5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

Лекция 7

Кишечная инвагинация

Актуальность проблемы. Сущность и патогенез заболевания. Причины инвагинации у детей. Клиническая картина. Диагностика и дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение

Кишечная инвагинация является самым частым видом приобретеннойостройкишечнойнепроходимостиудетей.Результатыеелечения, какидругихнеотложныххирургическихзаболеваний,зависятотсвоевременностидиагностикиипоступлениябольногоребенкакспециалисту — детскому хирургу. Если это происходит в начале заболевания, то для его успешного лечения, возможно, даже не потребуется операция. Если заболевание запущено, операция может закончиться резекцией большой части кишечника, включая удаление его функционально очень важных отделов, каким является, например, илеоцекальный отдел. А отступление от принципов лечения инвагинации, принятых в детской хирургии, может привести к смертельному исходу. Потому педиатр поликлиники или скорой помощи, к которому впервые обращаются родители с ребенком, должен хорошо знать диагностику этого заболевания и тактику лечения, а педиатр, работающий в районе вместе с хирургом общего профиля, обязан знать принципы лечения кишечной инвагинации.

Инвагинацией называется внедрение кишки в нижележащую ее петлю. Внедрившаяся кишка, сложившаяся в два цилиндра — внутренний и наружный — называется инвагинатом (см. рис. 7.1). Между цилиндрами находится брыжейка внедрившейся петли. Несущая инвагинат петля кишки называется его влагалищем. Своей перистальтикой она продвигает нисходящий инвагинат по просвету кишки в дистальные ее отделы, с продвижением он удлиняется. Располагающееся по направлению продвижения инвагината место перехода внутреннего его цилиндра в наружный называют головкой инвагината, а место перехода наружногоцилиндравовлагалище —егошейкой.Внедрениетонкойкишки в тонкую называют тонко-тонкокишечной, толстой в толстую — толстотолстокишечной, подвздошной в слепую — подвздошно-ободочной (илеоцекальной), слепой в ободочную — слепо-ободочной инвагинацией.

Инвагинация является смешанной формой кишечной непроходимости: с одной стороны, это обтурационная непроходимость — через узкий просвет инвагината затруднено прохождение кишечного содер-

131

Рис. 7.1. Схема инвагинации кишечника

жимого, а с другой — это и странгуляционная непроходимость, так как брыжейка с ее сосудами ущемляется между цилиндрами инвагината,

инарушается их кровоснабжение. Чем дальше продвигается и удлиняется инвагинат, тем более выражены и обтурация, и странгуляция. Поначалу странгуляция нарушает проходимость вен, стенка которых менее упруга, чем у артерий, а давление в них гораздо ниже. По артериям же кровь в инвагинат продолжает притекать, в нем нарастает венозное полнокровие, и он приобретает характерный багрово-цианотичный цвет. В венах и капиллярах инвагината начинается внутрисосудистый гемолиз, а сыворотка крови, обогащенная гемоглобином, из-за повышения гидростатического давления начинает фильтроваться из сосудов слизистой в просвет кишки, несущей инвагинат. У ребенка появляется кровавый стул темно-вишневого цвета. С нарастанием странгуляции нарушается

иартериальное кровоснабжение инвагината, в результате наступает его некроз, а затем — перфорации. Они образуются обычно у шейки инвагината, и кишечное содержимое начинает поступать в брюшную полость — развивается перитонит, от которого дети и погибают.

Более 80% больных с инвагинацией составляют дети первого года жизни, а среди них наиболее поражаемый возраст — от трех до девяти месяцев. У детей первого года жизни на операциях обычно не находят какой-либо механической причины внедрения (опухолей, пороков развития кишки и др.), а инвагинация у них почти всегда илеоцекальная, редко —слепо-ободочная.Затоудетейввозрастестаршегода,накоторый падает менее 20% заболевших, механическую причину находят почти всегда, и у них чаще бывает тонко-тонкокишечная инвагинация. Толстотолстокишечную инвагинацию мы встретили лишь однажды у больного дизентерией.

132

В лекции мы будем рассматривать только илеоцекальную ин-

вагинацию у детей первого года жизни, как наиболее часто встре-

чающуюся и имеющую ярко выраженные особенности по сравнению с таковой у старших детей и взрослых.

Илеоцекальная инвагинация случается, как правило, у крепких, здоровых, упитанных детей, чаще у мальчиков, у которых кишечник бурно реагирует дискинезиями («капризничает») на новую для него пищу — докорм или прикорм. С его введением и связано обычно начало заболевания. При дискинезии кишечника усиленные перистальтические волнымогутчередоватьсясантиперистальтическими,апривстречеантиперистальтической волны с перистальтической и происходят внедрения кишок. В большинстве случаев они самостоятельно разрешаются. Если же начавшееся внедрение продолжается, а образовавшийся инвагинат начинает продвигаться по кишечнику — разворачивается яркая клиника заболевания.

Клиника болезни настолько типична, что известный в стране ленинградский детский хирург Д. Б. Авидон сказал: диагноз инвагинации можнопоставитьпотелефону.Этодействительнотак,есливсетипичные признаки заболевания налицо. Этих наиболее типичных признаков три (триада симптомов): характерные схваткообразные боли, кровавый стул и пальпирующийся в животе инвагинат. Но все они возникают не одновременно — в клинической картине инвагинации выделяют три стадии:

–  начальную; –  стадию сформировавшегося инвагината;

–  стадию осложнений.

В первую, начальную, стадию, которая продолжается 4–6 часов, из характерныхсимптомовтриадыналицотолькоодин:схваткообразныеболи. Начинаются они внезапно и очень характерны для этого заболевания. Здоровый поевший ребенок, который «гулит» или играет, вдруг начинает кричать. Крик очень громкий, с визгом, как «под ножом». Во время крика отмечается резкое двигательное беспокойство — ребенок извивается, сучит ножками и ручками, если его взять на руки, то впечатление, что он ползет вверх (симптом обезьянки). На высоте приступа может быть рвота съеденнойпищей.Такойприступпродолжаетсянесколькоминутитакже внезапнообрывается,какиначался.Ребеноклегковздыхает,налбуего — пот. Дальше он продолжает играть. Через 5–10 минут приступ возобновляется. Далее приступы повторяются, но со временем становятся реже и теряют остроту. Живот в эту стадию незначительно вздут, мягкий. Стул может быть нормальным.

133

Во вторую стадию — сформировавшегося инвагината — к первому симптому триады присоединяются остальные два: кровавый стул и наличие инвагината, определяемое при пальпации живота.

Так называемый кровавый стул (иногда этот симптом называют «гемоколит») собственно крови и не содержит. Он имеет вишневый цвет за счет фильтрации в просвет кишки из инвагината сыворотки крови со свободным гемоглобином, естественно без фибрина, поэтому в этом «кровавом» стуле никогда нет сгустков. Кал равномерно окрашен в упомянутый характерный цвет, а выделяющаяся из кишки слизь напоминает малиновое желе. Объем этой кровавой жидкости может быть разным: иногда ею окрашены скудное количество кала или клизменные воды, а иногда при введении газоотводной трубки в прямую кишку жидкость вытекает из нее струей, как из крана.

Инвагинат при глубокой пальпации живота определяется в виде колбасовидной опухоли. Поскольку все отделы толстой кишки, в которых онможетнаходиться,умаленькогоребенкаимеютбрыжейку,тоинвагинат оченьподвижен.Зафиксироватьегорукамииощупатьневозможно —при движении руки по животу он просто проскакивает или проскальзывает под полусогнутыми пальцами. Искать его надо поначалу в восходящей ободочной кишке, ведя полусогнутыми пальцами от правой боковой стенки живота к средней линии. Если его там нет, надо попытаться пропальпировать его в поперечной ободочной кишке, расположив пальцы поперек живота и проводя ими от эпигастрия вниз. Инвагинат обычно определяется, если он в этой кишке, на уровне пупка и ниже. Если его нет

издесь — надо поискать и в нисходящей, и сигмовидной кишке, проводя пальцамиотлевойбоковойстенкиксреднейлинииживота.Взапущенных случаях его можно найти только при ректальном осмотре — в прямой кишке, а иногда он даже выпадает из прямой кишки наружу.

Состояние ребенка во вторую стадию меняется. Болевые приступы теряют остроту, промежутки между ними увеличиваются. За счет присоединения «энтерального» токсикоза ребенок становится вялым, в промежутках между приступами не играет, а спит. За счет нарастающего нарушенияпроходимостиинвагинатаживотвздувается,ноостаетсямягким. Рвота в эту стадию учащается, в рвотных массах — зелень и желчь.

Третья стадия инвагинации характеризуется клиникой перитонита в зависимости от его стадии. Все симптомы триады отсутствуют: из-за пареза кишечника нет схваткообразных болей, омертвевший инвагинат нефильтруеткровянистыйтранссудатвкишечник,резкоевздутиеживота

инапряжениемышцбрюшнойстенкиприперитонитенепозволяютпаль-

134

пировать инвагинат. Все три симптома можно найти лишь в анамнезе, выясняя причину перитонита.

Диагностика инвагинации по клинической картине не сложна. При наличии двух симтомов триады диагноз можно ставить с уверенностью. При наличии одного — нужно поискать другие.

Характерное кровавое содержимое в прямой кишке при отсутствии стула можно выявить ректальным исследованием, после которого получаем характерный стул, а на пальце перчатки остаются слизь и кал, окрашенные в вишневый цвет. Если поставить ребенку клизму, получим клизменную воду, окрашенную в малиновый цвет.

При невозможности пропальпировать инвагинат из-за беспокойного и негативного поведения ребенка нужно провести пальпацию живота под наркозом.

Из дополнительных методов исследования для обнаружения инвагинатаможноиспользоватьУЗИ.Опытный специалистможетраспознать инвагинат по характерному его строению.

Обзорная рентгенограмма брюшной полости в диагностике не помогает. Характерные для других видов кишечной непроходимости чаши Клойбера при инвагинации, как правило, отсутствуют, так как кишечные газы через узкий просвет инвагината обычно проходят, выше места препятствия не накапливаются и характерных горизонтальных уровней не дают. Обзорная рентгенограмма иногда даже мешает диагностике: недостаточно опытный хирург, не найдя чаш Клойбера на рентгенограмме, снимает диагноз любой непроходимости, в том числе и инвагинации. С такими случаями нам приходилось встречаться.

Диагностикепомогаетконтрастноеисследованиетолстогокишечника

сзаполнением его через прямую кишку бариевой взвесью или воздухом подконтролемрентгеновскогоэкранаилиЭОПа.Приэтомможнонафоне контраста видеть характерную тень инвагината (см. рис. 7.2). При его обнаружении заполнение кишечника бариевой взвесью или воздухом можно продолжить и превратить в лечебное мероприятие, на котором остановимся ниже.

Можно подтвердить диагноз инвагинации и лапароскопией. При выявлении инвагината она может стать и методом контроля его расправления воздушной клизмой.

Дифференциальный диагноз инвагинации нередко приходится проводить с кишечными инфекциями, клиническим проявлением которых являютсягемоколиты(дизентерия,сальмонеллез).Нетакужредкобольные

синвагинацией поступают вместо хирургического в инфекционный ста-

135

Рис. 7.2. Рентгенопневмоирригограмма при илеоцекальной инвагинации: на снимке видна тень инвагината на фоне воздуха в толстой кишке

ционар.Амеждутемдифференцироватьинвагинациюотинфекционного заболевания не составляет особого труда.

В пользу инвагинации свидетельствуют: –  маленький возраст ребенка;

–  отсутствие характерной для кишечных инфекций клинической картины (с температурой и интоксикацией);

–  совершенно другой вид гемоколита; –  характерный для инвагинации анамнез — со схваткообразными

болями; –  обнаружение инвагината при пальпации живота.

Выпавший из прямой кишки инвагинат иногда принимают за вы-

падение прямой кишки и пытаются его вправить. Опытный врач перепутать эти два состояния не может.

Выпавшая слизистая прямой кишки ярко-розового цвета, она в виде «розочки»обрамляетпоокружностианальноеотверстие,ввестивпрямую кишку инструмент или палец по наружному ее краю невозможно. При этом общее состояние больного не нарушено.

Выпавший инвагинат представляет собой багрово-цианотичное образование колбасовидной формы, между ним и краями ануса в прямую кишку легко проходит инструмент или палец. Выпадение инвагината говорит об очень запущенной инвагинации, потому состояние ребенка в этих случаях уже очень тяжелое — с выраженными признаками токсикоза.

Подчас приходится дифференцировать инвагинацию с совсем неожиданными заболеваниями. Приведу два клинических примера.

136

1.В воскресное дежурство «скорая помощь» доставила в приемное отделение ребенка шести месяцев с диагнозом: сотрясение головного мозга. Диагноз обосновывался записью в направлении: «упал с кровати, была рвота». Дежурный врач клиники госпитализировал ребенка в травматологическую палату

стемжедиагнозом.Спустячаскомнеподошламедицинскаясестраидоложила, что ребенок помочился в пеленку одной кровью. Неужели еще и травма почки? Иду смотреть малыша. Разворачиваю пеленку, она пропитана большим количеством малинового цвета жидкости, на ней — прожилки слизи. Усомнившись, что это моча, ввожу газоотводную трубку в прямую кишку и получаю через нее струю такой же жидкости. Диагноз инвагинации теперь уже не вызывал сомнений. Была произведена дезинвагинация воздушной клизмой.

Несколько часов спустя, поступил приблизительно такого же возраста ребенок тоже с «сотрясением мозга» и тоже с записью в листке направления: «упал с кровати, была рвота». У него мы сразу заподозрили инвагинацию. С помощью газоотводной трубки этот диагноз был подтвержден. Ребенок успешно оперирован.

В обоих этих случаях ребенок во время вызванного инвагинацией болевого приступа, сопровождавшегося двигательным беспокойством, упал с кровати. На высоте этого приступа была и рвота.

2.В одной из районных больниц к хирургу общего профиля обратилась мама с шестимесячным ребенком, у которого отмечались боли в животе. Хирург предложил матери поставить ребенку клизму. Мама клизму поставила и получила большое количество кровянистой жидкости. Сообщила об этом врачу. Врач решил, что мать наконечником клизмы повредила прямую кишку у ребенка. Он провел ректоскопию и, увидав там багрово-цианотичный инвагинат, принял его за гематому стенки кишки. С диагнозом «разрыв прямой кишки» направил малыша в клинику. В приемном отделении клиники дежурный врачинтерн, который, старательно выяснив анамнез заболевания, заподозрил инвагинацию, пропальпировал инвагинат в сигмовидной кишке, а при ректальном осмотре нашел его в прямой кишке. В таких случаях, когда инвагинат находится в сигмовидной и прямой кишках, дезинвагинация уже невозможна. Поэтому ребенку была проведена обширная резекция толстой кишки с инвагинатом, сформирован илеосигмоанастомоз. Малыш выздоровел.

Цельюлеченияинвагинацииявляетсярасправлениеинвагината —де- зинвагинация. Она может быть осуществлена на операции или без нее — консервативными мероприятиями.

Консервативное расправление инвагината производится воздушной или бариевой клизмой под общим наркозом и начинается как диагности-

137

ческое мероприятие — под контролем рентгеновского экрана или ЭОПа. По установлении диагноза инвагинации врач продолжает нагнетать вкишкувоздух(иливзвесьбария).Подихдавлениеминвагинатначинает быстро двигаться в сторону илеоцекального угла, где может остановиться. Помогая выдавливанию инвагината из слепой кишки рукой через брюшную стенку, врач внимательно следит за продвижением воздуха

иотмечает, что он начал быстро заполнять всю тонкую кишку. Это означает, что инвагинат расправился.

Однако следует отметить, что консервативное расправление допустимо только при полной уверенности в том, что не наступил некроз инвагината, иначе оно закончится разрывом кишки у шейки инвагината

иперитонитом. Во избежание этого не рекомендуется расправлять инвагинат при сроке заболевания более 24 часов. Консервативное лечение не показано также детям старше года, у которых инвагинация обычно тонко-тонкокишечная и связана с механическими причинами.

Впоследние годы мы подтверждаем диагноз инвагинации лапароскопией. Увидев при этом илеоцекальную инвагинацию, проводим ее расправление воздушной клизмой под контролем лапароскопа вне зависимости от сроков заболевания. Если при этом видим, что инвагинат не расправляется или дезинвагинированная кишка имеет признаки нежизнеспособности, производим лапаротомию. Операция показана и в тех случаях, когда при лапароскопии обнаруживается тонко-тонкокишечная инвагинация, а также при безуспешности попытки расправить инвагинацию консервативными мероприятиями.

При илеоцекальной инвагинации оперативную дезинвагинацию можнопровестиизаппендикулярногодоступа,притонко-тонкокишечной предпочтительнее трансректальный разрез. По вскрытии брюшной полости кишка, несущая инвагинат, извлекается в рану. Ручная дезинвагинация производится выдавливанием («выдаиванием») инвагината из несущей его кишки, но ни в коем случае не вытягиванием приводящей кишки — это опасно отрывом кишки в области шейки инвагината. Каклибо фиксировать кишечник в брюшной полости после успешной дезинвагинации для профилактики повторения инвагинации не следует. Они крайне редки.

Если дезинвагинацию невозможно провести из-за сращений между цилиндрами инвагината, показана резекция кишки с инвагинатом. Она показана и в случае успешного расправления инвагината, но при наличии признаков нежизнеспособности дезинвагинированной петли: если петля имеет темный цвет, не перистальтирует, отсутствует отчетливая пульсация сосудов брыжейки. После резекции нельзя накла-

138

дывать анастомоз с короткой культей подвздошной кишки, поскольку, будучи пересеченной вблизи илеоцекального угла, кишка обычно имеет недостаточное кровоснабжение, и анастомоз часто оказывается несостоятельным. Предпочтительнее тонко-толстокишечный анастомоз по типу «конец в бок».

После консервативного расправления инвагината ребенка начинают поить через несколько часов после окончании наркоза. Как правило, к этому времени у ребенка появляется жидкий стул: отдел кишки, расположенный выше инвагината, освобождается от застоявшегося содержимого. Со следующего дня разрешается кормление ребенка грудным молоком.

Послеоперационный период в случаях без резекции кишки протекает обычно благоприятно. При отсутствии рвоты и зеленого содержимого

вжелудке (получаемого при его зондировании) со следующего дня можно начать ребенка поить, а после получения самостоятельного стула и кормить грудным молоком. Антибиотики не требуются, назначаются лишь ненаркотические обезболивающие средства и противоспаечная физиотерапия. Инфузионная терапия проводится обычно в первые сутки

вобъеме, не превышающем физиологическую суточную потребность ребенка в жидкости.

Напомню: в случае если больной оперирован в общехирургическом отделении,веголеченииобязательнодолженприниматьучастиепедиатр, иначе ошибки в назначении инфузионной терапии маленькому ребенку могут стать причиной серьезных осложнений.

Рано утром мне позвонил хирург одной из городских больниц области. Накануне вечером он оперировал трехмесячного ребенка с инвагинацией, а к утру состояние малыша стало крайне тяжелым. Выясняю, была ли резекция кишки — оказалось, что дезинвагинация прошла легко, сомнений в жизнеспособности кишки не было. Срочно выезжаю на место. Нахожу ребенка действительно в крайне тяжелом состоянии. Он без сознания, периодически возникают судороги. С него ручьями течет пот, он обильно мочится через каждые пять минут. В вену головки пункцией установлена капельница, через которую с момента операции проводится инфузионная терапия. В назначениях врача запись: «капельница до утра». Медсестра общехирургического отделения с трудом вошла в вену головки у маленького ребенка и предупредила маму, чтобы она все время держала иглу и следила, чтобы жидкость беспрерывно капала. При этом медсестра строго предупредила маму, что в случае если игла выпадет или затромбируется, вновь ей в вену не попасть. Я спросил у мамы, сколько же жидкости перелили за ночь. Оказывается, в капельницу вылили

139

уже пятую полулитровую бутылку. Ребенку весом 5,5 кг за полсуток перелили уже более двух литров жидкости! Ясно, что тяжесть состояния его объяснялась тяжелым отеком мозга. Капельные вливания тут же прекратили, назначили мочегонные средства. Ребенок поправился, но остались стойкие последствия тяжелого и длительного отека мозга: отставание в психомоторном развитии и периодические судороги.

Подобные примеры, к сожалению, встречались не раз. У меня сложилось впечатление, что та высокая смертность от инвагинации, которая отмечалась в области до организации в ней службы детской хирургии, объяснялась в большей степени неумением хирургов общего профиля вести послеоперационный период у маленьких детей, нежели ошибками

втехнике хирургических вмешательств.

Вслучаях оперативного вмешательства с резекцией кишки послеоперационный период вести сложнее. Как минимум на три дня исключается питание ребенка через рот, в желудке после операции оставляют постоянныйзонд —дотехпор,покапонемуотделяетсязеленоесодержимое. Потому на три дня рассчитывается парентеральное питание. Обязательно назначаются антибиотики. Обезболивающие средства и физиотерапев-

тическое лечение назначаются по общим принципам всех операций в брюшной полости (см. лекцию о неосложненном аппендиците).

Тестовое задание № 7

Кишечная инвагинация

1.Укажите наиболее поражаемый инвагинацией кишечника возраст:

1.1.До двух месяцев

1.2.От трех месяцев до одного года

1.3.От одного до трех лет

1.4.Старше трех лет

2.Укажите наиболее характерную локализацию инвагинации кишечника у детей:

2.1.Тонко-тонкокишечная

2.2.Тонко-толстокишечная

2.3.Толсто-толстокишечная

140