легких
- •Маневр рекрутирования альвеол
- •Допустимая гиперкапния
- •Проблема внутреннего ПДКВ ( PEEP in) при проведении респираторной поддержки у больных с
- •PCV-IRV при ARDS: Резюме
- •Положение на животе
- •ИВЛ при септическом СОПЛ/РДСВ (Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: 858-873)
- •По: Schubert J, 2005 г.
- •Механическая вентиляция в положение лёжа на животе
- •Кинетическая терапия
- •Рекомендации, основанные на доказательствах
- •Трансфузионная поддержка –
- •Гипоальбуминемия при сепсисе
- •Внесосудистая вода легких (мл/кг)
- •Трансфузионная поддержка при СОПЛ/ОРДС
- •При многоцентровом контролируемом рандомизированном исследовании, включая, 6997 больных, показано, что переливание
- •«Внедрение в клиническую практику
- •Основные гемодинамические ориентиры
- •Транспульмональная
- •Параметры
- •Randomizired controlled trial of furosemide with or without albumin in hopoproteinemie patients with
- •Динамика PaO2/FiO2 у больных с
- •Тактика инфузионной терапии при СОПЛ/ОРДС
- •показатели гемодинамики и газообмена при ВОВВГФ
- •Прогноз при ОРДС
- •Инновационные технологии
- •Респираторная поддержка с помощью высокочастотных методов ИВЛ
- •Осциллярная вентиляция
- •Применение сурфактанта у взрослых с ARDS
- •HL 10 one versus three dosages in ALI/ARDS
- •Рекомендации, основанные на доказательствах
- •Фармакологическая модуляция расстройств легочного кровообращения при ОРДС – сложная и нерешенная проблема
- •Фармакологическая модуляция легочного сосудистого тонуса при ОРДС
- •Discovery of
- •Первое клиническое применеие NO при тяжёлом ARDS (43-летняя пациентка )
- •ОКСИД АЗОТА (NO) И ЕГО АНАЛОГИ
- •ПРОСТАГЛАНДИНЫ И ИХ АНАЛОГИ
- •Ингаляция простациклина
- •АНТАГОНИСТЫ Сa КАНАЛОВ
- •ДОЗЫ АНТАГОНИСТОВ Сa
- •КРИТЕРИИ НАЗНАЧЕНИЯ АНТАГОНИСТОВ Сa
- •Эпопростенол ( ингаляционный простациклин)
- •CO2- elimination in patients with acute lung injury
- •CO2- elimination in patients with acute lung injury
- •ECMO
- •ЭКМО…что это?
- •Способы канюляции
- •История
- •ОКСИГЕНАТОР
- •ЭКМО
- •ECMO
- •ПОКАЗАНИЯ
- •У детей и взрослых кардиальные показания
- •У детей и взрослых респираторные показания
- •Противопоказания:
- •Противопоказания:
- •Критерии отбора для новорожденных
- •Критерии для ECMO
- •Способы канюляции
- •VV ECMO плюсы:
- •VV ECMO минусы:
- •VA ECMO
- •VA ECMO
- •Объемные скорости при ЭКМО
- •непрерывный on-line мониторинг газового состава крови
- •Менеджмент при ЭКМО.
- •Менеджмент при ЭКМО. гемодинамика.
- •Осложнения при ЭКМО.
- •Осложнения при ЭКМО.
- •Общие результаты
- •Жидкостная вентиляция легких
- •Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
- •Частичная жидкостная вентиляция (PLV)
- •Рекомендации, основанные на доказательствах
- •Необходим дальнейший поиск новых
Рекрутмент давлением:
Повторный рекрутмент: 10 вдохов с Pвд. и ПДКВ, определенными при первичном рекрутменте
Окончательная оценка эффективности: снижение ПДКВ до уровня на 2-3 см вод. ст. выше давления закрытия, Pвд. - до величины, обеспечивающей Vt=6-8 мл/кг
Рекрутмент объемом
Первичный рекрутмент: пошаговое увеличение Pвд. на 5 см вод. ст., а ПДКВ на 3 см вод. ст. в течение 10 вдохов до Pвд.=60 см вод. ст. и ПДКВ=28 см вод. ст., затем уменьшают Pвд. до 45 см вод. ст., ПДКВ до 25 см вод. ст.
Поиск давления закрытия альвеол: пошаговое снижение Pвд. и ПДКВ на 2 см вод. ст. в течение 10 вдохов до снижения Vt и комплайнса
Рекрутмент объемом:
Повторный рекрутмент: 10 вдохов с Pвд.=60 см вод. ст. и ПДКВ=28 см вод. ст.
Окончательная оценка эффективности: снижение ПДКВ до уровня на 2-3 см вод. ст. выше давления закрытия, Pвд. - до величины, обеспечивающей Vt=6-8 мл/кг
Рекрутмент объемом:
Повторный рекрутмент: 10 вдохов с Pвд.=60 см вод. ст. и ПДКВ=28 см вод. ст.
Окончательная оценка эффективности: снижение ПДКВ до уровня на 2-3 см вод. ст. выше давления закрытия, Pвд. - до величины, обеспечивающей Vt=6-8 мл/кг
M. Amato
|
Маневр рекрутирования альвеол |
|
|
Метод (40 х 40): повышение Pвд. до 40 см вод ст. на 40 с; |
|
|
затем - Pвд. на уровне, обеспечивающем ДО=6-8 мл/кг |
|
P, см вод. ст. |
|
|
50 |
рекрутмент |
|
|
|
|
40 |
|
|
30 |
CPAP |
|
20 |
|
|
|
|
|
10 |
|
PEEP +2 см |
|
40 секунд |
от LIP |
|
|
|
|
|
t, сек |
Алгоритм PEEP/FiO2 при ARDS
ОПЛ: респираторная поддержка
Lachmann et al. Euroanesthesia 2003, Refresher Course Lectures
Marini JJ, Gattinoni L. Crit Care Med 2004;32:250-255 Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290 Huh JW et al. Crit Care 2009;13:R22
Подбор оптимального ПДКВ (по SatO2) -
убывающий вариант (рекомендован в раннюю
стадию ОПЛ, может быть более эффективен для
улучшения оксигенации):
–ПДКВ=20 см вод. ст.,
–ступенчатое снижение на 2 см вод. ст. до уровня, при котором начинает снижаться SatO2
–рекрутмент
–установка ПДКВ на 2 см вод. ст. выше его предыдущей величины
ОПЛ: респираторная поддержка
Martin GS et al. Intensive Care Med 2001;27:S63-S79 Lachmann et al. Euroanesthesia 2003, Refresher Course Lectures
Marini JJ, Gattinoni L. Crit Care Med 2004;32:250-255 Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290
Подбор оптимального ПДКВ (по SatO2) - возрастающий вариант (рекомендован при
нестабильной гемодинамике, в фибро- пролиферативную стадию, при негомогенном повреждении):
–Ступенчатое повышение ПДКВ на 2-3 см
вод. ст. до уровня, обеспечивающего
оптимальную SatO2
ПДКВ и рекрутмент - предпосылки
Сaramez MP et al. Crit Care Med 2008;36:560-564 Yilmaz M., Gajic O. Eur J Anaesth 2008;25:89-96
Рекрутмент – после любого эпизода дисконнекции (санация трахеи и др.)
Предпочтительно – использование закрытых систем для санации трахеи
Рекрутмент в периоперационном периоде
Pelosi P, Euroanesthesia 2009
Рекрутмент 30 см вод. ст. на 5 сек (3 дыхательных цикла)
Этапы
После индукции в анестезию
Закрытие грудной клетки (при торакальных операциях)
После транспортировки из операционой
Перед экстубацией
Эффекты: улучшение оксигенации, увеличение аэрируемых зон легкого, уменьшение ателектазирования, снижение длительности респираторной поддержки после
абдоминальных и торакальных операций