5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

Рис. 8.1. Схема патогенеза пареза кишечника

детей с парезами кишечника — к ним обычно приглашают для решения вопроса об исключении хирургической причины этого состояния).

Комплексное лечение пареза включает коррекцию: гипокалиемии — капельным введением хлористого калия;

гиповолемии и других нарушений солевого обмена — инфузионной терапией;

гипоксии — назначением оксигенотерапии;

снижение внутрибрюшного давления — введением постоянного зонда в желудок и опорожнением конечных отделов толстой кишки гипертоническими клизмами;

улучшение микроциркуляции — назначением спазмолитиков или продленной перидуральной анестезии.

Только на этом фоне оказывают свое воздействие стимуляторы перистальтики — прозерин и его аналоги.

Тестовое задание № 8

Спаечная непроходимость кишечника

1.Возникшуювкакойсрокпослеоперацииспаечнуюнепроходимость следует считать поздней?

1.1.После двух недель

1.2.После одного месяца

151

1.3.После трех месяцев

1.4.После одного года

1.5.После выписки из стационара

2.В какие сроки после операции возникшую спаечную непроходимость следует считать ранней спаечно-паретической?

2.1.В первые сутки

2.2.На вторые — третьи сутки

2.3.На четвертые — пятые сутки

2.4.На седьмые — тринадцатые сутки

2.5.С четырнадцати суток до одного месяца

2.6.После одного месяца

3.В какие сроки после операции возникшую спаечную непроходимость следует считать ранней простой?

3.1.В первые сутки

1.2. На вторые — третьи сутки

3.3.На четвертые — пятые сутки

3.4.На седьмые — тринадцатые сутки

3.5С четырнадцатых суток до одного месяца

3.6После одного месяца

4В какие сроки после операции возникшую спаечную непроходимость следует считать отсроченной?

4.1.В первые сутки

4.2.На вторые — третьи сутки

3.3.На четвертые — пятые сутки

3.4.На седьмые — тринадцатые сутки

4.5С четырнадцатых суток до одного месяца

4.6После одного месяца

5Какиеизперечисленныхпризнаковхарактерныдляраннейспаечнопаретической непроходимости?

5.1.Срыгивания

5.2.Рвота

5.3.Постоянные боли в животе

5.4.Схваткообразные боли в животе

5.5.Отсутствие стула

5.6.Скудный жидкий стул

5.7.Равномерное вздутие живота

5.8.Асимметричное вздутие живота

152

5.9.Отсутствие перистальтики

5.10.Периодически слабые волны перистальтики

5.11.Усиленная перистальтика

6Какиеизперечисленныхпризнаковхарактерныдляраннейпростой непроходимости?

6.1.Срыгивания

6.2.Рвота

6.3.Постоянные боли в животе

6.4.Схваткообразные боли в животе

6.5.Отсутствие стула

6.6.Скудный жидкий стул

6.7.Равномерное вздутие живота

6.8.Асимметричное вздутие живота

6.9.Отсутствие перистальтики

6.10.Периодически слабые волны перистальтики

6.11.Усиленная перистальтика

7Какие из перечисленных признаков характерны для ранней отсроченной непроходимости?

7.1.Срыгивания

7.2.Рвота

7.3.Постоянные боли в животе

7.4.Схваткообразные боли в животе

7.5.Отсутствие стула

7.6.Скудный жидкий стул

7.7.Равномерное вздутие живота

7.8.Асимметричное вздутие живота

7.9.Отсутствие перистальтики

7.10.Периодически слабые волны перистальтики

7.11.Усиленная перистальтика

8Какие из перечисленных признаков характерны для поздней спаечной непроходимости?

8.1.Срыгивания

8.2.Рвота

8.3.Постоянные боли в животе

8.4.Схваткообразные боли в животе

8.5.Отсутствие стула

8.6.Скудный жидкий стул

8.7.Равномерное вздутие живота

153

8.8.Асимметричное вздутие живота

8.9.Отсутствие перистальтики

8.10.Периодически слабые волны перистальтики

8.11.Усиленная перистальтика

9.Каковадопустимаяпродолжительностьконсервативноголечения ранней спаечно-паретической непроходимости?

9.1.До 3–6 часов

9.2.12 часов

9.3.24 часов

9.4.48 часов

9.5.72 часов

10.Каковадопустимаяпродолжительностьконсервативноголечения ранней простой спаечной непроходимости?

10.1.До 3–6 часов

10.2.12 часов

10.3.24 часов

10.4.48 часов

10.5.72 часов

11.Каковадопустимаяпродолжительностьконсервативноголечения ранней отсроченной спаечной непроходимости?

11.1.До 3–6 часов

11.2.12 часов

11.3.24 часов

11.4.48 часов

11.5.72 часов

12.Каковадопустимаяпродолжительностьконсервативноголечения поздней спаечной непроходимости?

12.1.До 3–6 часов

12.2.12 часов

12.3.24 часов

12.4.48 часов

12.5.72 часов

13.В чем состоят принципы оперативного лечения ранней спаечнопаретической непроходимости?

13.1.В рассечении спаек

13.2.Подвесной энтеростомии

13.3.Терминальной энтеростомии

154

13.4.Наложении противоестественного ануса

13.5.Санации брюшной полости

14.В чем состоят принципы оперативного лечения ранней простой

иотсроченной, а также поздней спаечной непроходимости?

14.1.В рассечении спаек

14.2.Подвесной энтеростомии

14.3.Терминальной энтеростомии

14.4.Наложении противоестественного ануса

14.5.Санации брюшной полости

15.Какой вид кишечного анастомоза в случаях резекции кишки предпочтительнее у детей?

15.1.Конец в бок

15.2.Конец в конец

15.3.Бок в бок

15.4.Бок в конец

155

Лекция 9

Неотложная хирургия новорожденных

Актуальность проблемы в деятельности педиатра. Клиническая картина, диагностика и принципы лечения самых частых пороков развития, требующих экстренной хирургической коррекции: атрезии пищевода, высокой и низкой врожденной кишечной непроходимости, атрезий анального отверстия, эмбриональной грыжи пупочного канатика, спинномозговой грыжи

В структуре неонатальной детской смертности пороки развития занимают ведущие места. Многие из этих пороков могут быть успешно корригированы и ребенку «подарена» жизнь. Успех коррекции во многом зависит от своевременной диагностики в родильном доме в первые часы жизниребенка.Потомузнаниевопросовклиники,диагностикиитактики лечения пороков развития особенно важно для неонатологов и акушеровгинекологов.

Большую часть пороков развития составляют аномалии желудочнокишечного тракта, вызывающие нарушения проходимости кишечной трубки.

Это могут быть атрезии, при которых просвет этой трубки на некоторых ее участках отсутствует или она прерывается. При этом возникает полная ее непроходимость.

Это могут быть стенозы кишечной трубки, когда просвет ее имеет сужения различной степени, они приводят к частичной кишечной непроходимости.

Непроходимость может быть вызвана наличием мембран слизистой оболочки в просвете кишки. Эти мембраны могут иметь различной величины отверстия, и в зависимости от их числа и диаметра непроходимость может быть полной или частичной.

Наконец, проходимость кишечной трубки может быть нарушена аномальным расположением органов или сдавлением ее врожденными опухолями.

Самым частым пороком развития пищевода является его атрезия. Она встречается, по данным литературы, один раз на 4–5 тысяч родов. Поскольку из части эмбриональной кишечной трубки, соответствующей будущемупищеводу,формируетсяитрахея,атрезиипищеводавогромном

156

большинстве случаев являются пороками и трахеи: на том или ином протяжениипросветыихсообщаютсятакназываемымитрахеопищеводными свищами. Известно несколько вариантов этих свищей. Они представлены на рис. 9.1.

Рис. 9.1. Варианты атрезии пищевода: 1 – атрезия в виде тяжа (аплазия); 2 – атрезия с верхним и нижним трахеопищеводными свищами;

3 – атрезия с нижним трахеопищеводным свищом; 4 – атрезия с верхним трахеопищеводным свищом; 5–6 — изолированные трахеопищеводные свищи разного диаметра

Самымчастымвариантом,накоторыйпадаетдо90 %случаеватрезий пищевода,являетсявариантсослепымверхнимконцоминижнимтра-

хеопищеводным свищом (см. рис. 29 3). На его клинике, диагностике и лечении мы и остановимся.

Клинические проявления атрезии пищевода довольно ярки. В полости рта и носа у новорожденного находятся околоплодные воды, которые он при рождении проглатывает, освобождая дыхательные пути. При атрезии пищевода эта поверхностно активная жидкость во рту остается, и первые дыхания проходят через нее, при этом образуется обильная пена, выделяющаяся изо рта и носа. (Одна из акушерок, описывая увиденное, очень образноиметковыразилась —«пенагрибом»).Этосамыйраннийияркий признак имеющегося порока. Но он требует подтверждения. Для этого, отсосав пену, проводят в желудок зонд. Лучше его проводить через один износовыхходов.Зонддоходитдоднаслепоговерхнегоконцапищевода,

157

сворачивается в нем и поступает своим концом обратно — в рот. После этого диагноз атрезии пищевода можно ставить с уверенностью.

Если тонкого зонда, способного пройти чрез носовой ход новорожденного, под рукой не оказалось, можно попытаться провести в желудок

иболее толстый зонд, но уже через рот. При ощущении препятствия на уровне атрезии пытаться протолкнуть зонд дальше не следует — толстый зонд не свернется в узеньком по диаметру пищеводе и насилием можно повредить его стенку. Нужно провести пробу Элефанта: присоединитькзондушприцсвоздухомиввестивоздухвзонд.Приотсутствии атрезии он с характерным «уркающим» звуком пройдет в желудок, при атрезии —сшумомвыйдетобратноврот.Этотожедостоверныйпризнак атрезии пищевода. Каких-либо других диагностических мероприятий в роддоме проводить не следует.

Для ранней диагностики атрезии пищевода в некоторых родильных отделениях принято вводить зонд в желудок всем новорожденным. Вряд ли целесообразно это делать четырем — пяти тысячам детей, чтобы у одного диагностировать порок. Кроме того, при неумелом зондировании можно перфорировать пищевод малыша. Мы встречались стакимислучаями.Нопрималейшемподозрениинаатрезиюпопытаться зондировать желудок нужно обязательно.

Вслучае если при рождении существующая атрезия не диагностирована, клиническая картина прогрессирует. Из-за невозможности проглотить слюну, которая накапливается во рту, ребенок ее вдыхает (аспирирует), аспирация усугубляется и поступлением желудочного содержимого в трахею через нижний трахеопищеводный свищ. Это приводит к быстрому развитию у ребенка аспирационной пневмонии, которая проявляет себя быстрым нарастанием количества влажных хрипов в легких: с каждым часом жизни малыша этих хрипов становится все больше

ибольше. Это второй, уже не самый ранний, признак атрезии пищевода. Еслиеедиагнознеустановилиприрождении,нужнопопытатьсяпровести зондирование желудка сейчас. К сожалению, иногда и этого не делают. Ребенку диагностируют внутриутробную пневмонию и назначают соответствующее лечение. Ясно, к каким результатам это приведет.

Третий, поздний, клинический признак атрезии развертывается при попытке приложить ребенка к груди. Сделав первый глоток молока, ребенокаспирируетего,иунеговозникаетасфиксия:онсинеет,закашливается. Его спасают, оказав соответствующую помощь. После появления этого, третьего, признака атрезии нужно все-таки вспомнить о ней и подтвердить подозрения попыткой зондировать желудок. К сожалению, мы встречались со случаями, когда ребенка несколько раз спасали от ас-

158

фиксии при каждом прикладывании к груди, а об атрезии пищевода даже не вспомнили. Каждая такая аспирация усугубляет течение аспирационной пневмонии, которая к третьим суткам жизни ребенка может принять необратимый характер.

Диагностировав у ребенка атрезию пищевода, необходимо срочно перевести его из роддома в специализированное детское хирургическое отделение. До отправки нужно принять меры профилактики аспирационной пневмонии — отсасывать слизь и слюну изо рта клизменной грушей через каждые 15–20 минут, продолжая эти манипуляции и в пути следования, и начать лечение пневмонии антибиотиками. Необходимо также ввести викасол для уменьшения кровоточивости тканей во время предстоящей операции (известно снижение свертывающей способности крови у новорожденных). Ребенок в сопровождении медицинского работника (но не мамы, у нее первые сутки послеродового периода!) доставляется в детский хирургический стационар. С ним должны быть доставлены документы: выписка из истории родов и развития ребенка, справка о рождении и юридически оформленное согласие родителей на операцию. Такие же требования к транспортировке и сопроводительным документам предъявляются при направлении новорожденного ребенка в детский хирургический стационар и при любой другой патологии.

При поступлении в хирургический стационар диагноз необходимо уточнить: определить высоту атрезии, наличие или отсутствие трахеопищеводного свища. Для этого производят рентгенконтрастное иссле-

дование пищевода.

Рис. 9.2. Рентгенограмма грудной клетки ребенка

сатрезией пищевода: со слепым верхним его концом

инижним трахеопищеводным свищом

159

Методика его по замыслу проста, но требует высокой степени мастерства при исполнении, поскольку весьма нежелательно попадание контрастного вещества из пищевода в дыхательные пути — это может усугубить течение аспирационной пневмонии. Поэтому производят рентгенконтрастное исследование только опытные хирурги. На рентгенограмме (рис. 9.2) виден заполненный контрастом мешкообразный расширенный верхний сегмент пищевода. По наличию или отсутствию газового пузыря желудка и газов в кишечнике судят о наличии или отсутствии нижнего трахеопищеводного свища.

Хирургическое вмешательство производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на санацию дыхательных путей через эндотрахеальную трубку, купирование дыхательной недостаточности и гиповолемии, лечение аспирационной пневмонии. Хирургический доступ к пищеводу осуществляют правосторонней торакотомией по пятому межреберью, но экстраплеврально: после рассечения мышц межреберья париетальную плевру отслаивают до средостения и там обнажают концы пищевода. Пересекают трахеопищеводный свищ и определяют диастаз между верхним и нижним сегментами пищевода. Если он менее 1,5 см, то между ними удается наложить прямой анастомоз «конец в конец». Если диастаз больше, можно попытаться удлинить верхний сегмент за счет кругового пересечения мышечной оболочки пищевода (без повреждения слизистой) на 2–3 мм выше слепого конца. Это позволяет наложить прямой анастомоз и при гораздо большем диастазе. В случае если и после этого анастомоз наложить нельзя, а также при отсутствии в операционном поле нижнего сегмента пищевода торакотомическуюранузашивают,послечегонакладываютгастростомудляпитания ребенка. В последующем ему предстоит пластика пищевода трансплантатом толстой кишки. Я не останавливаюсь подробно на технике наложения анастомоза и ведении послеоперационного периода, так как это сложный раздел. Лечение атрезии пищевода — удел только детских хирургов и анестезиологов-реаниматологов. При своевременной диагностике и отработанном до тонкостей лечении смертность детей с атрезией пищевода невысока, а дальнейшая жизнь полноценна.

Врожденная непроходимость желудка встречается крайне редко, за 30 лет существования клиники мы встретились с нею у трех больных. Она была вызвана мембраной желудка, которая удалена путем гастротомии.

Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще. По клинической картине и тактике лечения ее делят на высокую

160