5 курс / Хирургия детская / Detskaya_khirurgia_v_lektsiakh_Kudryavtsev_2007

При невозможности определить гематокритный показатель можно менее точно определить объем, взяв в расчет третью часть суточной потребности ребенка в жидкости.

Инфузии начинают с вливания 50–200 мл (в зависимости от возраста) коллоидных растворов (плазма, альбумин), затем переливают кровезаменители детоксикационного действия (гемодез, по 10 мл / кг веса), реологического действия (реополиглюкин, по 10 мл / кг). Оставшееся до рассчитанного объема количество жидкости возмещают переливанием 10 % раствора глюкозы, в который добавляют 7,5 % раствор хлористого калия

вобъеме 1,5–2,0 мл / кг и по 2–3 суточные дозы витаминов С, В1 и В6.

Снаполнением сосудистого русла вводят сердечные гликозиды (коргликон). Уже до операции надо начать внутривенное введение антибиотиков,котороеследуетпродолжитьивовремянее.Дляборьбыстканевой гипоксией показана оксигенотерапия. Важным моментом преднаркозной подготовкиявляетсяснижениетемпературыдоуровняменее38градусов. Этот показатель и нормализация возрастных показателей артериального давления являются критериями достаточной подготовленности ребенка к операции.

Как правило, такой подготовки бывает достаточно, но в случае, если после нее АД все-таки низкое (что говорит об истощении коры надпочечников), следует внутривенно ввести преднизолон в дозировке до 3–5 мг / кг.

Операцию производят под хорошо управляемым эндотрахеальным наркозом.Увзрослыхеепроизводятдоступомчерезсрединнуюширокую лапаротомию.Удетеймыэтогодоступаизбегаем,таккаквсилутонкости средней линии живота и особенностей ее анатомического строения срединная лапаротомия у них, особенно по поводу перитонита, очень часто заканчивается серьезным осложнением — расхождением швов и эвентрацией. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще это осложнение. Лапаратомию мы производим косым разрезом по Волковичу — Дьяконову, но делаем его настолько широким, чтобы через него в брюшную полость проходила кисть руки хирурга.

По вскрытии брюшной полости производим аппендэктомию и с помощьюэлектроотсосатщательноаспирируемгнойныйэкссудатизвсех отделов брюшной полости. Для этого приходится вводить в брюшную полость кисть руки, пальцами вскрывать все гнойные затеки и удалять гной. Некоторые из хирургов полагают это достаточным, но большинство считает необходимым провести санацию брюшной полости неоднократным вливанием в нее растворов антисептиков (фурацилин

врастворе 1: 5000) с их последующим отсасыванием. После удаления

111

антисептика важно тщательно осушить салфеткой все отделы брюшной полости. В нее через отдельные проколы брюшной стенки (в ране ничего не оставляем — боимся эвентрации) в обеих подвздошных областях вводим микроирригаторы: правый — к ложу отростка, левый — в малый таз.Онивыполняютдвойнуюроль —понимвбрюшнуюполостьвпосле- операционном периоде вводятся антибиотики, а кроме этого, они служат «страховочными»дренажами:похарактеруотделяемогоизнихмысудим о динамике воспалительного процесса в брюшной полости, потому микроирригаторы всегда должны быть открытыми.

Каких-либо других дренажей и особенно марлевых тампонов, как это принято в хирургии взрослых, в брюшной полости у детей оставлять неследует:онимогутвызватьпролежнинатонкихивоспаленныхстенках прилежащих кишок и привести к очень серьезному осложнению — образованию кишечных свищей. С тех пор, как мы отказались от дренирования брюшной полости тампонами и грубыми дренажами, мы кишечных свищей практически не видим.

Тампон в брюшной полости можно оставить только по очень строгим показаниям. Их три:

–  неостановленное паренхиматозное кровотечение из разделенных спаек и поврежденной серозной оболочки кишок;

–  сомнения в том, что развалившийся отросток удален полностью; –  ограниченный аппендикулярный абсцесс.

Установленный тампон подлежит удалению у детей не позже чем на четвертый день.

Рану брюшной стенки ушиваем наглухо. В случае если рана была очень сильно загрязнена гноем, для предотвращения нагноения можно оставить в ней дренажик из перчаточной резины, подведенный к ушитой брюшине. Не позднее третьего дня после операции его нужно извлечь, чтобы он не мешал заживлению раны.

В последние годы в литературе много внимания уделяется так называемому открытому лечению разлитого перитонита, когда рану брюшной стенкинеушиваютвообще,апетликишечникаприкрываютнесколькими слоямимарлистем,чтобыежедневноиличерезденьпроизводитьсанации брюшной полости. Методика получила название «лапаростомии». Наш опыт показал, что в преобладающем большинстве случаев перитонит удается успешно излечить при ушивании раны брюшной стенки наглухо. Лишь в тех ситуациях, когда после операции перитонит прогрессирует, мы прибегаем к лапаростомии. Это по одному случаю в два — три года.

Заслуживает внимания метод санации брюшной полости через лапароскоп до начала операции. Санацию в этом случае удается провести

112

более тщательно, под контролем глаза. После окончания санации производитсяаппендэктомия —традиционнымметодомиличерезлапароскоп. Мы пока только нарабатываем опыт такого лечения, и какие-либо рекомендации давать рано.

Правильное ведение послеоперационного периода играет не менее важную роль для исхода перитонита, чем оперативное вмешательство.

Вусловиях районных больниц главную роль в этом играет не общий хирург, а педиатр, и потому я остановлюсь на ведении этого периода довольно подробно.

Лечение в послеоперационном периоде включает следующие разделы:

–  антибактериальную терапию; –  дезинтоксикационную терапию; –  парентеральное питание;

–  регулирование водно-солевого обмена; –  борьбу с парезом кишечника; –  общеукрепляющую терапию; –  симптоматическую терапию; –  физиотерапию.

Поскольку перитонит вызывается комбинацией нескольких его возбудителей, то антибактериальная терапия проводится сочетанием нескольких, наиболее эффективных, антибиотиков. Оптимальным на сегодняшний день является сочетание цефалоспоринов с аминогликозидами.

Всилу нарушений периферической микроциркуляции при перитоните вводить их в первое время следует внутривенно. Третий антибиотик вводится местно в брюшную полость через оставленные на операции микроирригаторы. Наилучшим для этих целей мы считаем канамицин, так как, по имеющимся в литературе данным, он в меньшей степени, чемдругиеантибиотики,вызываетобразованиеспаеквбрюшнойполости. Канамицин вводится в растворе новокаина два раза в стуки в оба микроирригатора. Эффективность его антибактериального действия невелика, ноэтимивведениямиподдерживаетсяпроходимостьмикрроирригаторов. На четвертый день после операции они обычно извлекаются, и введение антибиотика в брюшную полость прекращается.

Дезинтоксикационнаятерапия,парентеральноепитаниеикоррекция водно-электролитного дисбаланса осуществляются посредством инфу-

зионной терапии — важнейшей составной части лечения, требующей точных расчетов. При неграмотном ее назначении она может оказаться недостаточно эффективной или привести к ухудшению состояния и даже смерти ребенка

113

Первое, что должен сделать педиатр — это рассчитать объем инфузий на сутки. Он складывается из суточной физиологической потребности ребенка в жидкости (так как он не ест и не пьет) и объемов, необходимых для компенсации патологических потерь жидкости при перитоните (см. табл. 6.1).

Таблица 6.1

Расчет объема инфузионной терапии для лечения разлитого перитонита в послеоперационном периоде

При расчете объем инфузий получается достаточно большим. Его введение должно сопровождаться выделением мочи в объеме, составляющем 75 % от физиологической потребности организма в жидкости, вся остальная жидкость уйдет на компенсацию патологических потерь. С целью усиления детоксикационного действия инфузий мы в клинике увеличиваем их объем, прибавляя к рассчитанному еще объем нормального суточного диуреза (его ребенок должен полностью выделить с мочой). Объем диуреза в таком случае должен быть двойным. Методика так и называется — метод двойного, или форсированного, диуреза.

Вся рассчитанная жидкость должна вводиться равномерно в течение суток. Если вливание проводится с помощью обычной капельной системы (анеинфузомата),точислокапельвминутуможнорассчитатьпоформуле:

К = 14 × V,

где К — количество капель в минуту; V — объем жидкости (в литрах), рассчитанный на сутки.

114

Столь интенсивная инфузионная терапия требует и интенсивного наблюдения за диурезом ребенка. При отставании его приходится стимулировать назначением диуретиков, иначе можно вызвать отек легких или мозга.

Важно правильно рассчитать и качественный состав инфузионных сред. Для того чтобы удержать переливаемую жидкость в сосудистом русле, необходимо перелить достаточный объем коллоидных растворов. Это белковые препараты (цельная кровь, плазма, альбумин, растворы аминокислот), и их количество для инфузий на сутки рассчитывается по содержанию в них белка. Потребность больного перитонитом составляет 1,5–2,0 г белка на кг массы. В консервированной крови его 5 %, в плазме — 6 %, содержание его в альбумине указано на этикетке — от 5 до 20 %.

Кроме крови и ее препаратов в состав инфузионных сред должны входить кровезаменители детоксикационного (гемодез, по 10 мл / кг)

иреологического (реополиглюкин, по 15 мл / кг) действия. Все остальное (до рассчитанного объема) количество жидкости должна составлять 10 % глюкоза с 7,5 % хлористым калием — до 2,5–3,0 мл / кг. Все инфузионные среды надо тоже равномерно распределить на сутки. Через каждые шесть часов вводится по ј всех коллоидных растворов, ј всех кровезаменителей

иј рассчитанного на сутки объема 10 % глюкозы.

Перерасчетинфузионной терапии икоррекцияеёназначениядолжны проводиться ежесуточно.

Дезинтоксикационноедействие,кромеуказанныхинфузионныхсред, оказывают антигистаминные препараты, блокирующие большое количество гистаминоподобных веществ, образующихся на большой поверхности воспаленной брюшины. Тем же действием обладают ингибиторы протеолиза, блокирующие токсины микроорганизмов, которые по своей природе являются протеолитическими ферментами.

В последние годы мы нередко прибегаем к методам так называемой экстракорпоральной детоксикации — плазмаферезу, реже — гемосорбции.

Борьба с парезом кишечника осуществляется комплексом мероприятий. К ним относятся инфузионная терапия, улучшающая периферическую гемодинамику, в том числе и в стенках кишок, и восполнение дефицита калия в организме, которое способствует восстановлению перистальтики. В число этих мероприятий входят также меры, направленныенаснижениевнутрибрюшногодавления —засчетмеханического опорожнениядоступныхдляэтогоотделовжелудочно-кишечноготракта: желудка — через постоянный зонд, прямой и сигмовидной кишок — ре-

115

гулярными гипертоническими клизмами, которые рефлекторно стимулируют перистальтику. Фармакологическая стимуляция перистальтики проводитсяпрозериномиегоболееэффективнымианалогами:церукалом, регланом, убретидом. Наилучший противопаретический эффект, на наш взгляд, дает продленная перидуральная анестезия. Симпатический блок, вызванный ею, приводит к доминированию парасимпатических влияний, вызывающих расширение сосудов желудочно-кишечного тракта, улучшение микроциркуляции в нем и повышение тонуса гладкой мускулатуры кишечника.

Зондизжелудкаизвлекают,когдапонемуперестаетотходитьзеленое содержимое, что говорит о разрешении паралитической непроходимости кишечника.Тогдажеребенканачинаютпоить.Кормитьребенканачинают после получения самостоятельного стула.

Общеукрепляющее лечение предусматривает назначение максимальных суточных доз витаминов С, В1 и В6, а также пассивной иммунотерапии иммуноглобулинами. Хорошее стимулирующее действие, повышающее реактивность организма, оказывают сеансы гипербарической оксигенации (ГБО) и фотомодификации крови — внутрисосудистое лазерное и экстракорпоральное ультрафиолетовое облучение.

Симптоматическое лечение предполагает назначение жаропонижающих средств при чрезмерной (выше 38 градусов) лихорадке, сердечных средств — при чрезмерной тахикардии, оксигенотерапии — при дыхательной недостаточности, наложение компрессов, а также применение других средств местного воздействия — при флебитах и др.

Физиотерапия при перитоните преследует две цели: электростимуляцию перистальтики и противоспаечную профилактику, о которой говорилось в предыдущей лекции.

Как видно из изложенного, лечение разлитого перитонита чрезвычайно сложное. Оно требует высокой квалификации персонала и хорошего технического оснащения больницы, а потому под силу далеко не каждому стационару. В связи с этим при малейшей возможности эти больные должны переводиться в отделение реанимации крупного многопрофильного детского лечебного учреждения.

Местный перитонит устанавливается обычно на операции у больного, оперируемого с яркой клиникой аппендицита. При вскрытии брюшной полости в ней обнаруживается небольшое количество жидкого гноя, который легко осушивается несколькими салфетками. При этом находят деструктивно измененный червеобразный отросток, часто с перфорацией. Аппендэктомию производят обычным способом, после чего тщательно осушивают салфеткой полость малого таза. Через отдельный

116

прокол брюшной стенки кнаружи от раны к ложу отростка подводят один микроирригатордлявведенияантибиотиковвбрюшнуюполостьвпослеоперационном периоде, рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Впослеоперационномпериодебольномуназначаютдваантибиотика: один — парентерально и один (канамицин) — в брюшную полость через микроирригатор. В течение двух суток проводят инфузионную терапию, но объем ее, произведенный по тем же расчетам, что и при разлитом перитоните, оказывается небольшим, так как патологические потери жидкости в данном случае невелики. Микроирригатор извлекают на четвертые сутки. В остальном лечение острого аппендицита, осложненного местным перитонитом, не отличается от неосложненного аппендицита.

Иногда при вскрытии брюшной полости у больного, взятого на операцию с острым аппендицитом, мы находим картину так назы-

ваемого гематогенного (или первичного) перитонита. Он характери-

зуется наличием в брюшной полости умеренного количества мутного клейкого пенящегося выпота, гиперемией серозной оболочки петель кишечника и червеобразного отростка, а также наличием в брыжейке подвздошной кишки увеличенных лимфатических узлов. Источника перитонита в брюшной полости нет.

Считается, что инфекция в брюшную полость попадает гематогенным путем, потому и перитонит называется гематогенным. Поскольку он почти в 90 % случаев встречается у девочек 7–12 лет, следует полагать, что источником инфекции являются женские половые органы, и нельзя исключить лимфогенный путь распространения инфекции из них в брюшную полость.

Клиническая картина гематогенного перитонита несколько отличается от таковой при остром аппендиците. Больные тоже жалуются на боли в животе, но почти всегда боль распостранена по всему животу, хотя наибольшая ее интенсивность — в правой подвздошной области. Такая же картина и при пальпации живота: болезненность и напряжение мышцтожеотмечаютсяповсемуживоту,нонаиболеевыраженывправой подвздошной области, а вот симптомы раздражения брюшины резко выражены везде. Состояние больных более тяжелое, чем при неосложненном аппендиците: выражены признаки интоксикации, высокая температура, у большинства можно найти изменения в зеве. Лейкоцитоз очень высокий. Дифференциальная диагностика с острым аппендицитом очень трудна. Сомнения может снять только лапароскопия.

Тактика лечения гематогенного перитонита та же, что и аппендицита с местным перитонитом. Отросток при этом удаляется так же, как при аппендиците. При его гистологическом исследовании патогистологи

117

обычно дают заключение — периаппендицит, т. е. воспалительные изменения имеются только на серозной оболочке, на слизистой их, как при обычном аппендиците, нет. Иногда находят некоторые изменения лимфоидных фолликулов отростка.

В случаях, когда гематогенный перитонит обнаруживается при лапароскопии, операцию мы не производим. Ограничиваемся введением микроирригатора в брюшную полость с помощью лапароскопа и лечим больного далее, как в послеоперационном периоде после острого аппендицита с местным перитонитом. Исход гематогенного перитонита при правильном лечении благоприятный.

Иногда у ребенка, взятого на операционный стол, патологии в брюшной полости вообще не находят. Как быть с неизмененным червеобразным отростком? В литературе имеются мнения о важности его для жизнедеятельности организма, некоторые считают, что у человека это «bursa», где вырабатываются В-лимфоциты, и потому предлагают обнаруженный на операции неизмененный червеобразный отросток не удалять. Мы это мнение не разделяем и считаем, что в таких случаях очень рискованно оставлять червеобразный отросток у ребенка. В оставленном отростке может развиться острый аппендицит, а наличие на коже в правой подвздошной области характерного рубца будет говорить любому врачу, что отросток удален, и это заставит хирурга снять его диагноз. Следствием этого явится наступление осложнений острого аппендицита и связанных с ними неприятностей для больного и врачей. Намстакимиситуациямиприходилосьвстречаться,трудностивозникали очень большие, так как дети поступали не с родителями (да и они подчас толком ничего не знают), а из пионерского лагеря, от родственников,

укоторых они отдыхали, и т. д.

Впрактике детских хирургов при проведении лапаротомии характерным аппендикулярным доступом червеобразный отросток должен удаляться.

Аппендикулярный инфильтрат является осложнением острого ап-

пендицита, возникающим до операции в тех случаях, когда воспаленный червеобразный отросток окутывается сальником и спаявшимися с ним слепой и подвздошной кишками. Если скопившийся в отростке гной опорожняется в просвет слепой кишки, инфильтрат излечивается консервативными мероприятиями или даже без них. Если это опорожнение происходитвполость,образованнуюспаявшимисявышеперечисленнымиорганами, в инфильтрате формируется аппендикулярный абсцесс, который подлежит вскрытию оперативным путем.

118

Клиническаякартинаинфильтратадовольнохарактерна:навторые — четвертые сутки от появления первых признаков острого аппендицита в правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, неровное, болезненное опухолевидное образование, обычно неподвижное и спаянное с задней стенкой брюшной полости — аппендикулярный инфильтрат. Остальные отделы живота мягкие и безболезненные, рвота отсутствует, стул нормальный, иногда жидкий. Обычно ребенок высоко температурит, а в крови отмечается лейкоцитоз.

При наличии аппендикулярного инфильтрата срочная операция непроизводится.Назначаютконсервативноелечение:постельныйрежим, антибиотики парентерально, дезинтоксикационную терапию в виде капельных внутривенных инфузий в объеме, не превышающем физиологическую суточную потребность ребенка в жидкости. На область инфильтрата назначают УВЧ. В последние годы для лечения инфильтратов брюшной полости мы широко и успешно используем так называемый «внутритканевый» электрофорез антибиотиков: во время внутривенного капельного введения антибиотика на животе располагаем электроды аппарата гальванизации и создаем там электрическое поле. В этом поле антибиотики активно концентрируются, что и приводит к более быстрому рассасыванию инфильтрата.

Если лечение успешно — состояние ребенка улучшается, снижаются температура и лейкоцитоз, а инфильтрат уменьшается в размерах. Это лечение продолжаем до полного излечения — исчезновения инфильтрата и нормализации общего состояния, температуры и анализов крови. Через 4–6 месяцев после окончания лечения ребенку рекомендуется провести плановую аппендэктомию с диагнозом: хронический аппендицит. К удивлению, она обычно не вызывает затруднений, ожидаемого выраженного спаечного процесса в области отростка и илеоцекального угла

вбольшинстве случаях при этом не находим.

Влитературе встречаются и несколько другие рекомендации.

Например, пишут, что «мягкий» инфильтрат надо оперировать, а «твердый» — лечить консервативно. По нашему мнению, если инфильтрат «мягкий», то он не пальпируется, и на операцию ребенка берут по поводу острого аппендицита. Уже во время операции, когда отросток выделяют из рыхлых спаек, можно говорить о «мягком» инфильтрате. Еслиинфильтратхорошопальпируется,тоонвсегда«твердый»,исрочное оперативное вмешательство не показано.

Однако, если в течение двух — трех дней состояние ребенка с аппендикулярным инфильтратом не улучшается, он продолжает температурить с размахами вечерней и утренней температуры до двух градусов и выше,

119

не снижается лейкоцитоз, и инфильтрат не уменьшается в размерах, без хирургического вмешательства не обойтись. Такая клиника свидетельствуетотом,чтоинфильтратабсцедировалиподлежитопорожнению оперативным путем. Благодаря УЗИ брюшной полости абсцедирование можно диагностировать и раньше — по появлению в центре инфильтрата полости с эхонегативным содержимым.

Вмешательствопроизводитсякосымдоступомвправойподвздошной области.Послевскрытиябрюшнойполостиранутщательнообкладывают салфетками, чтобы защитить ее от инфицирования гноем. Осторожно разъединяя спаявшиеся петли кишечника и сальник, вскрывают абсцесс, электроотсосом удаляют из него гной, обрабатывают полость антисептиками. Если в полости лежит отросток — его удаляют, если в полости его нет, то разделять сращения, в которых он замурован, чтобы найти его и удалить, не следует. Полость абсцесса дренируют марлевым тампоном, обернутымвперчаточнуюрезину,ирануушиваютдотампона.Совторого дня тампон подтягивают, а на четвертый день удаляют. Более длительное пребывание тампона может вызвать пролежни на стенке прилежащей кишки и образование кишечных свищей. Рана после удаления тампона заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде продолжают начатое до операции консервативное лечение инфильтрата.

Если отросток не удален, то, как и при консервативно излеченном аппендикулярном инфильтрате, необходимо провести плановую аппендэктомию через 4–6 месяцев.

Межкишечный инфильтрат и абсцесс являются осложнениями послеоперационного периода. Инфильтрат обычно формируется к четвертому —шестомуднюпослеоперации.Онпроявляетсебяповышением температурыипоявлениемжалобнаусилениепослеоперационныхболей вживоте.Припальпацииудаетсяопределитьопухолевидноеобразование, ноневправойподвздошнойобласти,авлюбомдругомотдележивота.Абсцедирование межкишечного инфильтрата обычно сопровождается расстройствами стула, что в сочетании с повышением температуры нередко является основанием для ошибочного диагноза: врачи считают, что произошло внутрибольничное заражение кишечной инфекцией, переводят больного в инфекционное отделение, а в хирургическом организуют карантинные мероприятия. Тем временем затягивание с проведением хирургического вмешательства влечет за собой опасные последствия.

Следует знать, что присоединение описанной здесь клиники в послеоперационном периоде — это повод для тщательного поиска в первую очередь хирургических послеоперационных осложнений.

120