6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

3. Пре-бета-ЛП. При электрофорезе пре-бета-ЛП оказываются между альфа-ЛП и бетаЛП, они соответствуют ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП).

Электрофорез ЛП позволяет провести качественный анализ липопротеинов. Существует только два метаболических процесса на уровне липопротеинового метаболизма, которые определяют патогенез атеросклероза: скорость инфильтрации богатых холестерином ЛП во внутренний слой стенки кровеносных сосудов и скорость удаления холестерина из сосудов с последующим выведением из организма. В этой сбалансированной системе повышенные концентрации хиломикронов и ЛПОН, ЛПНП, липопротеина (а) определяют риск избыточного отложения холестерина внутри стенки сосуда. В то же время увеличенные концентра - ции ЛПВП способствуют повышению скорости удаления холестерина из атеросклеротических бляшек. Метод электрофореза ЛП может дать дополнительную информацию о соотношении этих метаболических процессов.

Типирование дислипопротеинемий

Исследование липопротеинов с целью их разделения на фракции в клинической практике используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП — это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в изменении содержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов. В 1967 г. предложена классификация типов гиперлипопротеинемий (ГЛП), которая была одобрена экспертами ВОЗ и получила широкое распространение. К концу 70-х годов взамен обозначения ГЛП введен термин «дислипопротеинемий». Это объясняется тем, что среди больных атеросклерозом и ИБС все больше находили лиц без повышения уровня липидов, т.е. фактически у них отсутствовали ГЛП, но были нарушены соотношения между содержанием атерогенных и антиатерогенных ЛП.

А.Н. Климов и Н.Г. Никульчева (1984) предложили классификацию основных типов ГЛП. Тип I — гиперхиломикронемия. Для этого типа ГЛП характерны высокое содержание хиломикронов, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском возрасте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ГЛП — генетически обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вы-

рабатывать липопротеидную липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы. Тип II — гипер-бета-липопротеинемия. Делится на два варианта.

Вариант А. Для него характерны повышенное содержание ЛПНП и нормальное содержание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляется ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смертность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта А, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепторов), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значительному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови.

Вариант Б. В крови повышено содержание ЛПНП и ЛПОНП, ХС (иногда значительно) и ТГ (в большинстве случаев умеренно). Этот вариант проявляется ИБС и инфарктом мио - карда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрасте или у взрослых.

Тип III — гипербета- и гиперпребеталипопротеинемия (дисбеталипопротеинемия). Характерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛПОНП; уровень ХС и ТГ повышен, отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много апо-В. Клинически этот тип проявляется развитием относительно раннего и тяжело проте - кающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвычайную лабильность уровня липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

Тип IV — гиперпребеталипопротеинемия. При IV типе в крови выявляется повышение уровня ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие хиломикро - нов, увеличение уровня ТГ при нормальном или умеренно повышенном ХС. Клинические проявления IV типа ГЛП не являются строго специфичными. Может быть поражение как

153

чем при II типе. Возможно сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Полагают, что у больных с IV типом ГЛП усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что в свою очередь стимулирует синтез ТГ и ЛПОНП в печени.

Тип V — гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. При этом типе в крови обнаруживают повышение уровня ЛПОНП, наличие хиломикронов, увеличение ХС и ТГ. Клинически этот тип ГЛП проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. В основе V типа ГЛП лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.

Повышенное содержание в крови одного или нескольких классов ЛП — так называемая ГЛП — может быть вызвано различными причинами. ГЛП возникает и как самостоятельное заболевание, которое рассматривается в качестве первичной ГЛП, и может сопутствовать заболеванию внутренних органов, и тогда она должна расцениваться как вторичная ГЛП. К первой относятся все семейные (генетические) формы ГЛП, ко второй — ГЛП, наблюдаемые при ряде заболеваний и состояний (табл. 4.30).

ГЛП, выявленные при перечисленных заболеваниях и состояниях, могут быть обусловлены основной патологией, не всегда указывая на наличие атеросклероза. Однако в этом перечне мы видим ряд заболеваний, при которых, как это известно из повседневной клинической практики, атеросклероз развивается очень часто. Представляется очевидным, что, например, нарушение липидного обмена при сахарном диабете или гипотиреозе обусловлива-

Следует помнить, что однократное определение содержания ЛП в крови (особенно во время амбулаторного обследования) может привести к неполному или ошибочному выявлению типа ГЛП, поэтому необходимы повторные исследования.

Помимо перечисленных «классических» типов ГЛП, в настоящее время дифференцируют ДЛП, отличающиеся очень низким или высоким содержанием ЛПВП, а также их полным отсутствием (болезнь Танжера).

Апо-А-1 -протеин в сыворотке

Содержание ано-А-1-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины— 115—190 мг/дл

(1,15-1,90 г/л); женщины - 115-220 мг/л (1,15-2,20 г/л).

Каждый первичный ЛП характеризуется наличием в его составе индивидуального, только ему присущего белка (апопротеина). Апопротеины обозначаются латинскими буквами, причем некоторые из них представляют семейство апопротеинов и обозначаются дополнительно еще и цифрами (например, апо-А-1, апо-А-2 и т.д.). Аполипопротеин А-1 (апо-А-1)

154

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

называют «активным альтернатором». Он участвует в транспорте ТГ и ХС, активирует леци- тин-холестерин-ацетилтрансферазу, способствуя обратному транспорту ХС с периферии (в том числе из стенки сосудов) в печень. Апо-А-1 назван «альтернатором» потому, что после поступления в циркуляцию в составе хиломикронов он быстро переключается на ЛПВП и встраивается в состав этих частиц. При нарушении отсоединения апо-А-1 от хиломикронов снижается содержание ЛПВП и повышается уровень ТГ, что способствует развитию атеросклероза и ИБС. В связи с тем, что апо-А-1 является основным апопротеином альфа-липо- протеидов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Альфа-липопротеины способствуют выведению холестерина из сосудистой стенки, препятствуя тем самым развитию атеросклероза.

Определение только апо-А-1 дает мало информации для оценки нарушения обмена ЛП, поэтому целесообразно одновременно с апо-А-1 определять апо-В-1 и рассчитывать отношение апо-В-1 к апо-А-1. В норме это отношение меньше 1.

Апо-В-протеин в сыворотке

Содержание апо-В-протеина в сыворотке в норме составляет: мужчины— 60—138 мг/дл

(0,60—1,38 г/л); женщины — 52—129 мг/дл (0,52-1,29 г/л).

Аполипопротеин В (апо-В) — главный транспортер ТГ из кишечника в жировые клетки, поэтому он получил название «большой грузчик». Повышение содержания апо-В в крови обычно сочетается с высокой концентрацией ЛПНП и свойственно семейным ГЛП, которые часто осложняются инфарктом миокарда. В основе повышенного уровня апо-В в крови во многих случаях лежит модификация апо-белка, что нарушает взаимодействие ЛПНП с рецепторами [Липовецкий Б.М., Константинов В.О., 1993].

В настоящее время определение уровня апо-В рассматривается как один из наиболее надежных маркеров уже имеющегося или развивающегося атеросклероза. С учетом того, что аполипопротеин В является основным апопротеином бета-липопротеинов, определение его концентрации уточняет степень риска развития ИБС у пациента. Бета -липопротеины способствуют проникновению холестерина в сосудистую стенку. Если отношение концентрации апопротеина-В к концентрации апопротеина-А-1 больше 1, то риск развития ИБС очень высок. У половины больных коронарным атеросклерозом с отсутствием ГЛП обнаружено увеличение отношения апо-В к апо-А-1; в этих случаях обычно оно выше 1 и служит одним из надежных показателей атерогенного сдвига.

Липонротеин(а) в сыворотке

Содержание липопротеина(а) в сыворотке в норме составляет 0—30 мг/дл.

Липопротеин (ЛПа) состоит из апо(а), который является по своей природе гликопротеином и ковалентно связан с апо-В100. ЛП(а) имеет значительное структурное сходство с плазминогеном. ЛП(а) крупнее ЛПНП, но обладает по сравнению с ними большей плотностью и имеет электрофоретическую подвижность пребета-липопротеинов. По липидному составу ЛП(а) не отличается от ЛПНП, но белка в ЛП(а) больше. ЛП(а) синтезируется в печени. Все современные иммунохимические методы определения ЛП(а) на самом деле выявляют белок — апо(а). Повышенный уровень ЛП(а) в сыворотке крови представляет фактор риска развития ИБС. По данным литературы, усредненное содержание апо(а) в крови пациентов с ИБС составляет 12 мг/дл. У 2Л пациентов развитие атеросклероза зависит от присутствия в крови повышенных концентраций ЛП(а). Установлена тесная корреляция между уровнем ЛП(а) в сыворотке крови и развитием ИБС. Эпидемиологические исследования показали, что люди с нормальным сывороточным уровнем холестерина, но содержанием ЛП(а) выше 30 мг/дл имеют по крайней мере двойной риск развития ИБС. Этот риск повышается 8- кратно, если одновременно повышены уровни ЛПНП и ЛП(а). Инфаркт миокарда развива - ется в 4 раза чаще у лиц молодого возраста, содержание апо(а) у которых превышает 48 мг/дл [Рагга Н. et al., 1987]. У всех пациентов с атеросклеротическим поражением вертебральных артерий уровень апо(а) в крови превышает 20 мг/дл [Титов В.Н., 1997]. У пациентов с облитерирующим атеросклерозом содержание апо(а) также повышено.

Уровень ЛП(а) в крови возрастает после хирургических операций, у больных с онкологическими заболеваниями, при диабете, острой фазе ревматизма. При перечисленных заболеваниях ЛП(а) ведет себя как белок острой фазы.

155

Сходство строения апо(а) и белков острой фазы позволяет рассматривать его как специфический белок острой фазы при деструктивных атеросклеротических процессах в сосудистой стенке. Определение ЛП(а) — тест оценки активности атеросклеротического процесса.

Общие фосфолипиды в сыворотке

Фосфолипиды (ФЛ) — группа липидов, содержащих остаток фосфорной кислоты. В норме около 1А общих липидов плазмы приходится на долю ФЛ. ФЛ плазмы включены в ЛП. Более 90 % плазменных ФЛ — печеночного происхождения; они реализуются в циркулирующую кровь в составе ЛП. ФЛ входят в состав хиломикронов, формирующихся в эн - тероцитах из липидов, реабсорбированных в тонкой кишке [Комаров Ф.И. и др., 1981]. Молекулы ФЛ имеют гидрофильные и гидрофобные участки, тем самым оказывают стабилизирующий эффект по поддержанию ХС в растворенном состоянии. При уменьшении молекулярного соотношения ФЛ:ХС менее 3:2 рекомендуются липотропные диеты, богатые ФЛ. Нормальные величины концентрации общих фосфолипидов в сыворотке крови представлены в табл. 4.31.

Т а б л и ц а 4.31. Содержание общих фосфолипидов в сыворотке в норме

Часть жирных кислот триглицеридов участвует в образовании ФЛ и в составе их моле - кул выводится из печени. Поэтому недостаточное образование ФЛ влечет за собой нарушение обмена липидов и, следовательно, жировую инфильтрацию печени.

В клинической практике содержание ФЛ исследуют для комплексной оценки состояния липидного обмена у больного.

Гиперфосфолипидемия наблюдается в основном при тех же заболеваниях, что гипертриглицеридемня: вирусный гепатит (легкое течение), гиперлипопротеинемия типа ПА и ПБ, алкоголизм, алкогольный и билиарный цирроз, инфаркт миокарда, хронический панкреатит, нефротический синдром, сахарный диабет.

Снижение ФЛ отмечается при следующих заболеваниях: вирусный гепатит (тяжелое течение), рассеянный склероз, гипертиреоз, танжерская болезнь, абеталипопротеинемия, пернициозная анемия, наследственный сфероцитоз, серповидноклеточная анемия, жировая дегенерация печени, острые лихорадочные состояния.

Определение фосфолипидов крови в настоящее время не имеет сколько-нибудь актуального клинического значения.

Неэстерифицированные (свободные) жирные кислоты (НЭЖК) в сыворотке

НЭЖК в плазме крови составляют лишь небольшую часть (5—10 %) по отношению к эфиросвязанным жирным кислотам, т.е. к высшим жирным кислотам, входящим в состав ТГ, ФЛ, стероидов. Основная часть НЭЖК поступает в кровь из жировых депо (жировой ткани), где они образуются в результате гидролиза (липолиза) ТГ. ТГ жировых депо выполняют в обмене липидов такую же роль, как гликоген печени в обмене углеводов, а НЭЖК по своей роли напоминает глюкозу, которая образуется в процессе расщепления гликогена. Поступая в кровь, НЭЖК адсорбируются на альбуминах и, отщепляясь от них на уровне эндотелия, переходят в органы и ткани, прежде всего в печень. Здесь НЭЖК принимают участие в синтезе ТГ, ФЛ, эфиров ХС и подвергаются бета -окислению. НЭЖК являются транспорт-

156

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ной формой жирных кислот, поэтому количественная оценка содержания НЭЖК в крови характеризует активность процесса мобилизации жира из жирового депо в организме. Нормальные величины концентрации НЭЖК в сыворотке представлены в табл. 4.32.

Т а б л и ц а 4.32. Содержание НЭЖК в сыворотке в норме

Повышение концентрации НЭЖК имеет место при следующих заболеваниях и состояниях: интенсивной физической нагрузке, длительном голодании, феохромоцитоме, гипертиреозе, болезни Гирке, алкоголизме, стрессе, неконтролируемом сахарном диабете, синдроме Рейно, остром инфаркте миокарда, печеночной энцефалопатии.

Понижение содержания НЭЖК в крови отмечается при гипотиреозах, муковисцидозе, при лечении глюкокортикоидами, после инъекции инсулина, приема ацетилсалициловой кислоты, клофибрата, пропранолола, никотиновой кислоты.

ПОКАЗАТЕЛИ ПИГМЕНТНОГО ОБМЕНА Образование желчных пигментов

Желчными пигментами называют продукты распада гемоглобина и других хромопротеидов — миоглобина, цитохромов и гемсодержащих ферментов. К желчным пигментам относятся билирубин и уробилиновые тела — уробилиноиды.

При физиологических условиях в организме взрослого человека за один час разрушается 1—2108/л эритроцитов [Марри Р.И. и др., 1993]. Высвободившийся при этом гемоглобин разрушается на белковую часть — глобин и часть, содержащую железо, — гем. Железо гема включается в общий обмен железа и снова используется. Свободная от железа порфириновая часть гема подвергается катаболизму, это в основном происходит в ретикулоэндотелиальных клетках печени, селезенки и костного мозга. Метаболизм гема осуществляется в микросомальной фракции ретикулоэндотелиальных клеток сложной ферментной системой — гемоксигеназой. К моменту поступления гема из гемовых белков в гемоксигеназную систему гем превращается в гемин (железо окисляется в ферри-форму). Гемин в результате ряда последовательных окислительно-восстановительных реакций метаболизируется в биливердин, который, восстанавливаясь под действием биливердинредуктазы, превращается в билирубин.

Дальнейший метаболизм билирубина в основном происходит в печени. Однако билирубин плохо растворим в плазме и воде, поэтому, чтобы поступить в печень, он специфически связывается с альбумином. В связи с альбумином билирубин доставляется в печень. В пече - ни происходит переход билирубина от альбумина на синусоидальную поверхность гепатоцитов при участии насыщаемой системы переноса. Эта система имеет очень большую емкость и даже при патологических состояниях не лимитирует скорость метаболизма билирубина. В дальнейшем метаболизм билирубина складывается из трех процессов:

▲поглощение билирубина паренхимальными клетками печени; ж конъюгация билирубина в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов;

▲секреция билирубина из эндоплазматического ретикулума в желчь.

В гепатоцитах к билирубину присоединяются полярные группы и он переходит в водорастворимую форму. Процесс, обеспечивающий переход билирубина из водонерастворимой в водорастворимую форму, называется конъюгацией. Сначала происходит образование билирубинмоноглюкуронида (в эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов), а затем диглкжуронида билирубина (в канальцах мембраны гепатоцитов) с участием фермента UDP-глюку- ронилтрансферазы.

157

Билирубин секретируется в желчь преимущественно в виде билирубиндиглкжуронида. Секреция конъюгированного билирубина в желчь идет против весьма высокого градиента концентрации при участии механизмов активного транспорта.

В составе желчи конъюгированный (свыше 97 %) и неконъюгированный билирубин поступает в тонкую кишку. После того как билирубин достигает области подвздошной и тол - стой кишок, глюкурониды гидролизуются специфическими бактериальными ферментами (бета-глюкуронидазами); далее кишечная микрофлора восстанавливает пигмент с последовательным образованием мезобилирубина и мезобилиногена (уробилиногена). В подвздошной и толстой кишках часть образовавшегося мезобилиногена (уробилиногена) всасывается через кишечную стенку, попадает в v.portae и поступает в печень, где полностью расщепляется до дипирролов, поэтому в норме в общий круг кровообращения и в мочу мезобилиноген (уробилиноген) не попадает. При повреждении паренхимы печени процесс расщепления мезобилиногена (уробилиногена) до дипирролов нарушается и уробилиноген переходит в кровь и оттуда в мочу. В норме ббльшая часть бесцветных мезобилиногенов, образующихся в толстой кишке, окисляется в стеркобилиноген, который в нижних отделах толстого кишечника (в основном в прямой кишке) окисляется до стеркобилина и выделяется с калом. Лишь небольшая часть стеркобилиногена (уробилина) всасывается в нижних участках толстых кишок

всистему нижней полой вены и в дальнейшем выводится почками с мочой. Следовательно,

внорме моча человека содержит следы уробилина, но не уробилиногена.

Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой — не единственный путь его обезвреживания. У взрослых около 15 % билирубина, содержащегося в желчи, имеет вид сульфата и около 10 % входит в состав других веществ.

Общий билирубин в сыворотке

Содержание общего билирубина в сыворотке в норме менее 0,2—1,0 мг/дл, или менее

3,4—17,1 мкмоль/л.

В качестве унифицированного метода определения билирубина в сыворотке крови используется метод Индрашика, который позволяет определять как содержание общего билирубина, так и его фракций. Принцип этого метода состоит в следующем: при взаимодейст - вии сульфониловой кислоты с азотистокислым натрием образуется диазофенилсульфоновая кислота (диазореактив), которая с прямым («конъюгированным», «связанным») билирубином дает розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности окраски судят о концентра - ции прямого билирубина. После добавления к сыворотке крови кофеинового реактива непрямой («свободный», «неконъюгированный») билирубин переходит в диссоциированное, растворимое состояние и с диазореактивом также дает розово-фиолетовое окрашивание. По интенсивности этой окраски определяют общее содержание (прямого и непрямого) билирубина. По разнице между общим содержанием билирубина и концентрацией прямого билирубина вычисляют содержание непрямого билирубина.

Возрастание уровня билирубина в сыворотке крови до уровня выше 17,1 мкмоль/л на - зывается гипербилирубинемией. Это состояние может быть следствием образования билирубина в большем количестве, чем то, которое нормальная печень может экскретировать; повреждений печени, нарушающих экскрецию билирубина в нормальных количествах, а также вследствие закупорки желчевыводящих протоков печени, что препятствует выведению билирубина. Во всех этих случаях билирубин накапливается в крови и по достижении определенных концентраций диффундирует в ткани, окрашивая их в желтый цвет. Это состояние на - зывается желтухой.

В зависимости от того, какой тип билирубина присутствует в сыворотке крови — неконъюгированный (непрямой) или конъюгированный (прямой), гипербилирубинемия классифицируется как постгепатитная (неконъюгированная) и регургитационная (конъюгированная) соответственно. В клинической практике наиболее широкое распространение получило деление желтух на гемолитические, паренхиматозные и обтурационные. Гемолитические и паренхиматозные желтухи — это неконъюгированная, а обтурационные — конъюгированная гипербилирубинемия. В некоторых случаях желтуха может быть смешанной по патогенезу. Так, при длительном нарушении оттока желчи (механическая желтуха) в результате вторичного поражения паренхимы печени может нарушаться экскреция прямого билируби - на в желчные капилляры, и он непосредственно попадает в кровь; кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды, вследствие него количество непрямого билирубина также увеличивается.

158

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Увеличение содержания билирубина в крови может обусловливаться следующими причинами.

1.Увеличение интенсивности гемолиза эритроцитов.

2.Поражение паренхимы печени с нарушением ее билирубинвыделительной функции.

3.Нарушение оттока желчи из желчных путей в кишечник.

4.Выпадение ферментного звена, обеспечивающего биосинтез глюкуронидов билирубина.

5.Нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь.

Увеличение интенсивности гемолиза наблюдается при гемолитических анемиях. Гемолиз также может быть усилен при В,2-дефицитных анемиях, малярии, массивных кровоизлияниях в ткани, легочных инфарктах, при синдроме размозжения (неконъюгированная гипербилирубинемия). В результате усиленного гемолиза происходит интенсивное образование в ретикулоэндотелиальных клетках свободного билирубина из гемоглобина. В то же время печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билиру- бин-глюкуронидов, что и приводит к накоплению свободного билирубина (непрямого) в крови и тканях. Однако даже при значительном гемолизе неконъюгированная гипербилирубинемия обычно незначительна (менее 68,4 мкмоль/л) вследствие большой способности печени к конъюгированию билирубина. Помимо увеличения уровня общего билирубина, при гемолитической желтухе повышается выделение уробилиногена с мочой и калом, так как он образуется в кишечнике в большом количестве.

Наиболее частой формой неконъюгированной гипербилирубинемии является «физиологическая желтуха» у новорожденных. Причинами ее являются ускоренный гемолиз эритроцитов и незрелое состояние печеночной системы поглощения, конъюгации (сниженная активность UDP-глюкуронилтрансферазы) и секреции билирубина. В связи с тем, что билирубин, накапливающийся в крови, находится в неконъюгированном (свободном) состо - янии, когда его концентрация в крови превышает уровень насыщения альбумина (34,2 — 42,75 мкмоль/л), он способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Это может привести к гипербилирубинемической токсической энцефалопатии. Для лечения такой желтухи эффективно стимулирование системы конъюгации билирубина фенобарбиталом.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция гепатоцитов, нарушается экскреция прямого (конъюгированного) билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин -глюкурониды, вследствие чего количество непрямого билирубина также увеличивается. Повышение концентрации в крови прямого билирубина приводит к его появлению в моче вследствие фильтрации через мембрану почечных клубочков. Непрямой билирубин, несмотря на увеличение концентрации в крови, в мочу не поступает. Поражение гепатоцитов сопровождается нарушением их способности разрушать до ди- и трипирролов всосавшийся из тонкого кишечника мезобилиноген (уробилиноген). Повышение содержания уробилиногена в моче может наблюдать - ся еще в дожелтушный период. В разгар вирусного гепатита возможно снижение и даже исчезновение уробилиногена в моче. Это объясняется тем, что увеличивающийся застой желчи в печеночных клетках ведет к уменьшению выделения билирубина и, следовательно, к уменьшению образования уробилиногена в желчевыводящих путях. В дальнейшем, когда функция печеночных клеток начинает восстанавливаться, желчь выделяется в большом количестве, при этом снова появляется уробилиноген в больших количествах, что в данной ситуации расценивается как благоприятный прогностический признак. Стеркобилиноген попадает в большой круг кровообращения и выделяется почками с мочой в виде уро - билина.

Основными причинами паренхиматозных желтух являются острые и хронические гепатиты, циррозы печени, токсичные вещества (хлороформ, четыреххлористый углерод, ацетаминофен), массивное распространение в печени раковой опухоли, альвеолярный эхинококк и множественные абсцессы печени.

При вирусных гепатитах степень билирубинемии в какой-то мере коррелирует с тяжестью заболевания. Так, при гепатите В при легкой форме течения заболевания содержание билирубина не выше 90 мкмоль/л (5 мг%), при среднетяжелой — в пределах 90—170 мкмоль/л (5—10 мг%), при тяжелой — свыше 170 мкмоль/л (выше 10 мг%). При развитии печеночной комы билирубин может повышаться до 300 мкмоль/л и более [Хазанов А.И., 1988]. Однако следует иметь в виду, что степень повышения билирубина в крови не всегда зависит от тяжести патологического процесса, а может быть обусловлена темпами развития вирусного гепатита и печеночной недостаточности [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986].

159

К неконъюгированным типам гипербилирубинемии (паренхиматозная желтуха) относится целый ряд редко встречающихся синдромов.

Синдром Криглера—Найяра типа I (врожденная негемолитическая желтуха) — метаболическое нарушение конъюгации билирубина. В основе синдрома лежит наследственный дефицит фермента — билирубин-иОР-глюкуронилтрансферазы. При исследовании сыворотки крови выявляется высокий уровень общего билирубина (выше 42,75 мкмоль/л) за счет непрямого (свободного). Болезнь обычно заканчивается летально в первые 15 мес, лишь в очень редких случаях она может проявляться в юношеском возрасте.

Синдром Криглера—Найяра типа II — редкое наследственное заболевание, обусловленное менее серьезным дефектом в системе конъюгирования билирубина. Характеризуется более доброкачественным течением по сравнению с типом I. Концентрация билирубина в сыворотке крови не превышает 42,75 мкмоль/л, весь накапливающийся билирубин относит - ся к непрямому.

Болезнь Жильбера — заболевание, включающее гетерогенную группу нарушений, многие из которых являются следствием компенсированного гемолиза, имеются также нарушения, обусловленные снижением поглощения билирубина гепатоцитами. У таких больных снижена и активность билирубин-иОР-глкжуронилтрансферазы. Болезнь Жильбера проявляется периодическим повышением в крови общего билирубина, редко превышающим 50 мкмоль/л; эти повышения часто бывают связаны с физическим и эмоциональным напряжением и раз - личными заболеваниями. При этом отсутствуют изменения других показателей функции печени, нет клинических признаков печеночной патологии. В клинической практике в последние годы легкая гипербилирубинемия, обусловленная синдромом Жильбера, выявляется довольно часто — почти у 5 % обследованных лиц.

Клиническим проявлением нарушения связывания билирубина с глюкуроновой кислотой может быть также нарушение утилизации билирубина в печени при сердечной недостаточности и портокавальном шунте. При этих состояниях билирубин в крови повышается за счет непрямого.

К паренхиматозному типу желтух (конъюгированная гипербилирубинемия) относится синдром Дабина—Джонсона — хроническая идиопатическая желтуха. В основе этого аутосом- но-рецессивного синдрома лежит нарушение печеночной секреции конъюгированного (прямого) билирубина в желчь. Заболевание встречается у детей и у взрослых. В сыворотке крови длительное время определяется повышенная концентрация общего и прямого билирубина. При синдроме Дабина—Джонсона нарушается секреция и других конъюгированных веществ (эстрогенов и индикаторных веществ). На этом основана диагностика данного синдрома с применением красителя сульфобромфталеина. Нарушение секреции конъюгированного сульфобромфталеина приводит к тому, что он снова возвращается в плазму крови, в которой наблюдается вторичное повышение его концентрации.

При обтурационной желтухе (конъюгированная гипербилирубинемия) нарушается желчевыведение вследствие закупорки общего желчного протока камнем или опухолью, как осложнение гепатита, при первичном циррозе печени, при приеме лекарств, вызывающих холестаз. Нарастание давления в желчных капиллярах приводит к увеличению проницаемости или нарушению их целости и попаданию билирубина в кровь. В связи с тем, что концентрация билирубина в желчи в 100 раз выше, ч ем в крови, и билирубин коньюгированный, в крови резко повышается концентрация прямого (конъюгированного) билирубина. Несколько повышается концентрация и непрямого билирубина. Механическая желтуха обычно приводит к наиболее высокому уровню билирубина в крови, величина которого иногда достигает 800—1000 мкмоль/л. В кале резко снижается содержание стеркобилиногена, полная обтурация желчного протока сопровождается полным отсутствием желчных пигментов в кале. Если концентрация конъюгированного (прямого) билирубина превышает почечный порог (13—30 мкмоль/л), то билирубин выделяется с мочой.

В клинической практике определение билирубина в сыворотке крови применяют для решения следующих задач.

1.Выявление увеличенного содержания билирубина в крови в тех случаях, когда при ос мотре больного желтуха не выявляется или ее наличие вызывает сомнение. Желтуш ная окраска кожи появляется тогда, когда содержание билирубина в крови превышает 30—35 мкмоль/л.

2.Объективная оценка степени билирубинемии.

3.Дифференциальная диагностика различных видов желтух.

4.Оценка течения заболевания путем повторных исследований.

160

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Содержание билирубина в крови может быть уменьшено при низком гемолизе, что наблюдается при постгеморрагических анемиях и алиментарной дистрофии. Уменьшение содержания билирубина диагностического значения не имеет.

Прямой билирубин в сыворотке

Содержание прямого билирубина в сыворотке в норме составляет 0,00—0,2 мг/дл, или

0,00—3,4 мкмоль/л.

Исследование обычно проводят в целях дифференциальной диагностики форм желтух.

При паренхиматозной желтухе наступает деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, и он попадает непосредственно в кровь, где содержание его значительно увеличивается. Кроме того, снижается способность печеночных клеток синтезировать билирубин-глюкурониды; вследствие этого количество непрямого билирубина в крови также увеличивается.

При механической желтухе нарушено желчевыделение, что приводит к резкому увеличению содержания прямого билирубина в крови. Несколько повышается в крови и концентрация непрямого билирубина.

ется.

При гемолитической желтухе содержание прямого билирубина в крови не изменя -

Непрямой билирубин в сыворотке

Содержание непрямого билирубина в сыворотке в норме составляет 0,2—0,8 мг/дл, или

3,4—13,7 мкмоль/л.

Исследование непрямого билирубина играет важнейшую роль в диагностике гемолитических анемий. В норме в крови 75 % общего билирубина приходится на долю непрямого (свободного) билирубина и 25 % на долю прямого (связанного) билирубина.

Непрямой билирубин повышается при гемолитических анемиях, пернициозной ане - мии, при желтухе новорожденных, синдроме Жильбера, синдроме Криглера—Найяра, синдроме Ротора. Повышение непрямого билирубина при гемолитической анемии обусловле - но интенсивным образованием его вследствие гемолиза эритроцитов, и печень оказывается неспособной к образованию столь большого количества билирубин-глюкуронидов. При перечисленных синдромах нарушена конъюгация непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой.

Желчные кислоты в сыворотке

Содержание желчных кислот в сыворотке в норме составляет 1,25—3,41 мкг/дл, или 2,5— 6,8 мкмоль/л.

Желчные кислоты образуются в печени из холестерина и выделяются с желчью. В желчном пузыре концентрация желчи увеличивается в 4—10 раз, затем она поступает в кишечник. В состав желчи входят четыре основные желчные кислоты: холевая (38 %), хенодезоксихолевая (34 %), дезоксихолевая (28 %) и литохолевая (2 %). Из кишечника (преимущественно из подвздошной кишки) всасывается 90 % желчных кислот, которые с током портальной крови снова поступают в печень. Так происходит печеночно-кишечная циркуляция желчных кислот [Хазанов А.И., 1988]. В кишечнике желчные кислоты участвуют в расщеплении и всасывании жиров.

Исследование концентрации желчных кислот показано больным с нарушением выделительной функции печени.

Повышение уровня желчных кислот в крови может происходить при самых незначительных нарушениях выделительной функции печени. Концентрация желчных кислот закономерно повышается при холестазе, особенно значительно при длительном холестазе, сопровождающем первичный билиарный цирроз, при медикаментозном холестазе, при длительной подпеченочной механической желтухе, поражении печени при алкоголизме, длительном поносе у детей, гепатитоподобном синдроме у новорожденных, первичной гепатоме, вирусном гепатите, остром холецистите.

ФЕРМЕНТЫ И ИЗОФЕРМЕНТЫ

Ферменты — специфические белки, выполняющие в организме роль биологических катализаторов. Ферменты содержатся во всех клетках организма, где их концентрация значительно выше, чем в плазме крови. Наиболее часто в качестве объекта для исследования используется сыворотка крови, ферментный состав которой относительно постоянен и имеет разнообразное происхождение. Нормальные уровни активности ферменто в в сыворотке крови отражают соотношение между биосинтезом и высвобождением ферментов (при обычном обновлении клеток), а также их клиренсом из кровотока. Повышение скорости обнов - ления ферментов, повреждения клеток или их индуцирование обычно приводят к повышению активности ферментов в сыворотке крови. В сыворотке крови выделяют три группы ферментов: клеточные, секреторные и экскреторные.

Клеточные ферменты в зависимости от локализации в тканях делят на две группы:

1)неспецифические ферменты, которые катализируют общие для всех тканей реакции обмена и находятся в большинстве органов и тканей;

2)органоспецифические, или индикаторные, ферменты, специфичные только для опре деленного типа тканей.

Всыворотке крови активность клеточных ферментов низка или вообще о тсутствует. При патологических процессах активность ферментов этой группы в сыворотке крови зависит от скорости высвобождения из клеток, которая в свою очередь определяется скоростью повреждения клеток, и от степени повреждения клетки.

Секреторные ферменты (церулоплазмин, псевдохолинэстераза, липопротеиновая липаза) поступают непосредственно в плазму крови и выполняют в ней специфические функции. Эти ферменты синтезируются в печени и постоянно высвобождаются в плазму. Их актив - ность в сыворотке крови выше, чем в клетках или тканях. В клинической практике они представляют интерес, когда их активность в сыворотке крови становится ниже нормы за счет нарушения функции печени.

Экскреторные ферменты образуются органами пищеварительной системы (поджелудочной железой, слизистой оболочкой кишечника, печенью, эндотелием желчных путей).

Кним относятся альфа-амилаза, липаза, щелочная фосфатаза и др. В норме их активность в сыворотке крови низка и постоянна. Однако при патологии, когда блокирован любой из обычных путей экскреции, активность этих ферментов в сыворотке крови значительно увеличивается.

Измеряемая активность ферментов может быть обусловлена действием весьма близких по свойствам, но несколько отличающихся друг от друга молекулярных форм ферментов. Эти различные формы фермента получили название изоферментов. Исследование изоферментов в клинической практике представляет интерес, когда отдельные изоферменты образуются в разных тканях (например, в сердце и печени преобладают различные изоферменты лактатдегидрогеназы).

Для количественной оценки активности ферментов Комиссия по ферментам Международного биохимического союза рекомендовала стандартную международную единицу (ME). За единицу активности любого фермента принимают то его количество, которое в оптимальных условиях катализирует превращение 1 мкмоль субстрата в 1 минуту (мкмоль/мин).

Об активности фермента судят по скорости катализируемой реакции при определенных температуре, рН среды, концентрации субстрата, поэтому при определении активности ферментов необходимо строго соблюдать одни и те же условия.

Ферментативная реакция чувствительна к изменениям температуры. Обычно ферментативную реакцию принято проводить при температуре, лежащей в пределах 25—40 °С, однако при разной температуре оптимальные значения рН, концентрации буфера, субстрата и других параметров различны. Максимальная активность большинства ферментов в организме человека наблюдается при температуре около 37 °С. Поэтому в целях международной стандартизации температуры измерения активности ферментов используется 37 °С [Marks D.B. et al., 1996]. Нормальные величины активности ферментов приведены ниже для 37 "С.

Ферменты исследуют в клинической практике для решения различных задач: установления диагноза, проведения дифференциальной диагностики, оценки динамики течения болезни, определения эффективности лечения и степени выздоровления; с прогностической целью. Известны три типа изменений активности ферментов при патологии: гиперферментемия — повышение и гипоферментемия — снижение активности ферментов по сравнению

снормой, дисферментемия — появление в крови ферментов, в норме не обнаруживаемых.

162

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/