4 курс / Дерматовенерология / Клиническая_дерматология_и_венерология_2019_5

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 5, с. 591-596

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 5, pp. 591-596

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051591

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051591

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

591

Атопический дерматит (АтД) является хрониче-

щих возможность осложнений при их парентераль-

ским зудящим дерматозом, для которого характерны

ном или оральном назначении. К наиболее актив-

нарушения функционирования кожного барьера и

ным современным топическим кортикостероидам

иммунная дисрегуляция. Полученные знания о ме-

относится метилпреднизолона ацепонат (МПА) —

ханизмах воспаления, его хронизации при АтД опре-

негалогенизированный препарат из группы топиче-

деляют современный подход к терапии этого дерма-

ских ГКС, соответствующий высоким требованиям,

тоза. Применение топических глюкокортикостерои-

предъявляемым к топическим ГКС и имеющий наи-

дов (ГКС), топических ингибиторов кальциневрина

более оптимальное сочетание высокой местной ак-

(ТИК), увлажняющих и смягчающих средств для

тивности и минимального системного и местного по-

восстановления барьерной функции кожи остается

бочного действия. Данный эффект МПА обусловлен

неотъемлемой частью лечения и профилактики обо-

включением эфирных боковых цепей в его структуру.

стрений АтД.

МПА — диэфир, характеризующийся высокой липо-

Известно, что повреждение липидного барьера

фильностью (короткая цепь жирных кислот в поло-

рогового слоя за счет дефицита физиологических ли-

жениях С17 и С21), что позволяет ему быстро и лег-

пидов и церамидов приводит к состоянию сухости

ко проникать через роговой слой кожи в дерму. От-

кожи и в дальнейшем к повышенной трансэпидер-

сутствие фтора и хлора в положениях С6, С9 или С12

мальной потере воды [1]. Рост заболеваемости АтД в

обеспечивает минимум местных и системных побоч-

последние годы, дебют в раннем детском возрасте,

ных эффектов. Более высокое сродство метаболитов

наличие атипичных форм течения, тенденция к уве-

МПА (17-пропионат и свободный метилпреднизо-

личению частоты резистентных к лечению форм и

лон) к стероидным рецепторам кожи, чем у исход-

снижение приверженности терапии ставят это забо-

ного вещества, проявляется в длительном и выра-

левание в ряд наиболее актуальных проблем медици-

женном подавлении процесса воспаления, гипер-

ны [2—8].

пролиферации и аллергических реакций [14—19].

В российской и иностранной литературе большое

Актуальным аспектом топической терапии стероид-

внимание уделено использованию эмолентов для

чувствительных дерматозов является также примене-

комплексной терапии и профилактики обострений

ние средств увлажняющего, эмолентного действия,

АтД в раннем детском возрасте и у взрослых при раз-

что способствует усилению гидрофильности кожи,

ной степени тяжести дерматоза [9, 10]. Важное зна-

ее защитных свойств. Мочевина в дерматологии при-

чение имеют состав и свойства эмолентов в терапии

меняется с давних времен, поскольку смягчает кожу,

АтД и продлении ремиссии [11]. Практикующим

уменьшает ее сухость и устраняет шелушение. Инте-

врачам будет интересна новая инновационная кос-

рес к этому соединению усилился в последние деся-

метическая линия эмолентной дерматологической

тилетия, когда сформировалось представление о на-

косметики Сенсадерм на основе физиологических ли-

туральном увлажняющем факторе (NMF — natural

пидов омега-3, -6, -9, которые позволяют полноцен-

moisturizing factor) — комплексе веществ (в том чис-

но восстанавливать эпидермальный барьер, а также

ле мочевины), входящих в состав межклеточного ма-

способствуют питанию и смягчению кожи на дли-

трикса эпидермиса и способных удерживать в эпите-

тельное время. Линия Сенсадерм может применять-

лиальном слое кожи воду, необходимую для его нор-

ся для увлажнения сухой и атопичной кожи взрослых

мального функционирования. С целью повышения

и детей с рождения, обладает благоприятным соот-

эффективности лечения стероидочувствительных

ношением цена/качество. С помощью средств линии

дерматозов за счет комбинации топического ГКС с

Сенсадерм (крем, специальный крем и эмульсия для

увлажняющим компонентом (2% мочевина) был соз-

тела) можно подобрать оптимальную программу ухо-

дан крем Комфодерм М2 — уникальная комбинация

да за сухой кожей с учетом индивидуальных потреб-

МПА и 2% мочевины [20, 21].

ностей пациента как в период обострения, так и во

АтД средней и тяжелой степени является основ-

время ремиссии заболевания. В зависимости от кли-

ным показанием для применения топического такро-

нической картины эмоленты используют и в моно-

лимуса в дерматологии. Клиническая эффективность

терапии, и в комбинации с топическими ГКС и ТИК

препарата продемонстрирована в ходе многих кли-

[11—13].

нических испытаний (в том числе в рандомизирован-

Широкий спектр подобных по механизму дей-

ных контролируемых клинических исследованиях) и

ствия лекарственных средств создает определенные

широкого использования в практике; при длитель-

трудности при выборе препарата для терапии кон-

ном применении (до 4 лет) показаны высокий уро-

кретного больного стероидчувствительным дерма-

вень безопасности и клиническая эффективность та-

тозом. Кроме того, разнообразие средств наружной

кролимуса, в частности при АтД, без риска развития

терапии и схем их назначения, нередко не обеспе-

атрофии кожи и других побочных эффектов [22—27].

чивающих ожидаемый эффект, диктуют необходи-

Фармацевтическая компания АО «Акрихин» в

мость разработки новых эффективных и безопасных

рамках программы импортозамещения выпустила

препаратов, воздействующих локально и снижаю-

новый препарат Такропик из группы ТИК с действу-

592

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

ющим веществом такролимус. Такропик применяет-

стояниями, указанными в качестве противопоказа-

ся у взрослых в виде 0,03% и 0,1% мази, у детей в воз-

ний к применению препарата: туберкулез кожи, ви-

расте от 2 лет и старше — 0,03% мази для лечения

русные инфекции, периоральный дерматит, розовые

АтД средней и тяжелой степени.

угри, вакцинация.

Целью настоящего исследования стало опреде-

Эффективность лечения оценивали по следую-

ление эффективности комплексной последователь-

щим критериям: индекс SCORAD и дерматологиче-

ной терапии АтД средней тяжести у взрослых с ис-

ский индекс качества жизни (ДИКЖ).

пользованием крема 0,1% метилпреднизолона аце-

Сроки результатов лечения отмечали на 1-й, 7-й,

поната + 2% мочевины (препарат Комфодерм М2),

14-й и 28-й день. Изучали отдаленные результаты ле-

ТИК 0,1% мази такролимуса (препарат Такропик) и

чения (4 мес от начала терапии).

специального эмолентного крема с физиологически-

До начала и в ходе терапии изучали качество жиз-

ми липидами омега-3, -6, -9 (специальный крем Сен-

ни пациентов методом анкетирования. Трансформа-

садерм).

ция качества жизни предполагала самостоятельную

оценку респондентом своего физического, психиче-

Материал и методы

ского, социального и экономического благополучия

методом анкетирования с использованием ДИКЖ.

Под нашим наблюдением находились 25 паци-

Анкета позволяла выразить в баллах оценку пациен-

ентов в возрасте 18—30 лет с АтД средней степени

том (или его родителями) своего физического состо-

тяжести. В год у пациентов зарегистрировано более

яния, настроения и общего качества жизни в течение

четырех обострений. Пациенты обращались в ле-

недели, предшествующей анкетированию, а также

чебно-диагностический центр Сибирского государ-

установить причину снижения качества жизни и

ственного медицинского университета на амбула-

представить результаты в виде одного числа. Макси-

торный прием.

мальный суммарный результат составляет 30 баллов.

Схема лечения: пациенты наносили крем Ком-

Лечение сопутствующей патологии проводилось

фодерм М2 1 раз в сутки 14 дней для снятия островос-

по обычной схеме и не являлось критерием исклю-

палительных явлений, затем переходили на 0,1%

чения пациента из выборочной совокупности, а ис-

мазь Такропик 2 раза в день на пораженные участки

пользуемые лекарственные препараты можно было

кожи до исчезновения клинических проявлений (14

применять одновременно с кремом Комфодерм М2 и

дней). Далее все пациенты наносили 0,03% мазь Та-

мазью Такропик.

кропик для поддерживающей терапии 2 раза в неде-

лю до 4 мес (момент наблюдения) на области наибо-

Результаты и обсуждение

лее частых высыпания. Во время исследования всем

пациентам было рекомендовано наносить 0,1% мазь

В результате открытого наблюдательного иссле-

Такропик после предварительного охлаждения в хо-

дования были получены данные о высокой эффек-

лодильнике. Жалоб на жжение после нанесения пре-

тивности терапии с применением препарата 0,1%

парата пациенты не предъявляли. Дополнительно

МПА + 2% мочевина (Комфодерм М2 крем) и даль-

для ухода за кожей несколько раз в день все пациен-

нейшем назначении мази такролимуса (препарат Та-

ты использовали новый эмолент с физиологически-

кропик) c постоянным использованием нового эмо-

ми липидами омега-3, -6, -9 — специальный крем

лента (специальный крем Сенсадерм) при лечении

Сенсадерм. После нанесения крема Комфодерм М2 на

АтД средней степени тяжести у пациентов 18—30 лет.

очаги поражения крем Сенсадерм использовали не

В среднем ДИКЖ на момент первого обращения

ранее чем через 30 мин. После нанесения мази Такро-

составлял 18 баллов (9;22); через 7 дней — 12 (3;17);

пик специальный крем Сенсадерм использовали через

через 14 дней — 9 (2;15); через 21 день — 6 (1;12); че-

2 ч. После водных процедур специальный крем Сен-

рез 28 дней — 1 (1;5) (p<0,05); через 4 мес после на-

садерм применяли перед нанесением мази Такропик.

чала терапии — 1 (1;4) (p<0,05).

В среднем специальный крем Сенсадерм каждый па-

В среднем SCORAD на момент первого обраще-

циент наносил 3—4 раза в день [3].

ния составлял 36 баллов (8;42); через 7 дней — 12

Выборочную совокупность пациентов формиро-

(2;17); через 14 дней — 10 (1;14); через 21 день — 7

вали в соответствии с критериями включения и ис-

(1;11); через 28 дней — 5 (1;7); через 4 мес после на-

ключения. В исследование включали пациентов, со-

чала терапии — 1 (1;4) (p<0,05) (рис. 1).

ответствующих следующим критериям: от 18 до 30

На завершающем этапе наблюдения за больны-

лет с АтД средней степени; не включали больных, со-

ми АтД в рамках исследования (4 мес) врачом-иссле-

ответствующих хотя бы одному из следующих крите-

дователем и пациентами была оценена терапевтиче-

риев: наличие гиперчувствительности к препарату

ская эффективность проводимого лечения.

или его составным частям; применение системных и

Распределение больных по результатам объек-

наружных кортикостероидов. В исследовании не

тивной оценки терапии на основании динамики ин-

принимали участие пациенты с заболеваниями и со-

дексов и субъективной оценки пациентами достовер-

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

593

Специальные исследования

Special studies

20

ДИКЖ

1-й день

7-й день

14-й день 21-й день

28-й день

4 мес

594

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Специальные исследования

Special studies

постоянном режиме использовали новый эмолент

Заключение

(специальный крем Сенсадерм), который содержит

Показана эффективность комплексной последо-

инновационную формулу, основанную на физиоло-

гически важных для эпидермального барьера жир-

вательной терапии с использованием препаратов

ных кислотах — комплекс физиологических липидов

крема Комфодерм М2, крема Такропик 0,1% и нового

омега-3, -6, -9. За счет инновационной формулы

эмолента специального крема Сенсадерм, что прояв-

предотвращается сухость кожи, что имеет важное

лялось быстрым снижением интенсивности клини-

значение в продлении ремиссии АтД [28].

ческих проявлений АтД и средних значений индек-

Таким образом, комплексная терапия с последо-

са SCORAD и ДИКЖ. Зарегистрирован высокий

вательным назначением топического ГКС в комби-

уровень безопасности и переносимости терапии. По-

нации с 2% мочевиной и далее полный отказ от сте-

следовательное применение крема Комфодерма М2 и

роидной нагрузки с применением ингибитора каль-

далее мази Такропик 0,1% и 0,03% с постоянным ис-

циневрина и нового эмолента с инновационной

пользованием нового эмолента специального крема

формулой омега-3, -6, -9 позволили длительно удер-

Сенсадерм повышает оценку результатов лечения у

живать ремиссию (4 мес наблюдения) и повысить ка-

пациентов и позволяет добиться стойкой длительной

чество жизни пациентов.

ремиссии дерматоза.

Участие авторов:

Authors contributions:

Концепция и дизайн исследования — С.А. Хардикова

The concept and design of the study — S.A. Khardikova

Сбор и обработка материала — С.А. Хардикова,

Collecting and interpreting of the data — S.A. Khardikova,

В.С. Дмитрук

V.S. Dmitruk

Статистическая обработка данных — С.А. Хардикова

Statistical analysis — S.A. Khardikova

Написание текста — С.А. Хардикова

Drafting the manuscript —S.A. Khardikova

Редактирование — С.А. Хардикова

Revising the manuscript — S.A. Khardikova

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts interest.

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

595

Специальные исследования

Special studies

596

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5

Специальные исследования

Special studies

Клиническая дерматология и венерология

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology =

2019, т. 18, № 5, с. 599-606

Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya 2019, vol. 18, no 5, pp. 599-606

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051599

https://doi.org/10.17116/klinderma201918051599

Автор, ответственный за переписку: Аркатова Е.А. —

Corresponding author: Arkatova E.A. — e-mail: arcatova@gmail.com

e-mail: arcatova@gmail.com

Russian Journal of Clinical Dermatology and Venereology 2019, vol. 18, no. 5

599

Специальные исследования

Special studies

Среди хронических воспалительных дерматозов

встречаются редко. В зависимости от возраста дебю-

неинфекционного генеза акне занимает исключи-

та и времени появления клинической симптоматики

тельное положение. Акне (угревая болезнь, acne vul-

в настоящее время принято выделять несколько под-

garis) — широко распространенное хроническое по-

типов поздних акне: персистирующие акне (persistent

лиэтиологическое заболевание кожи со сложным

acne), дебютирующие в пубертатном периоде, и позд-

мультифакториальным механизмом развития, с ге-

ние акне (late-onset acne), впервые появляющиеся по-

нетической предрасположенностью, оказывающее

сле 25 лет и старше [2].

выраженное влияние на психоэмоциональную сфе-

Определенные различия в клинической картине

ру и социальную адаптацию пациентов. Принято

акне вызывают дискуссию о преобладании тех или

считать, что дерматоз является преимущественно

иных патогенетических механизмов акне у подрост-

заболеванием пубертатного возрастного периода и

ков и женщин.

в той или иной степени выраженности встречает-

Согласно современной концепции патогенеза,

ся, по данным разных авторов, у 92% подростков

акне рассматривают как воспалительное заболевание

[1—3]. Пик заболеваемости приходится, как прави-

с хроническим рецидивирующим течением, харак-

ло, на 15—16 лет. Следует отметить, что результаты

теризующееся гиперплазией сальных желез, гипер-

последних эпидемиологических исследований по-

кератозом и образованием комедонов — сально-ро-

казывают наличие акне у значительного числа жен-

говых пробок в протоках сальных желез с частич-

щин старше 25 лет. Такие акне классифицируют как

ной или полной их закупоркой, а также повышенной

поздние (acne tarda). Так, согласно данным Сh. Col-

продукцией измененного по составу кожного сала.

leir и соавт., в подростковом возрасте заболеваемость

Результаты исследований показали, что развитие и

акне практически одинакова у представителей обоих

течение угревой болезни во многом зависит также

полов, при этом acne tarda наблюдается преимуще-

от семейной наследственной предрасположенности

ственно у женщин. По данным различных исследова-

и связано с высоким семейным накоплением (50%).

ний, доля пациенток в возрасте 25—40 лет с угревы-

Показано, что патогенез заболевания ассоциирован

ми высыпаниями составляет 40—54%. В исследо-

с полиморфизмом генов. Основные патогенетиче-

ваниях, проведенных G. Dummont-Wallon и соавт.,

ские факторы развития акне ассоциированы с гене-

J. Rosso, C. Williams и соавт., средний возраст жен-

тически опосредованными явлениями — увеличен-

щин с акне составил 31,8, 32,4 и 26,5 года соответ-

ной продукцией кожного сала и дисбалансом липи-

ственно. В многоцентровом исследовании, прове-

дов секрета сальных желез [7—10]. Экспрессия генов

денном в США в 1990—1999 гг., было выявлено, что

зависит от множества факторов, которые влияют на

средний возраст больных акне увеличился с 26,5 до

степень тяжести, а также на распространенность и

40,5 года [4—6].

персистирование акне. Это гормоны, отягощенный

Клиническая характеристика поздних акне име-

семейный анамнез, стресс, а также воздействие всех

ет свои особенности, отмечены также четкие диффе-

факторов окружающей среды, описываемое как экс-

ренциально-диагностические критерии юношеских

посом. Экспосом акне определяется как сумма всех

и поздних акне. Так, при acne tarda локализация вы-

факторов окружающей среды, влияющих на возник-

сыпаний преобладает в U-зоне (периоральная об-

новение, продолжительность и тяжесть заболевания

ласть, нижняя часть подбородка, щеки), в отличие от

[11]. Показана связь акне и инсулиноподобного ро-

Т-зоны (лоб, нос, верхняя часть подбородка), свой-

стового фактора-1 (IGF-1) [12]. Показано, что повы-

ственной для пубертатных акне. В отличие от юно-

шение IGF-1 ведет к повышению дигидротестосте-

шеских акне, для которых характерно преимуще-

рона в крови. Дигидротестостерон запускает целый

ственно среднетяжелое и тяжелое течение патологи-

каскад процессов, приводящих к изменению соста-

ческого процесса, при поздних акне наиболее часто

ва липидов кожи, дифференцировке кератиноцитов.

встречаются легкие и среднетяжелые формы с нали-

Значительную роль в развитии акне играют бакте-

чием комедонов и папуло-пустул, а также очень ча-

рии, в частности Propionibacterium acnes, которые не-

сто формируются гиперпигментации. Тяжелая фор-

сут на своей поверхности лиганды toll-подобных ре-

ма узловато-кистозных акне, рубцы при acne tarda

цепторов (TLR) и вызывают активацию врожденного

600

Клиническая дерматология и венерология 2019, т. 18, № 5