5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

Гной обычно остается на дне сосуда под слоем антисептика, а воздух в виде пузырейотходитнаружу.

Для предотвращения обратного тока жидкости из сосуда в плевральную полостькконцутрубки,опущеннойвсосуд,присоединяютклапан,изготовленныйизпальцаперчатки(покажемегонапрактическихзанятиях).

Отхождениепузырейвоздухаподренажубудетпроисходитьдотехпор, пока просвет бронхиального свища не закроется растущими в нем грануляциями. После этого остатки воздуха выталкиваются несколькими дыхательными движениями через дренаж. В плевральной полости сразу формируетсяотрицательноедавление,илегкоеполностьюрасправляется,занимая всю полость. Убедившись по клинике и рентгенограмме в том, что легкое расправилось,дренажпережимают.Еслинарентгенограмме,произведенной через сутки после пережатия дренажа, видно, что легкое осталось расправленным— дренаж удаляют. У большинства больных дренаж стоит не более семидней.

Многиеврачипытаютсядобитьсяболеебыстрогорасправлениялегкого активной аспирацией воздуха и гноя из плевральной полости путем подсоединения дренажа к системе отсасывания их с помощью водоструйного или электрического отсоса. При этом следует помнить о непреложном требовании к режиму аспирации: объем отсасываемого воздуха должен превышать его количество, поступающее через бронхиальный свищ в плевральнуюполость.Принеширокомсвищеэтоудаетсянеплохо,апришироком свище усиление режима отсасывания устраивает такой «сквозняк» в дыхательныхпутях,чтовоздухоткачиваетсяиизздоровоголегкого(этотакназываемыйсиндром«обкрадывания»здоровоголегкого),врезультатеуребенка нарастаетдыхательнаянедостаточность.

Мы много лет назад отказались от систем активного дренирования— после сравнения результатов лечения таким способом с результатами пассивного дренирования. Оказалось, что выигрыш во времени расправления легкогонезначительный(статистикапоказала,чтовсреднемэтоменееодного дня), зато остаточных полостей в легком после пассивного дренирования наблюдалось во много раз меньше— в частично поджатом легком они закрываются быстрее (вспомним лечение туберкулезных каверн наложением искусственного пневмоторакса). Да и наблюдение за системами активного дренирования требует особой подготовки медицинского персонала, (уменьшается напор воды в водопроводе, и водоструйный отсос перестает сосать, то ломается электрический отсос или отключается электроэнергия, то при случайном отсоединении трубок системы кто-то по незнанию или невнимательности присоединяет их не туда, куда нужно, и т. д.). Дети с системой пассивного дренирования не столь жестко, как при активном дренировании,

71

привязаны к кровати, иногда они даже бегают и играют, положив сосуд сжидкостью,кудаопущендренаж,вкарманпижамы.Стакойсистемойдренированияребеноктранспортабеленлюбымвидомтранспорта.

При отсутствии возможности срочно доставить к больному хирурга, систему пассивного дренирования для временного снятия синдрома напряжения в плевральной полости может организовать и педиатр. Он присоединяет ее к пункционной игле. Это временная мера срочной помощи до прибытия хирурга. Однако с такой системой дренирования через иглу дети остаются нетранспортабельными до установки дренажа. После его установки ребенок должен быть направлен для дальнейшего лечения в специализированноедетскоехирургическоеотделение.

В некоторых клиниках пытаются добиться скорейшего закрытия бронхиального свища и расправления легкого путем окклюзии бронха пораженной доли (сегмента) поролоновой или фибриновой пробкой — через бронхоскоп. Мы отказались от этой тяжелой поднаркозной манипуляции посленесколькихпопытокееприменения,когдавыяснили,чтоонаоченьнежелательна для ребенка с тяжелой дыхательной недостаточностью. Легкое, конечно, расправляется быстрее, но за счет здоровых его отделов, а бронхиальный свищ закрывается париетальной плеврой после спаяния прижатого легкого с ней. Но гной из пораженной доли не находит выхода ни в плевральную полость (а далее через дренаж— наружу), ни наружу, поскольку не откашливается из-за окклюзии бронха. Пораженная доля весь период окклюзии находится в ателектазе, ее бронхиальное дерево пропитывается гноем, и в последующем доля часто полностью вообще не расправляется, в ней развивается рубцовый процесс, приводящий к хроническому воспали- тельномупроцессу—вплотьдообразованиябронхоэктазов.

Клиника, диагностика и тактика лечения абсцессов легкого зависит от их формы. Этих форм три: недренирующиеся, плохо дренирующиеся ихорошодренирующиеся(см.рис.4.3).

Рис. 4.3. Схематическое изображение абсцессов легкого:

1 – недренирующийся; 2 – плохо дренирующийся; 3–хорошо дренирующийся

72

Клиническаякартинанедренирующегосяабсцессапрактическитаже,

что и при бактериальном пневмоническом инфильтрате без нагноения. Там и тут выраженная дыхательная недостаточность и интоксикация, высокая температура. Физикально в обоих случаях отмечаются жесткое дыхание, влажные хрипы и укорочение перкуторного звука. Практически неотличимы они и на рентгенограмме: там и тут в легком — интенсивное гомогенное затемнение, охватывающее большой анатомический отдел (долю, несколько сегментов). Только округлость контуров инфильтрата (если таковая наблюдается) позволяет подумать об абсцедировании. Иногда,еслиабсцессрасполагаетсявпериферическихотделахлегкого,установить его помогает ультразвуковое исследование. Обычно же диагноз ставится на основании динамического наблюдения при интенсивном лечении пневмонии. Если на фоне этого лечения в течение двух — трех днейсостояниеребенкаулучшается(снижаетсятемпература,улучшаются физикальныеданныеикартинакрови),обабсцедировании,вероятно,речи не идет. Если эффекта от лечения нет, ребенок продолжает гектически лихорадить, не снижается и даже растет лейкоцитоз, нет положительной динамики по физикальным данным — здесь недренирующийся абсцесс, который надо опорожнять путем пункции через грудную стенку.

Пункция производится под местной инфильтративной анестезией, но, в отличие от плевральной пункции, здесь требуется премедикация атропином. Это обусловлено тем, что иглу в абсцесс проводят через легочнуюткань,аонаиннервируетсяблуждающимнервом,егораздражение припункцииможетреализоватьваго-вагальныйрефлекснаработусердца, у которого, как вы помните из физиологии, n. vagus вызывает урежение сокращений вплоть до асистолии.

Место пункции выбирается по рентгенограмме в двух проекциях: попрямойрентгенограммевыбираетсямежреберье,апобоковой —линия пункции. В остальном техника пункции идентична плевральной. После того как игла преодолевает межреберье, она сразу попадает в легкое, так как на месте абсцесса оно обычно спаяно с париетальной плеврой. Поэтому зажим с трубки можно снять. При дальнейшем продвижении иглы следует одновременно потягивать поршень шприца. Когда игла проваливается в абсцесс, в шприц начинает поступать густой гной. Его нужно эвакуировать до конца, а затем несколько раз промыть полость абсцесса антисептиками и ввести суточную дозу антибиотика широкого спектра действия. Обычно бывает достаточно одной пункции, изредка приходится повторять ее через несколько дней.

Показанием для повторной пункции является новое нарастание клинической картины, характерной для недренирующегося абсцесса и опи-

73

санной выше. Перед пункцией опять нужна рентгенография грудной клетки для выбора точки пункции, так как абсцессы имеют свойство опускаться ниже.

Клиническая картина дренирующегося абсцесса другая. Особенно она характерна для хорошо дренирующегося его варианта. Так называются абсцессы, вскрывшиеся в широкий бронх, расположенный близко к дну гнойника (см. рис. 4.3 3).

Ситуация выглядит примерно так. Сестра докладывает утром врачу, что тяжелый ребенок с пневмонией, который несколько дней высоко температурил, ночью вдруг начал сильно влажно кашлять, откашливает много мокроты, температура снизилась. При осмотре врач находит выраженное изменение физикальных данных: там, где вчера было укорочение перкуторного звука, появился тимпанит, а при аускультации здесьжеотмечаетсяпоявлениеамфорическогодыхания.Врачможетлегко вздохнуть — абсцесс у ребенка вскрылся в бронх. На рентгенограмме на месте инфильтрата появилась воздушная полость с горизонтальным уровнем жидкости на ее дне (см. рис. 4.4).

Рис. 4.4. Рентгенограмма больного с хорошо дренирующимся абсцессом легкого

Хирургического метода опорожнения хорошо дренирующиеся абсцессы не требуют. Оно производится путем постурального дренажа (дренажа положением) и насильственного кашля.

Дренажное положение ребенку создают мама или медсестра перед каждым кормлением: берут его на руки так, чтобы щитовидный хрящ гортани располагался ниже места проекции абсцесса на грудную стенку.

Вэтом положении производится вибрационный массаж — постукивание по больной половине грудной клетки ладонью, сложенной «лодочкой».

Вэтом же положении ребенку дают откашляться.

74

Насильственный кашель вызывается раздражением щитовидного хряща гортани катетером, подведенным к нему через носовые ходы. Маленького ребенка перед этим надо хорошо запеленать, ребенку постарше — хорошо фиксировать руки. Врач берет малыша на колени, а помощник фиксирует головку. Врач осторожно вводит катетер через носовой вход в глотку и далее. Как только конец катетера затрагивает надгортанник —ребенокначинаеткашлять.Вэтотмоменткатетернужно немного оттянуть назад и дать ребенку прокашляться. Можно повторить раздражение надгортанника еще раз. Эта неприятная процедура производится лишь детям, которые плохо откашливают мокроту сами, и не чаще одного раза в сутки.

Улучшить опорожнение абсцесса можно назначением отхаркивающих средств, ингаляций с бронхолитиками и паровых ингаляций. В нашей больнице этих детей прекрасно лечат педиатры-пульмонологи, за помощью к хирургам они не обращаются.

Плоходренирующиесяабсцессыопорожняютсячерезмелкийбронх, располагающийся в верхних отделах гнойника (см. рис.4.3 2).

Их клиническая картина тем больше напоминает описанную выше клинику недренирующегося абсцесса, чем хуже он дренируется. И наоборот, чем лучше он дренируется, тем больше по клинике похож на хорошо дренирующийся абсцесс. Рентгенограмма такого абсцесса представлена на рис. 4.5.

Рис. 4.5. Плохо дренирующийся абсцесс легких

Опорожнение плохо дренирующегося абсцесса начинают с консервативных мероприятий, описанных выше. Обычно они успешны. При их неэффективности абсцесс опорожняется пункцией через грудную стенку, как это описано при недренирующемся абсцессе.

75

Пиопневмомедиастинум является довольно редким осложнением бактериальной пневмонии. Диагностика его не сложна, поскольку клиникатипична.Нафонепневмониисостояниебольногоухудшается,изменяется его внешний вид — утолщаются шея и подчелюстные области, на шее становятся заметными выбухающие подкожные вены. При ощупывании шеи чувствуется подкожная эмфизема, которая нарастает. На рентгенограмме грудной клетки видны расширение тени средостения

иотслоение кнаружи медиастинальной плевры, под которой прослеживаются прослойки воздуха (он может быть и в виде пузырьков).

Местное лечение заключается в проведении несложного хирургического вмешательства со сложным названием — супраюгулярная медиастинотомия. Техника ее такова. Над яремной вырезкой грудины произ- водитсягоризонтальныйразрезкожидлиной2–3 см.Изогнутымзажимом тупо расслаивается подкожная клетчатка. Зажим заводится за грудину

ипродвигается по задней ее поверхности. Раскрыванием бранш при продвижении зажима расслаивается клетчатка средостения. При этом получают гнойный экссудат с пузырьками воздуха. Средостение дренируют трубчатыми дренажами и накладывают отсасывающую влажную высыхающую повязку.

Общее лечение бактериальной пневмонии и ее осложнений про-

водится по общим принципам терапии гнойно-септических заболеваний

ивключает антибактериальную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и симптоматическую терапию.

Антибиотикиназначаютсятак:вначале —широкогоспектрадействия, а затем — по чувствительности выделенной из гноя флоры. Антибиотики могут вводиться и в виде ингаляций.

Инфузионная дезинтоксикационная терапия проводится с осторожностью, так как перегрузка сосудистого русла жидкостью при пневмонии может привести к отеку легкого. Назначается обычно три четвертых или две третьих суточной потребности ребенка в жидкости.

Важнейшим разделом симптоматической терапии является оксигенотерапия через носовые катетеры или в кислородной палатке.

ИВЛ при наличии дренажа не показана. ГБО при пневмонии противопоказана. В остальном консервативная терапия проводится так же, как изложена в лекции о гематогенном остеомиелите.

Смертность при ОГДП за 25 лет (1973–1997) составила 3,3 %. В последние 10 лет случаев смертности от деструктивных пневмоний мы не имели.

Вторичныедеструктивныепневмонии,какужеуказывалосьвыше,

являются результатом гематогенной диссеминации инфекции из пер-

76

вичногогнойногоочагаворганизме,чащевсего —острогогематогенного остеомиелита. Эти пневмонии всегда двусторонние. Микробные эмболы оседают в самых мелких разветвлениях легочных артерий, потому множественные, мелкие гнойные очаги располагаются по периферии легких. При вскрытии умерших обнаруживается, что этими гнойничками, располагающимися субплеврально, усеяна вся поверхность легких. На рентгенограмме (рис. 4.6) в обоих легких — картина «снежного вихря».

Рис. 4.6. Вторичная септическая деструктивная пневмония

Эти пневмонии осложняются двусторонним пиотораксом, требующим соответствующего лечения.

Другие из описанных выше четырех осложнений встречаются редко. По излечении от основного заболевания и после повторных плевральных пункций пневмония быстро разрешается, о чем свидетельствуют как клинические, так и рентгенологические данные.

Легочные деструкции, вызванные грамотрицательной флорой,

такжеимеютсвоиособенности.Принихболее,чемпристафилококковых, выражены симптомы интоксикации и нарушения периферической микроциркуляции — кожа больных выглядят серой, на ней отчетливо виден мраморный рисунок. Лейкоцитоз при этих деструкциях ниже, но более выражены сдвиг формулы нейтрофилов влево и токсическая зернистость цитоплазмы, быстро развивается анемия. Крупные абсцессы в легких для них не характерны — деструкции множественные, мелкоячеистые.

Самым частым хирургическим осложнением этих заболеваний является экссудативный плеврит, дающий не гнойный, а серозно-геморра- гический «грязного» цвета выпот. Наиболее эффективными из антибиотиков здесь являются аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами третьего поколения.

77

Ближайшими остаточными явлениями перенесенного заболевания являются остаточные полости в плевре — после пиопневмоторакса, ивлегком(буллы) —послеизлеченияабсцессов,атакжетакназываемый фиброторакс. Встречавшуюся ранее хроническую эмпиему плевры, мы за последние 30 лет не наблюдали.

Остаточные полости обычно самостоятельно исчезают без всякого лечения в течение первых трех месяцев. Тем не менее, буллы требуют наблюдения врача. В них может возникать напряжение, причина которого — снижение проходимости дренирующего их бронха из-за отека слизистой (например, в случае ОРЗ). Булла при этом увеличивается в размерах, может произойти смещение средостения в противоположную сторону, тогда мы наблюдаем явления дыхательной недостаточности (см.

рис. 4.7).

Рис. 4.7 Стафилококовые буллы правого легкого

В таких случаях напряжение в булле снимается ее дренированием поМональди(тонкойполиэтиленовойтрубочкой,вводимойвбуллучерез просвет пункционной иглы, наружный конец трубочки после введения остается в повязке).

При фибротораксе общее состояние ребенка не нарушено. Клинически фиброторакс проявляет себя укорочением перкуторного звука и ослаблением дыхания. Он виден на рентгенограмме, где его картина напоминает таковую при экссудативном плеврите — за счет утолщения плевры после излеченных плевральных осложнений бактериальной пневмонии. Нормальная картина легких при этом восстанавливается в течение года. Помочь ускорить этот процесс могут повторные курсы электрофореза йодистого калия и лидазы на грудную стенку.

78

Отдаленные последствия деструктивных пневмоний неплохие. Изучение их у 100 реконвалесцентов (А. С. Кирсанова,1983) показали, что хронизация процесса произошла лишь у девяти из них: у пяти ее причиной оказался муковисцидоз, у четверых — врожденные пороки развитиялегких(всеониуспешнонамипрооперированы).Такимобразом, мыпришликубеждению,чтодеструктивныепневмониивлегких,неотягощенных врожденной и системной патологией, после излечения не дают тяжелых последствий.

Тестовое задание № 4

Острые деструктивные пневмонии

1.Какой из перечисленных представителей микрофлоры чаще всего вызывает деструктивные пневмонии?

1.1.Стафилококк

1.2.Стрептококк

1.3.Пневмококк

1.4.Кишечная палочка

1.5.Синегнойная палочка

2.В каком случае пневмонии называют деструктивными?

2.1.При выраженных симптомах интоксикации

2.2.При присоединении хирургических осложнений со стороны легких, плевры и средостения

2.3.При наличии других гнойных очагов в организме

2.4.При заболевании, затянувшемся на срок более месяца

2.5.При высеве стафилококка из мокроты

3.1.Жесткое дыхание на стороне поражения

3.2.Ослабленное дыхание на стороне поражения

3.3.Влажные хрипы

3.4.Шум трения плевры

3.5.Укорочение перкуторного звука

3.6.Высокий перкуторный звук

3.7.Смещение границ относительной сердечной тупости в здоровую сторону

3.8.Смещение их в больную сторону

79

3.9.Затемнение нижних отделов легкого (с косой верхней границей) на рентгенограмме грудной клетки

3.10.Затемнениевнижнихотделахлегкого(сгоризонтальнымуровнем) на обзорной рентгенограмме грудной клетки

3.11.Тотальное гомогенное затемнение легочного поля со смещением границ средостения в здоровую сторону

3.12.Шум «функционирующего бронхиального свища»

4.Методы хирургического лечения пиоторакса:

4.1.Повторные плевральные пункции.

4.2.Дренирование плевральной полости путем торакоцентеза.

4.3.Санация плевральной полости путем торакотомии.

4.4.Резекция пораженной доли легкого

4.5.Бронхоскопическая санация бронхиального дерева

4.6.Окклюзия бронха пораженной доли легкого через бронхоскоп

4.7.Операция торакопластики.

5.1.Жесткое дыхание на стороне поражения.

5.2.Ослабленное дыхание на стороне поражения.

5.3.Влажные хрипы.

5.4.Шум трения плевры.

5.5.Укорочение перкуторного звука.

5.6.Высокий перкуторный звук.

5.7.Смещение границ относительной сердечной тупости в здоровую сторону.

5.8.Смещение их в больную сторону.

5.9.Затемнение нижних отделов легкого (с косой верхней границей) на рентгенограмме грудной клетки.

5.10.Затемнениевнижнихотделахлегкого(сгоризонтальнымуровнем) на обзорной рентгенограмме грудной клетки.

5.11.Тотальное гомогенное затемнение легочного поля со смещением границ средостения в здоровую сторону.

5.12.Шум «функционирующего бронхиального свища».

6.Методы хирургического лечения пиопневмоторакса:

6.1.Повторные плевральные пункции.

6.2.Дренирование плевральной полости путем торакоцентеза.

6.3.Санация плевральной полости путем торакотомии.

6.4.Резекция пораженной доли легкого.

80