3.5.3 Выявление очагов диссеминации

Больным внутрибольничным ИК проводили дополнительные методы обсле- дования для выявления очагов диссеминации.

КТ органов грудной клетки выполнили 202 пациентам, РГ органов грудной клетки – 102 пациентам (83% vs. 42%). На РГ легких выявляли мелкие очаги у 73 больных (30%) и симптом «воздушной бронхограммы» – у 51 (21%). При прове- дении КТ органов грудной клетки визуализировали мелкие очаги у 17 пациентов (7%).

КТ органов брюшной полости была выполнена 46 пациентам (19%), УЗИ ор- ганов брюшной полости – 99 (41%). Очаги диссеминации при КТ или УЗИ орга- нов брюшной полости выявили у 22 и 27 пациентов соответственно (9% vs. 11%).

По показаниям выполняли ЭХО-КГ 75 пациентам (31%), МРТ или КТ голов- ного мозга – 58 (24%), офтальмоскопию с расширением зрачка – 5 (2%).

При КТ или МРТ головного мозга очаги диссеминации выявлены только у 4 пациентов (3%). При проведении ЭХО-КГ у 4 пациентов (3%) были выявлены признаки бородавчатого эндокардита – вегетации.

Достоверных различий встречаемости очагов диссеминации у пациентов хи- рургического и терапевтического профиля не получено.

Полученные данные позволяют сделать вывод, что очаги диссеминации у па- циентов ИК частое явление, поэтом всем больным ИК показано дополнительное обследование с целью выявления очагов диссеминации.

3.6 Диагностика внутрибольничного инвазивного кандидоза

В исследования были включены пациенты с установленным диагнозом «до- казанного» внутрибольничного ИК, то есть у всех пациентов диагноз был под- твержден лабораторно.

Микологическое подтверждение диагноза ИК было основано на выявление возбудителей ИК в крови и других «стерильных» в норме биосубстратах. В боль- шинстве случаев диагноз был подтвержден посевом крови у 212 пациентов (88%) и/или посевом других «стерильных» в норме биосубстратов у 73 (30%).

При микроскопии «стерильного» в норме биосубстрата диагноз был под- твержден 21 пациенту (9%). В основном выявляли почкующиеся клетки.

При гистологическом исследовании биоптата ИК подтвержден у 17 пациен- тов (7%).

Серологическая диагностика была выполнена лишь 18% пациентов. Тест на маннан был положителен в 93% проведенных исследований, а на антиманнановые антитела в 77%. Следует заметить, что при сочетании этих двух тестов ИК был идентифицирован в 89% случаев использования данной диагностики, что было подтверждено посевом стерильного биосубстрата (р<0,01).

3.7 Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза

В ходе исследования установлена этиология внутрибольничного ИК в мно- гопрофильных стационарах России.

У 242 больных с ИК нами было выделено 249 возбудителей. Согласно опубликованным данным 15 видов гриба рода Candida вызывают заболевания [еще 1-2]. Наше исследование показало, что возбудителями внутрибольничного ИК в многопрофильных стационарах России стали 12 видов рода Candida (рису- нок 5).

Рисунок 5 – Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза

В большинстве случаев ИК был обусловлен Candida не-albicans видами (49%). C.albicans выявили у 46% больных, C.parapsilosis – 18%, C.glabrata – 14%. C.tropicalis – 7%, C.krusei - 4%, C.dubliensis – 2%, C.guiliemondii – 1%, C.lusitaniae

– 1%, C.rugosa – 0,8%, C.kefyr – 0,4%, С.famata – 0,4%, C. inconspicua – 0,4%, а 10

культур (5%) Candida spp. были идентифицированы только до рода (таблица 6).

Таблица 6 – Возбудители внутрибольничного инвазивного кандидоза

возбудитель	n	%
С.albicans	116	46
C.parapsilosis	43	18
C.glabrata	34	14
C.tropicalis	17	7
C.krusei	10	4
C.dubliensis	6	2
C.guiliemondii	4	1
C.lusitaniae	3	1
C.rugosa	2	0,8
C.kefyr	1	0,4
С.famata	1	0,4
C.inconspicua	1	0,4
Сandida spp.	11	5
Всего	249	100

Мы провели сравнительный анализ возбудителей ИК у пациентов хирургиче- ских и терапевтических отделений (таблица 7).

Таблица 7 – Этиология внутрибольничного инвазивного кандидоза у пациентов хирургических и терапевтических отделений.

возбудитель	хирургические от- деления		терапевтические отделения		всего:
	n	%	n	%	n
С.albicans	91	55	25	36	116
C.parapsilosis	33	19	10	15	43
C.glabrata*	20	8	14	20	34
C.tropicalis*	10	4	7	10	17
C.krusei	6	4	4	4	10
C.dubliensis	3	2	3	3	6
C.guiliemondii	2	1	2	2	4
C.lusitaniae	1	1	2	2	3
C.rugosa	1	1	1	1	2
C.kefyr			1	1	1
С.famata	1	1			1
C.inconspicua	1	1			1
Сandida spp.	4	3	4	6	11
Всего	174	100	75	100	249

Примечание: *р<0,05

Данные сравнительной характеристики этиологии терапевтических и хирур- гических больных показывают, что для хирургических пациентов основным воз- будителями остаются C.albicans, в то время как для терапевтических пациентов основными возбудителями были Candida не-albicans. Но в то же время, C.albicans наиболее частый возбудитель внутрибольничного ИК в обеих исследуемых груп- пах (55% vs. 36%) (рисунок 6).

Терапевтические……………		. Хирургические
отделения	.	отделения

Рисунок 6 – Этиология инвазивного кандидоза в хирургических и терапевтических отделениях

Следует заметить, что вторым по частоте возбудителем для хирургических больных был C. parapsilosis (19%), а для терапевтических достоверно чаще C. glabrata (20%), который, как известно, характерен своей сниженной чувствитель- ностью к азольным антимикотикам.

C.tropicalis – возбудитель, обладающей большей верулентностью, чем C.albicans занимает следующее место после C. parapsilosis и C.glabrata в обеих исследуемых группах. C.tropicalis достоверно реже был выявлен у пациентов те- рапевтического профиля (4% vs. 10%, р<0,03).

C. krusei – возбудитель, для которого характерна природная резистентность к флуконазолу, выделили с одинаковой частотой встречаемости в обеих группах (4% vs. 4 %).

Редкие виды Сandida spp. были выявлены, как у пациентов хирургических так и терапевтических отделений.

При анализе этиологии ИК выявлено, что у 231 пациентов (96,6%) из «сте- рильных» в норме биосубстратов был выявлен один возбудитель, у 7 больных (3%) выделены два возбудителя, три возбудителя выделили у 1 пациента (0,4%). Большинство случаев ИК, обусловнного несколькими возбудителями, были выяв- лены у пациентов хирургических отделений

Основным возбудителем полиинфекции ИК был C. albicans, он встречался в шести случаях из восьми. Остальные возбудители встречались реже. При иденти- фикации возбудителей выявили, что четырьмя возбудителями был C. glabrata, три

– C. parapsilosis (%), два – C. krusei (10,5%). Однократно встречались C. tropicalis, C. guilliermondii. Случай полиинфекции ИК, вызванного тремя штаммами Candida spp. был обусловлен C.parapsilosis, C.glabrata и достаточно редким C. guillier- mondii.

У пятерых пациентов (2%) мы выявили микст-микоз, обусловленный Candida spp. и другими возбудителями. У трех пациентов было сочетание ИК и инвазивного аспергиллеза (ИА). В двух случаях ИК был представлен кандидемией, а ИА у одного пациента – поражением легких и ЦНС, а у второго – поражением легких, придаточных пазух и мягких тканей носа. В третьем случаи мы наблюдали сочетание ОДК и ИА легких. Так же, еще у одного пациента были выявлены ОДК и инвазивный микоз легких, обусловленный Aspergillus flavus, Mucorales spp. Кроме того, у одного пациента выявили менингит, обусловленный Сandida albicans и Trychosporon asahii.