II. Сканирование миокардиальной перфузии

1. Сканирование в покое и при стрессе играет большую роль в оценке пациентов с коронарной патологией. Его основной задачей является идентификация жизнеспособного и ишемизированного миокарда, на который интервенциональные процедуры способны оказать лечебное воздействие. Технология стрессового сканирования и радионуклидного тестирования стала очень сложной; здесь представлены только его основные черты.²

2. Типы стрессовых тестирований

1. В самой простой форме тест на физическую толерантность (ETT, exercise tolerance test) осуществляется классификационным протоколом на тредмиле. Появление симптомов, изменение ЭКГ (подъем сегмента ST > 2 мм), снижение или притупление реакции кровяного давления являются показателями ишемии.

2. Чаще миокардиальное перфузионное сканирование осуществляется путем плоскостного сканирования с помощью талия 201 или технеция 99 м (Cardiolite), применяемых в качестве метки. На пике физической нагрузки метка инъецируется и выполняется сцинтиграфия. Эти агенты поглощаются жизнеспособным миокардом и «светятся»; они не накапливаются в необратимо пораженной инфарктом мышце, проявляющейся «холодным пятном». Ишемизированная мышца «светится» с замедлением вследствие перераспределения или реинъекции. Если пациент не может выполнять физическую нагрузку, использование аденозина или дипиридамола (Persantin) может имитировать влияние физической нагрузки на распределение кровотока, и будет давать сравнимые результаты с ишемией, индуцированной физической нагрузкой. Если при выполнении стресс-радионуклидной ангиографии наблюдается падение фракции выброса, то следует думать об ишемии^.3

3. Нагрузочная эхокардиография основана на том принципе, что стресс-индуцированная ишемия, обусловленная коронарным артериальным стенозом, будет приводить к нарушению регионального движения стенки. Эти тесты могут быть выполнены с помощью велоэргометра или тредмили. Альтернативой для физической нагрузки является использование добутамина для увеличения кислородной потребности миокарда. Если при этом не происходит увеличения кровотока, вследствие стеноза коронарных артерий, отмечается нарушение регионального движения стенки. Эти тесты предоставляют достаточно сравнимые результаты с методом сканирования с помощью талия.^4,5

3. Исследование жизнеспособности. Исследование миокардиальной жизнеспособности полезно у пациентов с тяжелой левожелудочковой дисфункцией для идентификации «гибернирующего миокарда», способного восстановить функцию после реваскуляризации. Сканирование с помощью талия в покое является базовой формой для таких исследований как плоскостное сканирование или одиночная фотонная эмиссионная компьютерная томография (single photon emission computed tomography, SPECT). Ишемические зоны будут перфузироваться в покое (сравните, во время стрессового сканирования они светятся с замедлением вследствие перераспределения потока). Более сложные методы заключаются в измерении ¹⁸F-деоксиглюкозного поглощения с помощью позитронной эмиссионной томографии (positron emission tomography, PET) или SPECT сканирования. Эти тесты могут идентифицировать признаки сохраненной метаболической активности в зонах сниженной перфузии и могут выявлять зоны, считающиеся нежизнеспособными при талиевом сканировании.^6-8 Двухфазная реакция во время добутаминовой эхокардиографии (улучшение функции при низких дозах и ухудшение функции на пике стресса, вызванного высокими дозами добутамина) также является ценным прогностическим признаком восстановления региональной контрактильной функции у пациентов с LV дисфункцией.⁹