IV. Коронарная ангиография
Коронарная ангиография выполняется как часть сердечной катетеризации путем размещения специально подготовленного катетера непосредственно в коронарные устья и инъекции контраста в коронарные артерии. Это предоставляет дорожную карту, которую хирург запоминает при планировании реваскуляризационной процедуры (рисунок 2.4) во время рентгеноскопии может быть выявлена кальцификация восходящей аорты.
Основные показания
Любой пациент с подозрением на ишемическую болезнь сердца (ИБС), которому интервенциональная процедура может быть показана по клиническим данным (нестабильные или прогрессирующие симптомы, постинфарктная стенокардия или позитивный стресс-тест).
Пациенты старше 40 лет, которым требуется операция на открытом сердце по другим причинам. Ее следует также рассматривать у более молодых пациентов, если имеются другие причины для подозрения преждевременной ИБС.
ежегодное обследование пациентов после сердечной трансплантации для выявления развития немой ИБС аллографта.
Ангиография определяет преобладание правого или левого типа кровоснабжения (то есть, выявляет от какой из систем – правой или левой – отходит задняя нисходящая артерия), а также локализацию, степень и природу коронарных стенозов. Она также устанавливает калибр и шунтируемость пораженных сосудов по их размерам и степени выраженности дистальной патологии. На основании клинической картины, результатов стресс-исследований и ангиограмм, а также оценке левожелудочковой функции возможно принять решение о том, показана ли интервенциональная процедура (ЧТКА, стентирование или операция) или нет.
V. Эхокардиография
Эхокардиография обеспечивает в реальном времени двухмерное изображение сердечных структур. Она является бесценным неинвазивным способом оценки желудочковой и клапанной функции перед, во время и после операции.11-15 Несмотря на трансторакальное исследование, которое обычно выполняется у пациентов до операции, биплановое и мультиплановое трансэзофагеальное исследование (TEE) обеспечивает лучшую картинку вследствие близости датчика к сердцу. Современный эхокардиографический анализ предполагает применение цветного Доплера и контрастных исследований.
Примеры информации, которые могут быть получены с помощью трансэзофагеальной эхокардиографии в пре-, интра- и послеоперационном периодах, представлены в таблицах 2.2-2.4..
Таблица 2.2 Информация, получаемая при дооперационной эхокардиографии |
|
У всех пациентов |
Глобальная и региональная патология движения стенки Клапанная функция Атеросклероз аорты Перикардиальная жидкость и утолщение перикарда |
Ишемическая болезнь сердца |
Глобальная и региональная патология движения стенки LV пристеночный тромбоз Присутствие митральной регургитации Стресс-сканирование ишемических зон |
Митральный стеноз |
Размер левого предсердия Диастолический градиент Планиметрия площади клапана Присутствие левопредсердного тромбоза |
Митральная регургитация |
Размер левого предсердия Степень регургитации Природа патологии (аннулярная дилятация, пролапс передней или задней створки, удлинение или разрыв хорд, разрыв папиллярной мышцы) |
Аортальный стеноз |
Расчет градиента по скорости потока Планиметрия площади клапана Диаметр кольца (расширение корня, выбор размера гомографта) Присутствие митральной регургитации |
Аортальная регургитация |
Степени регургитации Диаметр кольца (расширение корня, выбор размера гомографта) |
Трикуспидальная клапанная патология |
Расчет легочно-артериального давления по скорости струи при TR (4V2) Градиент (TS) или степень регургитации (TR) |
Эндокардиты |
Вегетации Аннулярные абсцессы Клапанная регургитация |
Аортальная диссекция |
Локализация интимального лоскута Определение аортальное регургитации |
Инородные тела сердца |
Локализация и взаимосвязь сердечных структур и опухоли, тромба, вегетаций |
Перикардиальная тампонада |
Диастолический коллапс желудочков Локализация жидкости вокруг сердца |
Таблица 2.3 Специфическое использование интраоперационной эхокардиографии |
|
У всех пациентов |
Эпиаортальное сканирование при аортальном атеросклерозе Оценка плохой желудочковой производительности (региональная/глобальная дисфункция) Оценка ятрогенной диссекции аорты |
Ишемическая болезнь сердца |
Региональная дисфункция (неполная/неадекватная реваскуляризация) |
Клапанная хирургия |
Клапанная регургитация вследствие паравальвулярной протечки или неадекватной коррекции Обструкция выводного тракта после митральной клапанной коррекции Резидуальный стеноз после комиссуротомии Интракардиальное присутствие воздуха |
Интрааортальный баллонный насос |
Локализация баллона относительно дуги аорты |
Закрытие желудочковых септальных дефектов |
Резидуальный ДМЖП |
Таблица 2.4 Показания для послеоперационной эхокардиографии |
|
Состояния низкого сердечного выброса |
Систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка Сердечная тампонада Гиповолемия Правожелудочковая дисфункция |
Новый/стойкий шум (возвратная ЗНК) |
Паравальвулярная протечка Неадекватная клапанная коррекция Градиента на выводном тракте вследствие маленького клапана или переднего систолического движения митрального клапана (SAM, systolic anterior motion) |
Оценка желудочкового восстановления после введения вспомогательных устройств |
Систолическая функция левого или правого желудочков |
A
B
Рисунок 2.4. Ангиограммы левой коронарной артерии. (A) Ствол левой коронарной артерии (LM, left main) разделяется на левую переднюю нисходящую (LAD, left anterior descending) и огибающую (CX, circumflex) артерии. Огибающая дает ветвь к ветвям тупого края (OM, obtuse marginal). (B) Эта ангиограмма демонстрирует выраженный стеноза левого ствола. (Courtesy of Dr. John J. Smith, Division of Cardiology, New England Medical Center.)