5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

У новорожденного ребенка практически невозможно провести дифференциальный диагноз релаксации купола с его параличом, встречающимся при травмах шейного нервного сплетения, из которого образуется диафрагмальный нерв. Поэтому спешить с оперативной коррекцией порока не следует. Паралич диафрагмы обычно проходит к шести месяцам, и купол диафрагмы становится на свое место. При релаксации этого не происходит. В таких случаях делается пластика купола диафрагмы.

При левосторонней патологии пластика производится трансабдоминальным доступом. По вскрытии брюшной полости делают прокол диафрагмы и в левую плевральную полость накачивают воздух — до тех пор, пока истонченный купол не будет выбухать в брюшную полость. Не рассекая его, формируют из него «трипликатуру» (см. рис. 13.5), чем увеличивают объем плевральной полости до нормы и позволяют полностью расправиться легкому. Однако из-за недоразвития мышц диафрагма не участвует в дыхании — оно осуществляется за счет межреберных мышц.

При правосторонней патологии операция осуществляется трансторакальным доступом, так как манипуляциям в правом подреберье мешает печень.

Рис. 13.5. Схема операции при релаксации диафрагмы

Френикоперикардиальные грыжи встречаются крайне редко.

Прямой вариант грыжи, при котором петли кишечника через дефект

вперикардиальной части диафрагмы проникают в полость перикарда и сдавливают сердце, нам не встретился ни разу. Судя по данным литературы, диагноз устанавливают по обзорной рентгенограмме грудной клетки, на которой в полости перикарда видна кишечная петля. При сомнениях ребенку дают контраст через рот. Лечение таких грыж хирургическое, экстренное, и заключается в устранении дефекта в диафрагме трансабдоминальным доступом.

При ретроградной френикоперикардиальной грыже через дефект

вдиафрагмевбрюшнуюполостьспускаетсясердце.Такойвариантгрыжи

231

нам встретился однажды у ребенка с эмбриональной грыжей пупочного канатика, через оболочки которой просвечивало располагающееся в ней сокращающееся сердце. В силу сложных его пороков ребенок оказался нежизнеспособным и погиб в первые часы пребывания в стационаре.

Гораздо чаще встречаются грыжи пищеводного отверстия диа-

фрагмы. При них в плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы, которое намного шире обычного, проникает желудок. Эти грыжи всегда истинные. Их возникновение связано с нарушениями процессаопусканияжелудкаидиафрагмывэмбриогенезе.Обаонизакладываютсяуэмбрионавобластишеиивпериодсвосьмойподвенадцатую неделювнутриутробногоразвитияопускаютсяотсюдадосвоегообычного места.Опускаясь,диафрагмаобгоняетжелудок,аонпотом«догоняет»ее. При этом между желудком с пищеводом и диафрагмой образуется брюшинный карман — так называемое воздушно-кишечное углубление (см. рис. 13.6). В случае если пищеводное отверстие отстает в формировании, часть желудка остается в этом углублении и не позволяет расправиться его брюшинным стенкам. Таким образом, и формируется врожденная грыжа пищеводного отверстия.

Рис. 13.6. Схема формирования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: 1 – брюшина; 2 – воздушно-кишечное углубление

Клиническигрыжапищеводногоотверстияпроявляетсебядисфаги-

ческимирасстройствами.Детиспервыхднейжизниобильносрыгивают кислым желудочным содержимым, у них быстро развивается язвенный рефлюкс-эзофагитскровотечениямиизязв,проявляющимисебямеленой и анемией. Дети отстают в весе и физическом развитии. В последующем

232

на месте рефлюкс-эзофагита может развиться вторичный пептический стеноз пищевода.

Диагноз подтверждается рентгенологическим исследованием. Наобзорнойрентгенограммегруднойклеткивдиафрагмально медиастинальтном синусе, чаще справа, можно увидеть округлую полость, являющуюсягазовымпузыремжелудка,переместившегосявышедиафрагмы. Ее иногда принимают за бронхогенную кисту или секвестрацию легкого и проводят бронхографию, а также аортографию, для выявления аномального артериального сосуда, кровоснабжающего зону секвестрации. Чаще же всего полостное образование оказывается грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагноз подтверждают контрастным рентгенологическим исследованиемпищевода.Ребенокстояпьетвзвесьсернокислогобария,ионбеспрепятственнопроходитвжелудок.Затемребенкаукладываютнарентгеновскомстолеснесколькоопущеннымголовнымконцомиподконтролем экрана или ЭОПа надавливают рукой на эпигастрий. При этом желудок вместе с контрастом перемещается в грудную полость, выше диафрагмы. Таким образом, подтверждается диагноз грыжи пищеводного отверстия.

По рентгенологической картине различают три вида этой грыжи: параэзофагеальную грыжу, грыжу с приподнятым пищеводом и так называемый врожденно-короткий пищевод.

При параэзофагеальной грыже пищеводно-желудочное соустье находится в брюшной полости, а дно желудка перемещается выше диафрагмы рядом с пищеводом.

При грыже с приподнятым пищеводом желудок вместе с пи-

щеводно-желудочным соустьем располагаются выше диафрагмы. Это самый частый вариант грыжи.

Врожденно-короткийпищевод(Barret) в принципе неправильно на-

зывать грыжей. Это порок, при котором пищевод действительно короче обычного,заканчиваетсявышедиафрагмыивгруднойполостипереходит в желудок. Грыжевого мешка при этом нет.

Подразделение грыжи на эти три формы нельзя не учитывать при эндоскопической ее диагностике и, естественно, при хирургической коррекции порока.

Делая эзофагогастроскопию, при грыже пищеводного отверстия всегда находят рефлюкс-эзофагит в нижней трети пищевода. При грыже с приподнятым и врожденно-коротким пищеводом эндоскопически можно определить, что линия перехода слизистой пищевода в желудок («зубчатая» линия) находится выше диафрагмы, при параэзофагеальной грыже она на месте.

233

Хирургическое лечение параэзофагельной грыжи и грыжи с при-

поднятым пищеводом заключается в низведении желудка в брюшную полость и ушивании пищеводного отверстия диафрагмы до размеров, пропускающихчерезнеговместеспищеводом,вкоторыйвведентолстый желудочный зонд, палец хирурга. Этот момент очень субъективен (посколькупальцыбываютразными)ивместестемответствен:еслиоставить отверстие широким — может быть рецидив грыжи, если узким — будет нарушение проходимости пищевода. Операцию мы выполняем трансабдоминальным доступом. Имея в виду то обстоятельство, что этот порок всегда сопровождается функциональной недостаточностью кардии, являющейся причиной рефлюкс-эзофагита, мы обычно в ходе операции создаем антирефлюксную защиту пищевода. Это достигается образованием фундопликационной манжетки из дна желудка по Ниссену. Манжетку с целью профилактики рецидива грыжи фиксируем к диафрагме.

При врожденно-коротком пищеводе приходится отсекать его от желудка, низводить последний в брюшную полость и между пищеводом и желудком вшивать трансплантат из толстой кишки.

Операции при грыже пищеводного отверстия выполняются после установлении диагноза вне зависимости от возраста.

Тестовое задание № 13

Диафрагмальные грыжи

1.Какие виды диафрагмальных грыж всегда бывают ложными?

1.1.Передние

1.2.Задние

1.3.Купола диафрагмы

1.4.Пищеводного отверстия

1.5.Френикоперикардиальные

2.Какие виды диафрагмальных грыж проявляют себя преимущест-

венно дыхательными расстройствами?

2.1.Передние

2.2.Задние

2.3.Ограниченные выпячивания купола диафрагмы

2.4.Релаксации купола диафрагмы

2.5.Грыжи пищеводного отверстия

2.6.Френикоперикардиальные

234

3.Какие виды диафрагмальных грыж проявляют себя преимущественно дисфагическими расстройствами?

3.1.Передние

3.2.Задние

3.3.Купола диафрагмы

3.4.Пищеводного отверстия

3.5.Френикоперикардиальные

4.Какие из перечисленных дополнительных методов исследования даютнаиболееинформативныеданныедлядиагностикидиафрагмальных грыж?

4.1.Эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки

4.2.Общие анализы крови

4.3.Исследование функций внешнего дыхания

4.4.Обзорная рентгенография грудной клетки

4.5.Томография грудной клетки

4.6. Компьютерная рентгеновская томография грудной клетки

и живота

4.7.Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта

4.8.УЗИ грудной клетки

5.Какие виды грыж могут осложняться асфиктическим ущемлением?

5.1.Передние

5.2.Задние

5.3.Ограниченные выпячивания купола диафрагмы

5.4.Релаксации купола диафрагмы

5.5.Грыжи пищеводного отверстия

5.6.Френикоперикардиальные

6.1.Нарастающая дыхательная недостаточность у новорожденных

6.2.Асимметрия грудной клетки

6.3.Вздутие живота

6.4.Отсутствие стула и газов

6.5.Рвота

6.6.Декстрокардия

6.7.Резкое ослабление дыхательных шумов слева

6.8.Укорочение перкуторного звука над левой половиной грудной клетки

235

6.9.Высокий перкуторный звук над левой половиной грудной клетки

6.10.Запавший ладьевидный живот

6.11.Выслушивание перистальтики над грудной клеткой слева

6.12.Кашель с мокротой

7.Какие виды диафрагмальных грыж не подлежат лечению?

7.1.Передние

7.2.Задние

7.3.Ограниченные выпячивания купола диафрагмы

7.4.Релаксации купола диафрагмы

7.5.Пищеводного отверстия

7.6.Френикоперикардиальные

8.Как решать вопрос о транспортабельности ребенка с асфиктическим ущемлением задней диафрагмальной грыжи?

8.1.Абсолютно нетраспортабелен

8.2.Транспортабелен в пределах города реанимационным автомобилем

8.3.Всегда транспортабелен

8.4.Вопрос о транспортабельности решается прибывшим на место специалистом

9.Назовите меры оказания помощи ребенку с асфиктическим ущемлениемдиафрагмальнойгрыжи,которыедоприездабригады

вызванных специалистов производят на месте:

9.1.Проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

9.2.Оксигенотерапия в кислородной палатке

9.3.Оксигенотерапия по методике СДППД

9.4.Плевральная пункция

9.5.Гипербарическая оксигенация

236

Лекция 14

Пороки развития желудочно-кишечного тракта

Актуальность проблемы для практической деятельности педиатра. Удвоения пищеварительной трубки. Пороки развития пищевода. Пилоростеноз. Дивертикул Меккеля.

Мегаколон. Атрезии желчных путей

Вовводнойлекциияотмечал,чтодетскаяхирургия —этовосновном хирургияпороковразвития.Некоторыеизнихмыужеразобрали —грыжи брюшной стенки и диафрагмы, пороки развития, требующие экстренной коррекции у новорожденных. В настоящей лекции будут рассмотрены многочисленные пороки развития желудочно-кишечного тракта, требующие хирургической коррекции в плановом порядке. Они обычно скры-

ваются под масками заболеваний органов пищеварения, которые невозможновылечитьконсервативно,безхирургическойкоррекциипорока. Диагностировать или хотя бы заподозрить наличие порока развития, чтобы направить больного к детскому хирургу, — задача педиатра и пе- диатра-гастроэнтеролога поликлиники и стационара.

Изложениепроблемыначнуспороковразвития,которыевстречаются влюбомотдележелудочно-кишечноготракта —удвоений(дупликаций) пищеварительной трубки. Причина отщепления от основной кишечной трубки ее небольшой части, называемой удвоением, как и причины всех таких пороков развития, нам неизвестна.

Существует три варианта удвоений кишечной трубки (см. рис. 14.1). В случае если просвет дополнительной пищеварительной трубки не сообщается с основной (рис. 14.1 1), она представляет собой кисту с накапливающимся в ее просвете секретом выстилающей ее изнутри слизистой, и потому удвоение называется кистозным. Если просвет дополнительной трубки сообщается с основной одним концом, удвоение называется дивертикулярным (рис. 14.1 2), если двумя концами — трубчатым(рис.14.1 3).Чащевстречаетсяварианттрубчатогоудвоения, когда в просвете основной кишки имеется продольная перегородка, разделяющая его на две трубки, реже дополнительная трубка проходит па-

раллельно основной.

237

Рис. 14.1. Схема вариантов удвоения пищеварительной трубки:

1 – кистозное; 2 – дивертикулярное; 3 – трубчатое (с параллельной трубкой и продольной перегородкой в просвете кишки)

Еще раз подчеркну: удвоения могут встречаться на всем протяжении пищеварительного тракта

В полости рта встречается вариант кистозного удвоения, который называется подъязычной кистой. Она располагается под языком и внешне оченьпохожанакиступодъязычнойслюннойжелезы,котораяназывается ранулой. Та и другая подлежат удалению. Диагноз обычно ставится гистологами. При подъязычной кисте в ее стенке находят все слои, характерные для пищеварительной трубки, в т. ч. и типичную для нее слизистую оболочку. Ранула выстлана эпителием слюнной железы.

В области пищевода встречаются два вида удвоений — дивертикулярные и кистозные. Дивертикулы пищевода встречаются редко. Они находятся обычно под единой мышечной оболочкой, и существует два их варианта (см. рис. 14.2).

Рис. 14.2. Схема дивертикулов пищевода: 1 – открытый книзу; 2 – открытый кверху

238

Дивертикул, открытый книзу (рис. 14.2 1), клинически себя ничем не проявляет и не диагностируется, так как не мешает прохождению по пищеводу пищевого комка, а попавшее в него содержимое изгоняется перистальтическими волнами.

Дивертикул, открытый кверху (рис. 14.2 2), наполняется пищей,

увеличивается в размерах и является причиной частичной или полной непроходимости пищевода, которая клинически проявляет себя дисфагическими расстройствами: срыгиваниями и пищеводной рвотой во время еды — пережеванной и только что проглоченной пищей. Диагноз подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием пищевода, а также эзофагоскопией. Лечение — хирургическое. Онозаключаетсявторакотомиииэзофаготомии,затемиссечениистенки дивертикула, образованного продольной перегородкой в просвете пищевода.

Дупликационные кисты пищевода называются еще энтеро-

генными кистами средостения. Они обычно интимно прилежат к пищеводу и имеют одинаковый с ним тип кровоснабжения: к ним от аорты или межреберных артерий отходит большое количество мелких артериальных веточек (об этом следует помнить при операции удаления кисты). Очень часто они сочетаются с пороками грудного и шейного отделов позвоночника — дополнительными клиновидными полупозвонками.

Кисты небольших размеров обычно себя ничем не проявляют, при значительных размерах они являются причиной дисфагических расстройств — нарушений глотания. Иногда они нагнаиваются или в их просветевозникаеткровотечениеиз-заизъязвленияслизистойоболочки. Причина язв — наличие во внутренней слизистой стенке кисты эктопированных участков слизистой оболочки желудка. Они выделяют агрессивный желудочный сок, который и переваривает окружающую слизистую пищевода.

Диагноз энтерогенной кисты подтверждается обзорной рентгенограммой грудной клетки, на которой киста выглядит как овальной формы гомогенное опухолевидное образование, широким основанием прилегающее к средостению (см. рис 14.3). Киста хорошо определяется при УЗИ, которое подтверждает наличие в ней жидкости. Мы оперировали ребенка, у которого киста была обнаружена внутриутробно — при ультразвуковом исследовании плода.

Лечение энтерогенных кист средостения только оперативное и заключается в их вылущивании и удалении.

239