5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

Припопыткекатетеризациимочевойпузырьнаходятпустым.Затобыстро нарастаетколичествомочивбрюшнойполости.Больнойжалуетсянаболи по всему животу. Отмечается увеличение живота в размерах, он мягкий, но резко выражены симптомы раздражения брюшины. Перкуссией определяется свободная жидкость в брюшной полости.

При внебрюшинном разрыве моча с примесью крови из пузыря поступает в околопузырную клетчатку, происходит это не столь интенсивно, какпоступлениееевбрюшнуюполость.Поэтомумочавпузыренакапливается, и больной мочится, однако моча с большой примесью крови. Накоплениемочивместескровьювоколопузырнойклетчаткевызываетболи

внижних отделах живота, пастозность брюшной стенки над лоном и болезненность здесь при пальпации. Иногда урогематома распространяется

вподкожную клетчатку передней стенки живота и на промежность. Диагноз разрыва пузыря подтверждается рентгенконтрастным ис-

следованием — цистографией. Рентгенограммы выполняют в прямой

ибоковойпроекциях.Привнутрибрюшинномразрывенарентгенограмме контуров мочевого пузыря нет, а контраст располагается между петлями кишечника. При внебрюшинном разрыве контуры пузыря хорошо различимы, но виден затек контраста в околопузырную клетчатку.

Лечение разрывов мочевого пузыря всегда оперативное. При внут-

рибрюшинном разрыве производят лапаротомию и ушивание пузыря со стороны брюшной полости. При внебрюшинном разрыве мочевой пузырь используют внебрюшинный доступ, разрыв ушивается рассасывающимся шовным материалом. Операция у мальчиков завершается наложением цистостомы, у девочек можно ограничиться установкой постоянного катетера на срок не менее недели. Через неделю извлекается

итрубка из цистостомы у мальчиков.

Разрывы уретры в области мочеполовой диафрагмы обычно сопровождают переломы костей таза. Основным их проявлением является отсутствие мочеиспускания, а над лоном пальпируется увеличенный мочевой пузырь. Из уретры выделяется кровь без мочи. В мягких тканях промежности определяется гематома. Провести катетер в мочевой пузырь невозможно — его конец через разрыв стенки уретры попадает в гематому. Диагноз подтверждается уретрографией: контрастным исследованием уретры, которое производит обычно уролог. При сроке не более чем двое суток после травмы возможно проведение операции наложения первичного шва уретры. Такая операция технически сложна и производится лишь в специализированном учреждении. Она дает наилучшие результаты. В качестве экстренной помощи необходимо опорожнить мочевой пузырь пункцией над лоном, при транспортировке на дальнее

201

расстояние — наложить пункционную цистостому. При невозможности осуществить первичный шов уретры накладывают постоянную цистостому, а затем, после рассасывания гематомы в тазовой клетчатке и стихания острого воспалительного процесса в ней, проводят реконструктивные операции на уретре.

Тестовое задание № 11

Закрытые повреждения органов брюшной полости

изабрюшинного пространства

1.Какой основной клинический синдром характеризует закрытые повреждения паренхиматозных органов?

1.1.Синдром перитонита

1.2.Дизурический синдром

1.3.Печеночно-почечная недостаточность

1.4.Сердечно-сосудистая недостаточность

1.5.Синдром внутреннего кровотечения

2.Какие общие клинические признаки характеризуют повреждения паренхиматозных органов брюшной полости?

2.1.Первичный обморок

2.2.Головокружение

2.3.Рвота съеденной пищей в момент травмы

2.4.Повторяющаяся рвота желчью

2.5.Рвота кровью

2.6.Бледность кожных покровов

2.7.Тахикардия

2.8.Укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости

2.9.Исчезновение печеночной тупости

2.10.Снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови

2.11.Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки

2.12.Положительные симптомы раздражения брюшины

3.Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости?

3.1.Рентгенография брюшной полости в положении лежа

202

3.2.Рентгенография брюшной полости в вертикальном положении

3.3.Рентгеноскопия грудной клетки

3.4.Исследование красной крови

3.5.Исследование белой крови

3.6.УЗИ

3.7.Компьютерная томография

3.8.Лапароцентез, лапароскопия

3.9.Общий анализ мочи

3.10.Электрокардиография

4.Какими особенностями отличается разрыв селезенки?

4.1.Доскообразным напряжением живота

4.2.Длительным отсутствием нарушений центральной гемодинамики

4.3.Прогрессирующими с момента травмы нарушениями центральной гемодинамики

4.4.Быстрым падением показателей красной крови

4.5.Высоким лейкоцитозом после травмы

4.6.Иррадиацией болей в левое надплечье

5.Какими из перечисленных особенностей характеризуется разрыв печени?

5.1.Доскообразным напряжением живота

5.2.Длительным отсутствием нарушений центральной гемодинамики

5.3.Прогрессирующими с момента травмы нарушениями центральной гемодинамики

5.4.Быстрым падением показателей красной крови

5.5.Высоким лейкоцитозом после травмы

5.6.Иррадиацией болей в левое надплечье

5.7.Возможностью центральных разрывов с клиникой гемобилии

5.8.Повышением активности диастазы в моче

6.Какими из перечисленных особенностей характеризуется разрыв поджелудочной железы?

6.1.Болями по всему животу

6.2.Опоясывающими болями

6.3.Однократной рвотой

6.4.Многократной рвотой

6.5.Резким напряжением мышц живота

6.6.Отсутствием напряжения мышц живота

6.7.Повышением активности диастазы в моче

6.8.Резким падением эритроцитов и гемоглобина в крови

203

7.В чем заключаются особенности повреждения паренхиматозных органов брюшной полости при родовой травме?

7.1.Преимущественным повреждением селезенки

7.2.Преимущественным повреждением печени

7.3.Преимущественным повреждением поджелудочной железы

7.4.Клиникой двухмоментного разрыва

7.5.Возможностью разрыва надпочечников

7.6.Частым сочетанием с повреждением почек

7.7.Частым сочетанием с переломом нижних ребер

8.Какова тактика лечения при точно установленном разрыве капсулы и паренхимы печени и селезенки?

8.1.Срочная операция без предоперационной подготовки

8.2.Предоперационная подготовка в течение 3–4 часов — для компенсации кровопотери

8.3.Выжидательная тактика в надежде на самостоятельную остановку кровотечения

9.Какой оперативный прием применяется чаще всего при разрыве селезенки?

9.1.Удаление органа

9.2.Резекция органа

9.3.Ушивание разрыва

10.Какой оперативный прием применяется чаще всего при разрыве печени?

10.1.Удаление органа

10.2.Резекция органа

10.3.Ушивание разрыва

11.Какой основной клинический синдром характеризует закрытые повреждения полых органов?

11.1.Синдром перитонита

11.2.Дизурический синдром

11.3.Печеночно-почечная недостаточность

11.4.Сердечно-сосудистая недостаточность

11.5.Синдром внутреннего кровотечения

12.Какие общие клинические признаки характеризуют повреждения полых органов брюшной полости?

12.1.Первичный обморок

12.2.Головокружение

204

12.3.Рвота съеденной пищей в момент травмы

12.4.Повторяющаяся рвота желчью

12.5.Рвота кровью

12.6.Бледность кожных покровов

12.7.Тахикардия

12.8.Укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости

12.9.Исчезновение печеночной тупости

12.10.Снижение количества эритроцитов и содержания гемоглобина в крови

12.11.Доскообразное напряжение мышц брюшной стенки

12.12.Положительные симптомы раздражения брюшины

13.Какие дополнительные методы исследования наиболее информативны для диагностики повреждений полых органов брюшной полости?

13.1.Рентгенография брюшной полости в положении лежа

13.2.Рентгенография брюшной полости в вертикальном положении

13.3.Рентгеноскопия грудной клетки

13.4.Исследование красной крови

13.5.Исследование белой крови

13.6.УЗИ

13.7.Компьютерная томография

13.8.Лапароцентез, лапароскопия

13.9.Общий анализ мочи

13.10.Электрокардиография

14.Какова тактика лечения при установленном разрыве полого органа брюшной полости?

14.1.Срочная операция без предоперационной подготовки

14.2.Предоперационная подготовка в течение 3–4 часов, принятая для перитонита

14.3.Выжидательнаятактикавнадежденасамостоятельноезаживление разрыва

15.Укажите признаки, наиболее характерные для тяжелых форм повреждения почек:

15.1.Озноб

15.2.Нарастающая припухлость в поясничной области

15.3.Макрогематурия

15.4.Отек наружных половых органов

205

15.5. Падение артериального давления

16.Какие из перечисленных дополнительных методов исследования

являются наиболее информативными в диагностике повреждения почек?

16.1.Изотопная ренография

16.2.Цистоскопия

16.3.Хромоцистоскопия

16.4.Экскреторная урография

16.5.УЗИ

17.Укажите признаки на экскреторной урограмме, наиболее характерные для повреждения почки:

17.1.Пиело-тубулярные рефлюксы

17.2.Затекание контрастного вещества за пределы почки

17.3.Гидрокаликоз

17.4.Наличие пятен контраста в паренхиме почки

17.5.Наличие на месте почки бесформенных пятен контраста

18.Какой из перечисленных рентгенологических признаков является показанием для оперативного лечения повреждений почки?

18.2.Снижение функции почки

18.3.Деформация чашечно-лоханочной системы

18.4.Затек контрастного вещества в паренхиму почки

18.5.Затек контрастного вещества за пределы почки

19.2.Макрогематурия

19.3.Падение артериального давления

19.4.Нарастающая припухлость в поясничной области

19.5.Высокая лихорадка

19.6.Боли в поясничной области

20.2.Гематурия

20.3.Анурия

20.4.Лейкоцитурия

20.5.Боли по всему животу

20.6.Боли над лоном

20.7.Невозможность провести катетер в мочевой пузырь

206

20.8.Выделение крови из уретры

20.9.Имбибиция кровью брюшной стенки над лоном и на промежности

20.10.Напряжение мышц живота

20.11.Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

20.12.Перкуторные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости

20.13.Исчезновение печеночной тупости

20.14.Пальпация над лоном увеличенного мочевого пузыря

21.2.Гематурия

21.3.Анурия

21.4.Лейкоцитурия

21.5.Боли по всему животу

21.6.Боли над лоном

21.7.Невозможность провести катетер в мочевой пузырь

21.8.Выделение крови из уретры

21.9.Имбибиция кровью брюшной стенки над лоном и на промежности

21.10.Напряжение мышц живота

21.11.Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

21.12.Перкуторные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости

21.13.Исчезновение печеночной тупости

21.14.Пальпация над лоном увеличенного мочевого пузыря

22.2.Гематурия

22.3.Анурия

22.4.Лейкоцитурия

22.5.Боли по всему животу

22.6.Боли над лоном

22.7.Невозможность провести катетер в мочевой пузырь

22.8.Выделение крови из уретры

22.9.Имбибиция кровью брюшной стенки над лоном и на промежности

22.10.Напряжение мышц живота

22.11.Положительный симптом Щеткина-Блюмберга

207

22.12.Перкуторные признаки наличия свободной жидкости в брюшной полости

22.13.Исчезновение печеночной тупости

22.14.Пальпация над лоном увеличенного мочевого пузыря

23.Какие их дополнительных методов исследования наиболее информативны для диагностики повреждений мочевого пузыря?

23.2.Обзорная рентгенография органов брюшной полости

23.3.Экскреторная урография

23.4.Цистография

23.5.УЗИ

23.6.Рентгенография костей таза

23.7.Компьютерная рентгеновская томография

24.Какие рентгенологические признаки характерны для внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря?

24.2.Затек контрастного вещества в околопузырную клетчатку

24.3.Размытость контуров мочевого пузыря и наличие контраста между петлями кишечника

24.4.Заброс контрастного вещества в мочеточники

24.5.Деформация контуров мочевого пузыря

24.6.Дефект наполнения мочевого пузыря

25.Какие рентгенологические признаки характерны для внебрю-

шинного разрыва мочевого пузыря?

25.2.Затек контрастного вещества в околопузырную клетчатку

25.3.Размытость контуров мочевого пузыря и наличие контраста между петлями кишечника

25.4.Заброс контрастного вещества в мочеточники

25.5.Деформация контуров мочевого пузыря

25.6.Дефект наполнения мочевого пузыря

26.В чем заключается оперативное лечение внутрибрюшинных разрывов мочевого пузыря?

26.2.В установке постоянного катетера в мочевой пузырь

26.3.Наложении цистостомы

26.4.Наложении швов на мочевой пузырь при лапаротомии

26.5.Ушивании мочевого пузыря из его просвета

26.6.Пересадке мочеточников в сигмовидную кишку

26.7.Двусторонней пиелостомии

208

27.В чем заключается оперативное лечение внебрюшинных разрывов мочевого пузыря?

27.2.В установке постоянного катетера в мочевой пузырь

27.3.Наложении цистостомы

27.4.Наложении швов на мочевой пузырь при лапаротомии

27.5.Ушивании мочевого пузыря из его просвета

27.6.Пересадке мочеточников в сигмовидную кишку

27.7.Двусторонней пиелостомии

28.Какой вариант операции считается оптимальным при разрыве уретры?

28.2.Цистостомия

28.3.Установка кругового катетера

28.4.Первичный шов уретры с цистостомией

28.5.Промежностная уретростомия

28.6.Пересадка мочеточников в кишку

209

Лекция 12

Грыжи брюшной стенки

Анатомические предпосылки образования паховых грыж и других вариантов нарушений облитерации влагалищного отростка брюшины. Клиническая картина и диагностика, принципы лечения. Ущемление паховой грыжи. Диагностика. Тактика лечения, особенности оперативного вмешательства. Анатомические предпосылки образования пупочных грыж. Клиника и диагностика. Принципы лечения. Диагностика

и лечение грыж белой линии живота

Паховые и пупочные грыжесечения занимают ведущее место среди плановыхоперацийудетей.Большинствопаховыхивсепупочныегрыжи существуютсрождения,иихследуетрасцениватькакпорокиразвитияпереднейбрюшнойстенки.Следовательно,первымиэтупатологиюдолжны заметить педиатры, наблюдающие ребенка в поликлинике или в детском дошкольном учреждении. Если паховая грыжа ущемится, опять же педиатр первым придет на помощь ребенку. Он должен не только быстро и точно диагностировать ущемленную грыжу и принять меры к срочной госпитализации пациента, но и, в определенных ситуациях, суметь устранить ущемление консервативными мероприятиями. Определенные знания по этой теме вы уже получили в клинике факультетской хирургии, но для того, чтобы оказать квалифицированную помощь ребенку, этих знаний мало, поскольку грыжи у детей имеют свои особенности. Их мы детально рассмотрим в этой лекции.

Анатомической предпосылкой образования паховых грыж

умальчиков является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины (processus vaginalis peritonei), который является готовым мешком для паховой грыжи. Почти все паховые грыжи

удетей являются косыми и врожденными.

Напомню, что косыми называются грыжи, шейка грыжевого мешка которыхнаходитсявовнутреннемпаховомкольце,далеемешокпроходит через паховый канал и опускается в мошонку из его наружного отверстия.

В отличие от косых, прямые грыжи через паховый канал не проходят, они выпячиваются непосредственно через его наружное отверстие

210