5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

описаны и рекламировались. Остановлюсь на них, чтобы уберечь вас от ошибок.

Однимизтакихметодовявляетсяконтрастноеисследованиекости — остеомедуллография.Вкостьпутемеепункциивводитсяводорастворимое контрастное вещество. Вы знаете, что внутрикостное введение лекарственных веществ по скорости воздействия аналогично внутривенному — в кость даже иногда переливают кровь. После введения контраста через 15–20 минут производят рентгенографию. В здоровой кости уже через 2–3 минуты контраста не находят, при остеомиелите он там и через 20 минут.

Мы поддались соблазну и провели остеомедуллографию двум больным в очень ранние сроки от начала заболевания. Диагноз подтвердили и вовремя назначили адекватное лечение. Однако у обоих больныхзаболеваниепротекалооченьтяжело,обэтомсвидетельствовали обширные изменения на рентгенограмме. После этого от такого метода ранней диагностики мы отказались. Ухудшение течения заболевания объяснили тем, что в кость, в которой и без того повышено давление, мы вводили еще 10–15 мл контраста, отчего давление еще более повышалось. Кроме того, вводимый контрастный раствор имеет 60–70 % концентрацию, т. е. резко гипертоничен. По законам диффузии и осмоса он вызывал дополнительный приток жидкости в кость из сосудистого русла и еще более повышал давление, что приводило к обширным некрозам костной ткани. Судя по литературе последних лет, от этого метода отказались везде, по крайней мере, о нем никто не упоминает, даже те, кто в свое время были горячими его пропагандистами.

Первый опыт использования ядерно магнитно-резонансной томографии (МРТ) показал ее перспективность в диагностике остеомиелита: уже на 4–6-й день на снимке видны те изменения, которые на рентгенограмме видны на 14–15-й день. Но, к сожалению, этот метод пока недоступен большинству лечебных учреждений.

Таким образом, ранняя диагностика острого гематогенного остеомиелита основывается прежде всего на клинических данных.

Из инструментальных методов наиболее достоверны определение внутрикостного давления при пункции кости (оно выше 200 мм водного столба) и исследование мазка из пунктата, который часто уже макроскопически представляет собой гной, а под микроскопом все поля зрения покрывают гранулоциты, что свидетельствует об остеомиелите.

Дифференциальную диагностику острого гематогенного остео-

миелита педиатру приходится проводить прежде всего с артритами (ревматическим,ревматоидным,вируснымидр.).Самымчастымошибочным

51

диагнозом при ОГО является ревматизм. Обращаясь к педиатру, ребенок с остеомиелитом жалуется на боли в суставе. Врач отмечает вынужденное положение конечности, болезненность при движениях, тяжелое общее состояние с высокой температурой и тахикардией, проводит рентгенографию сегмента конечности, не находит костных изменений на рентгенограммеиставитдиагноз —ревматизм.Этооченьсерьезнаяошибка, так как для лечения ревматизма иногда назначают стероидные гормоны, а это — «масло в огонь» при гнойно-воспалительном заболевании. В результатенаступаетгенерализацияпроцессаиразвиваетсясептикопиемия. Анализыкровииревмопробынеоченьпомогают,хотядляревматизмаине характерен гиперлейкоцитоз со сдвигом влево и токсическая зернистость нейтрофилов, а для первых дней остеомиелита не характерна высокая СОЭ. Ревмопробы при остеомиелите тоже сомнительны. Но есть простой и точный дифференциально-диагностический признак: ревматизм поражает соединительную ткань и синовиальные оболочки и не поражает кость,онаприревматизмебезболезненна,хотяиболезненныдвижения в суставе. Это важно знать и помнить.

Самой частой диагностической ошибкой у хирургов является объяснение болей в конечности и тяжелого общего состояния ребенка инфицированной раной или ссадиной, которые явились воротами инфекции приостеомиелите.Надозапомнить,чтоинфицированныераныиссадины никогда не дают тяжелого общего состояния, не сопровождаются болями вконечности,вовсякомслучае,такими,откоторыхдетинеспятпоночам. Если эти симптомы появились при таких ранах, ссадинах или гнойничковых заболеваниях кожи — это гематогенный остеомиелит.

Травматологи детей с остеомиелитом часто лечат как больных с ушибом конечности, растяжением связок и т. д. Кстати, остеомиелиту очень часто предшествует ушиб конечности, полученный один — два дня назад. Но я все время внушаю травматологам: сама по себе травма причиной температуры быть не может! Если больной с травмой затемпературил — у него почти наверняка остеомиелит.

Ключевым моментом лечения острого гематогенного остеомиелита является хирургическое вмешательство. Оно должно быть столь же экстренным, как вмешательство при остром аппендиците. Цель вмешательства — снизить внутрикостное давление, дав отток воспалительному экссудату из кости наружу. Каждый час промедления с вмешательством грозит образованием некрозов (секвестров) в кости, которые становятся морфологическим субстратом для перехода острого процесса в хронический при самом интенсивном общем лечении.

52

Дела службы занесли меня в одну из больниц Республики Коми, где имелось детское хирургическое отделение. Однако детских хирургов там не было, и в отделении работали по очереди общие хирурги других отделений. Меня попросили посмотреть ребенка с остеомиелитом, который уже вышел из тяжелого состояния. У больного явно формировался хронический остеомиелит. Я поинтересовался у врачей, какова в отделении тактика лечения острого гематогенного остеомиелита?. «Активно-выжидательная», — был ответ. «Что это значит?» — «Лечим консервативно три дня. Если нет эффекта, проводим оперативное вмешательство». При такой тактике практически всем больным уготован исход острого гематогенного остеомиелита в хронический.

Оперативное вмешательство производится под общим обезболиванием. Делается разрез кожи и подкожной клетчатки в области пораженного метафиза кости. Тупо разводятся мышцы. При этом вскрывается надкостница, если этого не произошло — ее рассекают скальпелем. Если вмешательство произведено вовремя, то из-под надкостницы получают серозно-геморрагический экссудат, если не совсем вовремя — получают гной. При этом хирург испытывает ощущение, что кость «голая»: по ее поверхности можно скользить инструментом или пальцем (поверх надкостницы по кости скользить невозможно, к ней снаружи по всей поверхности прикреплены мышцы). Это ощущение «голой» кости — еще одно подтверждение диагноза ОГО.

После вскрытия надкостницы проводится трепанация кости фрезой диаметром 0,5 см или наносится несколько отверстий инструментами меньшего диаметра. Из кости вытекает под напором геморрагический экссудат или гной. Его берут на посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам. С противоположной поверхности метафиза чрезкожно в кость устанавливается толстая игла для капельного введения через нее антибиотиков в послеоперационном периоде. Рана дренируется, накладывается влажновысыхающая повязка с растворами антисептиков. На конечность накладывается глубокий гипсовый лонгет. На этом прекращают наркоз. После операции у больного обычно сразу стихают боли.

Если больной поступил в стационар в запущенном состоянии, и гнойный процесс распространился с метафиза на диафиз, приходится наносить фрезевые отверстия и в области диафиза. Более радикальные оперативные вмешательства при остром остеомиелите (по принципу «где есть гной — шире вскрой») не показаны. Они утяжеляют течение процесса,удлиняютлечениеиухудшаютрезультаты.Кость,кудивлению,

53

орган очень нежный и приведенный в скобках афоризм, определяющий правило для вскрытия гнойников мягких тканей, здесь не подходит.

В 30 х годах Т. П. Краснобаев в противовес производимым до этого при остеомиелите широким трепанациям кости долотом предложил проводить щадящую операцию — только периостотомию, чем снизил смертность от остеомиелита почти в четыре раза. Эта операция Т. П. Краснобаева считалась операцией выбора до 60 х годов, когда вновь вернулись к трепанации кости, но уже щадящей, фрезевой.

Как тяжелое гнойно-септическое заболевание ОГО кроме операции, требует и интенсивного общего лечения, которое в первые, самые тяжелые, дни обычно проводят в отделении интенсивной терапии. Кроме постельного режима и обеспечения полноценного питания интенсивное лечение преследует несколько целей. Это антибактериальная, дезинтоксикационная, общеукрепляющая, симптоматическая терапия и физиотерапия. Остановлюсь на каждой из них в отдельности.

Антибактериальная терапия начинается с поступления больного в стационар. Ему назначают два антибиотика, один из них обязательно внутривенно. Оптимальным условием их назначения является чувствительность к ним возбудителя, но поскольку в большинстве лечебных учреждений определить ее удается лишь через несколько дней (нет возможности провести экспресс-анализ), то назначают препараты широкого спектра действия. Наилучшим для назначения первого курса (продолжительностью семь дней) мы считаем сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами. При получении данных о чувствительности возбудителя терапию ими можно корригировать. После операции с установлением в кость иглы для внутрикостных вливаний назначается еще один антибактериальный препарат — для введения в кость. Он обычно не поступает в сосудистое русло, а выливается через нанесенные фрезевые отверстия в повязку. Длительность внутрикостного введения антибиотиков, как правило, тоже не превышает семи дней. Второй семидневный курс антибиотиковназначаетсяпочувствительности,наилучшимизних мы считаем линкомицин, имеющий особую тропность к костной ткани. На третий курс назначаются пероральные формы антибиотиков.

Вкачестве средства, воздействующего на возбудителя, применяется

ипассивная иммунотерапия путем введения внутривенных иммуноглобулинов.

Дезинтоксикационная терапия проводится инфузиями в объеме,

непревышающемвозрастнуюсуточнуюпотребностьребенкавжидкости.

54

Всостав инфузионных средств вводятся кровезаменители дезинтоксикационного действия. Детоксикационную функцию выполняют и антигистаминные препараты, являющиеся антидотами к большому количеству гистаминоподобных веществ, выделяющихся из разрушенных в очаге воспаления тканей. Ту же функцию выполняют и ингибиторы протеолитических ферментов, которыми являются токсины стафилококка.

Втяжелых случаях приходится прибегать к способам экстракорпоральной детоксикации — плазмаферезу, гемосорбции.

Общеукрепляющая терапия раньше заключалась в основном в назначение максимальных доз витаминов С и группы В. В последние годы мы с успехом применяем в качестве общеукрепляющих средств ГБОтерапию и методы фотомодификации крови: ультрафиолетовое облучение, а чаще внутрисосудистое лазерное облучение.

Вкомплексной терапии ОГО мы широко используем физиотерапию.

Впервуюнеделюназначаемдажеподвепроцедурывдень:УВЧилимикроволновуютерапию,азатемэлектрофорезантибиотиковнарану.Начиная с третьей недели, для ускорения восстановления кости назначается курс электрофореза кальция и фосфора.

У детей первых месяцев жизни остеомиелит называется эпифизарным. В отличие от старших детей эпифиз и метафиз у малышей

неразделимы и представляют собой один эпифиз, который состоит из хрящевой ткани и не виден на рентгенограмме. В хрящевой ткани эпифизаиразыгрываетсявоспалительныйпроцесс(отсюдаиназвание — «эпифизарный»).Костногомозгаздесьнет,потомутермин«остеомиелит» несовсемподходиткданнойситуации,ибылипредложенияназыватьего «остеохондритом», а для тех эпифизов, в которых уже имеется ядро окостенения,ввеститермин«остеоядрит».Этиназваниянеприжились,входу остался термин «эпифизарный остеомиелит».

Он имеет особенности течения, клиники, диагностики и лечения по сравнению с остеомиелитом у старших детей, которому была посвящена вся предыдущая часть лекции.

Гнойник, образовавшийся в эпифизе, у маленьких детей обычно вскрывается не под надкостницу, как у старших, а в сустав, и развивается гнойный артрит: сустав из-за накопления в нем гнойного экссудата становится шаровидным. Рентгенологические признаки артрита — увеличение тени мягких тканей и расширение суставной щели по сравнению с таковыми на здоровой конечности — появляются на пятый — седьмой дни от начала заболевания. На третьей неделе заболевания в костной ткани, прилежащей к эпифизу, появляются и вышеназванные ранние признаки ОГО: периостальная реакция и мелкогнездный остеопороз.

55

Поскольку гнойник эпифиза вскрывается не под надкостницу, а в сустав, хирургическое лечение эпифизарного остеомиелита заключается не в разрезе, а в повторных ежедневных пункциях сустава с аспирацией экссудата и промываниях полости сустава растворами антибиотиков. Артротомии здесь неуместны, поскольку оставляют большие нежелательные последствия для сустава, нежели пункции. Внутрикостное (а вернее, внутрихрящевое) введение антибиотиков организовывать неследует,таккаквхрящкапельноничеговвестиневозможно.ИммобилизацияверхнейконечностиосуществляетсяповязкойДезо,длянижних конечностей лучше организовывать вытяжение по Шеде за обе конечности в состоянии отведения. Такая иммобилизация намного предпочтительней, чем гипсовый лонгет, для ухода и профилактики нежелательных последствий.

В силу того, что в хряще эпифиза не образуются секвестры (хрящ просто расплавляется и вместе с гноем отходит в сустав), эпифизарный остеомиелит никогда не переходит в хронический, но очень часто гнойное расплавление значительной части эпифиза приводит к деформации сустава, требующей в последующем ортопедической коррекции.

Имеет свои особенности диагностики и лечения и остеомиелит плоских костей (лопатка, ребра, кости черепа, крылья подвздошных костей) и губчатых костей (тела позвонков, предплюсны и запястья, гребни подвздошных, седалищные и лонные кости). Особенность их диагностики заключается в том, что рентгеннегативная фаза при поражении их остеомиелитом может продолжаться до месяца и более. Особенность хирургического лечения состоит в том, что оно заключается лишь во вскрытии флегмон мягких тканей. Остеоперфорации в них не проводятся, и внутрикостное введение антибиотиков организовывать не следует.

Вслучаяхнесвоевременногохирургическоговмешательстваиобразования в кости обширных некрозов ОГО обязательно переходит в хро-

нический остеомиелит.

Признаков хронизации два: клинический — наличие свищей с гнойным отделяемым, и рентгенологический — наличие на рентгенограмме секвестров, располагающихся в секвестральной «коробке»

(см. рис. 3.3).

Эти признаки могут существовать не одновременно. Свищи могут на время закрываться, но обязательно откроются вновь. Секвестры могут быть не видны из-за выраженных склеротических изменений костной ткани. В таких случаях показано проведение фистулографии: введение

56

вмешательствах трудно отличить восстановившуюся кость от больной, в результате такие операции носят необоснованно обширный характер, а несформировавшийся склероз кости приводит к патологическим переломам во время операции.

Я бы хотел предостеречь и от так называемых секвестрэктомий, которые заключаются в выскабливании секвестральной коробки ложкой Фолькмана после иссечения свища — операция дает лишь временный эффект и в абсолютном большинстве случаев заканчивается рецидивом свища.

Последлительноголеченияостеомиелитадетиподлежатнаблюдению и восстановительному лечению в поликлинике. До замещения участков остеопороза остеосклерозом и исчезновения периостальной реакции конечность подлежит иммобилизации — для ограничения нагрузки на нее. Для верхней конечности это требование не так строго, на нижнюю конечность нужно накладывать лонгет. После стихания острых воспалительных изменений, о чем будут свидетельствовать клиника и анализы крови, режим иммобилизации можно ослабить — снимать лонгет на ночь и днем в положении лежа. В течение первого года для ускорения процессов перестройки кости рекомендуется провести три — четыре 10-дневных курса электрофореза кальция и фосфора.

Тестовое задание № 3

Гематогенный остеомиелит

1.В каких тканях кости начинается воспалительный процесс при ОГО?

1.1.В костных пластинках

1.2.В костном мозгу

1.3.В соединительнотканой основе

1.4.В хрящевой эпифизарной пластинке (ростковой зоне)

2.Вкакомотделекостипервоначальноразвиваетсявоспалительный процесс у детей первых месяцев жизни?

2.1.В эпифизе

2.2.метафизе

2.3.диафизе

2.4.суставном хряще

58

3.В каком отделе кости начинается воспалительный процесс при ОГО у старших детей?

3.1.В эпифизе

3.2.метафизе

3.3.диафизе

3.4.эпифизарной хрящевой пластинке (зоне роста)

3.5.суставном хряще

4.Наиболее поражаемый остеомиелитом возраст?

4.1.До 1 года

4.2.2–4 года

4.3.5–7 лет

4.4.8–11 лет

4.5.12–14 лет

5.Какие кости наиболее часто поражаются ОГО (напишите три кости?)

5.1.Ключица

5.2.Предплечья

5.3.Кисти

5.4.Плечо

5.5.Стопы

5.6.Голени

5.7.Бедро

6.Наиболее характерные ранние признаки ОГО у старших детей?

6.1.Увеличение объема сегмента конечности

6.2.Гиперемия кожи

6.3.Флюктуация мягких тканей пораженного сегмента

6.4.Усиление рисунка подкожных вен

6.5.Шаровидная форма сустава

6.6.Вынужденное положение конечности

6.7.Ограничение функций сустава

6.8.Выраженная болезненность при пальпации кости

6.9.Болезненность при осевой нагрузке

7.Ранние лабораторные признаки ОГО?

7.1.Анемия

7.2.Тромбоцитопения

7.3.Лейкопения

7.4.Гиперлейкоцитоз

59

7.5.Сдвиг формулы лейкоцитов вправо

7.6.Сдвиг формулы лейкоцитов влево

7.7.Токсическая зернистость нейтрофилов

7.8.Анизоцитоз

7.9.Небольшое повышение СОЭ

7.10.Резкое повышение СОЭ

8.Время появления первых рентгенологических признаков ОГО длинных трубчатых костей?

8.1.На 2–3-и сутки

8.2.К концу первой недели

8.3.10–11-й дни

8.4.14–15-й дни

8.5.20–30-й дни

8.6.После одного месяца

9.Первые рентгенологические признаки ОГО?

9.1.Равномерный остеопороз

9.2.Гнездный остеопороз

9.3.Остеосклероз

9.4.Периостальная реакция

9.5.Наличие тонкостенных костных полостей

9.6.Дефекты кортикального слоя кости

10.Причины болей при ОГО?

10.1.Раздражение нервных окончаний токсинами возбудителя

10.2.Повышение внутрикостного давления

10.3.Разрушение нервных окончаний ферментами возбудителя

10.4.Раздражение рецепторов кожи при отеке конечности

10.5.Боли «центрального» происхождения

11.Срочность проведения оперативного вмешательства?

11.1.В первые минуты после поступления

11.2.В первые 3 часа после поступления

11.3.В течение первых суток

11.4.Допустима выжидательная тактика в течение 3 суток

12.В чем заключается оперативное вмешательство?

12.1.Пункция кости

12.2.Разрез мягких тканей

12.3.Периостотомия со вскрытием поднадкостничного абсцесса

60