6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

Активные лейкоциты (клетки Штернгеймера—Мальбина) в норме отсутствуют. «Живые» нейтрофилы проникают в мочу из воспаленной почечной паренхимы или из

простаты. Активные лейкоциты обнаруживают в моче при пиелонефритах (в 79—95 % случаев), при простатитах в соке из простаты, в выделениях из влагалища, в жидкости из суставов и перикарда, т.е. они не являются строго специфичными. Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочевой системе, но не указывает на его локализацию [Пытель Ю.А., Шапиро СБ., 1977].

Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или единичные в препарате.

При обнаружении в моче эритроцитов даже в небольшом количестве всегда требуются дальнейшее наблюдение и повторные исследования мочи.

Причинами гематурии наиболее часто являются острый и хронический гломерулонефрит, пиелит, пиелоцистит, хроническая почечная недостаточность, травма почек, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, папилломы, опухоли, туберкулез почек и мочевыводящих путей, передозировка антикоагулянтов, сульфаниламидов, уротропина.

Цилиндры. В норме в осадке мочи могут обнаруживаться гиалиновые цилиндры — единичные в препарате. Зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные цилиндры и цилиндроиды в норме отсутствуют. Наличие цилиндров в моче (цилинд - рурия) — первый признак реакции со стороны почек на о бщую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках.

Гиалиновые цилиндры состоят из белка, попадающего в мочу вследствие застойных явлений или воспалительного процесса. Появление гиалиновых цилиндров может наблюдаться при протеинурии, не связанной с поражением почек (ортостатическая альбуминурия, застойная, связанная с физической нагрузкой, охлаждением). Часто гиалиновые цилиндры появляются при лихорадочных состояниях. Почти постоянно гиалиновые цилиндры встреча - ются при различных органических поражениях почек, как острых, так и хронических. Параллелизма между выраженностью протеинурии и количеством цилиндров нет (зависит от рН мочи).

Эпителиальные цилиндры представляют собой слущивающиеся и склеивающиеся друг с другом эпителиальные клетки канальцев. Наличие эпителиальных цилиндров указывает на поражение тубулярного аппарата. Они наблюдаются при нефрозах, в том числе, как правило, в значительном количестве при нефронекрозах (сулемовом некронефрозе). Появление этих цилиндров при нефритах указывает на вовлечение в патологический процесс и канальцевого аппарата. Появление в моче эпителиальных цилиндров всегда указывает на патологический процесс в почках.

Зернистые цилиндры состоят из эпителиальных клеток канальцев и образуются при наличии в эпителиальных клетках выраженной дегенерации.

Восковидные цилиндры обнаруживаются при тяжелых поражениях паренхимы почек. Чаще встречаются при хронических, но могут быть и при острых поражениях почек.

Эритроцитарные цилиндры образуются из скоплений эритроцитов. Наличие их свидетельствует о почечном происхождении гематурии [Рябов СИ. и др., 1979]. Следует иметь в виду, что эритроцитарные цилиндры наблюдаются не только при воспалительных заболеваниях почек, но и при почечных паренхиматозных кровотечениях.

Лейкоцитарные цилиндры встречаются довольно редко и почти исключительно при пиелонефритах.

Цилиндроиды представляют собой нити слизи, происходящие из собирательных трубочек. Нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса, диагностического значения не имеют.

Соли и другие элементы. Выпадение солей в осадок зависит в основном от свойств мочи, в частности от ее рН. Мочевая и гиппуровая кислота, мочекислые соли, кальция фосфат, сернокислый кальций выпадают в моче, имеющей кислую реакцию. Аморфные ф осфаты, трипельфосфаты, нейтральный магния фосфат, кальция карбонат, кристаллы сульфаниламидов выпадают в моче, дающей основную реакцию.

Мочевая кислота. Кристаллы мочевой кислоты в норме отсутствуют.

Раннее (в течение часа после мочеиспускания) выпадение кристаллов мочевой кислоты в осадок свидетельствует о патологически кислой рН мочи и наблюдается при почечной не - достаточности. Кристаллы мочевой кислоты обнаруживают при лихорадке, при состояниях, сопровождающихся повышенным распадом тканей (лейкозы, массивные распадающиеся опухоли, пневмония в стадии разрешения), а также при тяжелой физической нагрузке, моче - кислом диатезе, потреблении исключительно мясной пищи. При подагре значительного выпадения кристаллов мочевой кислоты в моче не отмечается.

73

Аморфные ураты — мочекислые соли, придают осадку мочи кирпично-розовый цвет. Аморфные ураты в норме единичные в поле зрения. В больших количествах они обнаруживаются в моче при остром и хроническом гломерулонефрите, хронической почечной недостаточности, застойной почке, лихорадке.

Оксалаты — соли щавелевой кислоты, в основном оксалат кальция. В норме оксалаты единичные в поле зрения. В значительном количестве они обнаруживаются в моче при пие - лонефрите, сахарном диабете, нарушении обмена кальция, после приступа эпилепсии, при употреблении в большом количестве фруктов и овощей.

Трипельфосфаты, нейтральные фосфаты, карбонат кальция в норме отсутствуют. По-

являются при циститах, обильном приеме растительной пищи, минеральной воды, рвоте. Эти соли могут вызвать образование конкрементов, — чаще в почках, реже в мочевом пузыре.

Кислый мочекислый аммоний в норме отсутствует. Встречается при цистите с аммиачным брожением в мочевом пузыре; у новорожденных и грудных детей в нейтральной или кислой моче; мочекислом инфаркте почек у новорожденных.

Кристаллы цистина в норме отсутствуют; встречаются при цистинозе (врожденное нарушение обмена аминокислот).

Кристаллы лейцина, тирозина в норме отсутствуют; появляются при острой желтой атрофии печени, лейкозе, оспе, отравлении фосфором.

Кристаллы холестерина в норме отсутствуют; встречаются при амилоидной и липоидной дистрофии почек, эхинококкозе мочевых путей, новообразованиях, абсцессе почек.

Жирные кислоты в норме отсутствуют; выявляются редко при жировой дистрофии, распаде эпителия почечных канальцев.

Гемосидерин в норме отсутствует. Представляет продукт распада гемоглобина и обнаруживается в моче при гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.

Гематоидин в норме отсутствует; является продуктом распада гемоглобина, не содержащим железа. Встречается при калькулезном пиелите, абсцессе почек, новообразованиях мочевого пузыря и почек.

Бактерии в норме отсутствуют или могут определяться в количестве не более 2103 микроорганизмов в 1 мл.

Бактериурия — не абсолютно достоверное свидетельство воспалительного процесса в мочевыводящей системе. Решающее значение имеет их количественное содержание. Наличие в 1 мл мочи взрослого человека 100 тыс. (1-Ю5) и более микробных тел можно расценивать как косвенный признак воспалительного процесса в мочевых органах. Определение количества микробных тел выполняют в бактериологической лаборатории; при исследовании общего анализа мочи констатируют только сам факт наличия бактериурии.

Грибки дрожжевые в норме отсутствуют; обнаруживаются при глюкозурии, антибактериальной терапии, длительном хранении мочи.

Простейшие в норме отсутствуют; довольно часто при исследовании мочи обнаружива-

ются Trichomonas vaginalis.

Белок в суточном количестве мочи

В норме в суточном количестве мочи может опреде ляться 50—100 мг белка.

Содержание белка в отдельных порциях мочи, собранной в течение суток, может колебаться в значительных пределах. Днем у больного выделяется с мочой больше белка, чем ночью. Определение содержания белка в суточном количестве мочи дает более правильное представление о заболевании и должно быть обязательным при обследовании больных с любой патологией почек. Зная содержание белка в суточной моче, врач имеет правильное представление о потерях белка больным и может целенаправленно корригировать эти потери. По уровню потерь белка с мочой можно судить об активности патологического процесса в почках и оценивать эффективность проводимого лечения.

В зависимости от суточной потери белка выделяют следующие степени протеинурии

[Ратнер М.Я., 1981]:

—слабовыраженная протеинурия — экскреция белка 0,1—0,3 г/сут;

—умеренная — 0,5—1 г/сут;

—выраженная — 1—3 г/сут;

—более высокая протеинурия расценивается как проявление нефротического синдрома.

74

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Глюкозурический профиль

В норме у человека глюкоза, попадающая в первичную мочу, почти полностью реабсорбируется в почечных канальцах и в конечной моче общепринятыми методами не определяется. При превышении концентрации глюкозы в крови выше почечного порога (8,88—9,99 ммоль/л) глюкоза начинает поступать в мочу, и возникает глюкозурия. Глюкоза может обнаруживаться в моче в двух случаях: при значительном увеличении гликемии и при снижении почечного порога глюкозы — почечном диабете. Очень редко эпизоды умеренной глюкозурии могут наблюдаться у здоровых людей после значительной алиментарной нагрузки продуктами с высоким содержанием углеводов.

Обычно определяют процентное содержание глюкозы в моче, что само по себе несет недостаточную информацию, поскольку величина диуреза и соответственно истинная потеря глюкозы с мочой могут широко варьировать. Поэтому необходимо высчитывать суточную глюкозурию (в г глюкозы) или глюкозурию в отдельных порциях мочи.

У больных сахарным диабетом исследование глюкозурии проводится в целях оценки эффективности проводимого лечения и в качестве дополнительного критерия компенсации сахарного диабета. Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий.

Критерием компенсации сахарного диабета II типа (инсулиннезависимого) считается достижение аглюкозурии.

При сахарном диабете I типа (инсулинзависимого) допускается потеря с мочой 20—30 г глюкозы в сутки.

Следует помнить, что у больных сахарным диабетом может значительно изменяться почечный порог глюкозы, и это затрудняет использование данных критериев. Иногда при стойкой нормогликемии сохраняется глюкозурия. В этих случаях не следует усиливать противодиабетическую терапию из-за опасности возникновения гипогликемических состояний. При развитии диабетического гломерулосклероза почечный порог глюкозы возрастает, и глюкозурии может не быть даже при весьма выраженной гипергликемии.

Для подбора правильного режима введения противодиабетических препаратов целесообразно исследовать глюкозурию в трех порциях мочи. Первую порцию собирают с 8 до 16 ч, вторую — с 16 до 24 ч и третью — с 0 до 8 ч следующего дня. В каждой порции определяют содержание глюкозы (в граммах). На основании полученного суточного профиля глюкозу - рии увеличивают (или назначают) дозу противодиабетического препарата, максимум действия которого будет приходиться на период наибольшей глюкозурии [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995]. Инсулин больным сахарным диабетом вводится из расчета 1 ЕД инсулина на 4 г глюкозы (22,2 ммоль) в моче.

Проба по Адцису—Каковскому

В норме в суточном количестве мочи определяют: эритроциты — до 1106, лейкоциты — до

2 106, цилиндры — до 2 104.

Для вычисления количества клеточных элементов, выделяемых с мочой за сутки, и истинного соотношения различных форм клеточных элементов проводят пробу Аддиса—Ка- ковского. Исследование мочи по Адцису—Каковскому, так же как и проба по Нечипоренко, в клинической практике применяется с целью:

—выявления скрытой лейкоцитурии и гематурии и оценки их степеней;

—динамического наблюдения за течением заболевания;

—выяснения вопроса о преобладании лейкоцитурии или гематурии.

Выяснение степени преобладания лейкоцитурии или гематурии имеет важное значе - ние при проведении дифференциального диагноза между гломерулонефритами и пиелонефритами. При хроническом пиелонефрите обычно отмечается значительное увеличение содержания лейкоцитов в суточной моче (до 3—4-Ю7 и более) и преобладание содержания лейкоцитов над эритроцитами. Увеличение количества лейкоцитов в суточной моче чаще наблюдается в первой, воспалительной, стадии хронического пиелонефрита; при раз - витии же второй, склеротической, стадии, лейкоцитурия уменьшается. Увеличение лейкоцитурии в этот период свидетельствует об обострении воспалительного процесса. Всегда необходимо помнить, что результаты исследования могут изменяться в связи со вторичной гематурией, вызванной мочекаменной болезнью, нередко сочетающейся с хроническим

75

пиелонефритом. У больных с гломерулонефритами эритроциты в моче преобладают над лейкоцитами.

Проба Аддиса—Каковского может иметь некоторое значение для оценки функционального состоянии почек при гипертонической болезни. При гипертонической болезни без артериолосклероза почек показатели пробы в норме; при присоединении выраженного артериолосклероза наблюдается диссоциация между содержанием лейкоцитов и эритроцитов в сторону увеличения эритроцитов, содержание лейкоцитов при этом остается нормальным.

Проба по Нечипоренко

Внорме в моче определяются эритроциты — до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты — до 2000

в1 мл мочи, цилиндры — до 20 в 1 мл мочи [Нечипоренко А.З., 1969].

Метод Нечипоренко широко используют в клинике для количественного определения содержания в моче лейкоцитов и эритроцитов. Для исследования берут разовую среднюю утреннюю порцию мочи, что дает преимущество пробе Нечипоренко перед пробой Аддиса— Каковского, где необходимо собрать суточное количество мочи. Клиническая оценка результатов пробы такая же, как при пробе Аддиса—Каковского.

Проба по Зимницкому

Показатели мочи в норме при исследовании по Зимницкому:

•суточный диурез составляет 0,8—2,0 л, или 65—80 % от выпитой жидкости за сутки;

•значительное колебание в течение суток количества мочи в отдельных порциях (40— 300 мл) и плотности (1,008-1,025 г/л);

•дневной диурез преобладает над ночным — 2:1;

•плотность хотя бы одной порции мочи не ниже 1,020—1,022 г/л.

Проба позволяет исследовать концентрационную функцию почек. Больной остается на обычном режиме питания, но учитывает количество выпитой жидкости. После опорожнения мочевого пузыря в 6 ч утра через каждые 3 ч собирают мочу в отдельные банки в течение суток, всего 8 порций. При исследовании мочи по Зимницкому основным является учет колебаний плотности в отдельных порциях мочи. Если она остается на низком уровне, несмот - ря на перерывы в приеме пищи и жидкости, то это указывает на нарушение способности почек концентрировать мочу. Если плотность остается на обычном уровне или ее колебания не превышают 0,007 г/л после приемов жидкости, это говорит об утрате почками способнос ти к разведению. При различных заболеваниях в пробе по Зимницкому могут быть выявлены следующие отклонения [Медведев В.В., Волчек Ю.З., 1995].

1.При сопоставлении суточного диуреза с количеством выпитой жидкости может ока заться, что в течение суток с мочой выводится не около 3/4 (65 —80 %) выпитой жид кости, а значительно большее или, наоборот, меньшее ее количество. Увеличение ди уреза по сравнению с объемом выпитой жидкости наблюдается при схождении оте ков, уменьшение — при нарастании отеков (вне зависимости от их причины) и вслед ствие усиленного потоотделения.

2.Дневной диурез и ночной диурез одинаковы или даже ночной диурез больше дневно го (никтурия). Не обусловленное приемом жидкости в ночное время увеличение ноч ного диуреза может возникать как приспособительная реакция при ограничении кон центрационной функции почек, а также при сердечной недостаточности.

3.Плотность мочи во всех порциях может оказаться низкой, а колебания ее в отдельных порциях в течение суток будут меньше 0,012—0,016, т.е. может быть выявлена изостенурия.

Изостенурия является важнейшим признаком почечной недостаточности и может наблюдаться у больных с хроническим гломерулонефритом, хроническим пиелонефритом, иногда у больных с гипертонической болезнью. При амилоидном (или амилоидно -липоид- ном) нефрозе концентрационная функция почек длительное время может оставаться не нарушенной; изостенурия появляется на стадии развития амилоидно-сморщенной почки. Изостенурия может отмечаться при гидронефрозе и выраженном поликистозе. Она является более ранним признаком почечной недостаточности, чем нарастание креатинина и мочеви -

76

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

ны крови, и возможна при их нормальном содержании в крови. Необходимо помнить, что низкая плотность мочи и малые ее колебания в течение суток могут зависеть от внепочечных факторов. Так, при наличии отеков колебания плотности могут быть уменьшены. Плотность мочи в этих случаях (при отсутствии почечной недостаточности) бывает высокой; гипостенурия наблюдается только в период схождения отеков (в частности, при применении мочегон - ных). При длительном соблюдении безбелковой и бессолевой диеты плотность мочи также может оставаться в течение суток на низких цифрах.

Низкая плотность мочи с малыми колебаниями (1,000—1,001), с редкими подъемами до 1,003—1,004 наблюдается при несахарном диабете и не бывает ни при каких других заболеваниях, в том числе и при заболеваниях почек, протекающих с недостаточностью их концентрационной функции.

Никтурия иногда является симптомом гипертрофии простаты различной этиологии. Повышение плотности мочи во всех порциях вызывают гиповолемические состояния,

мочекислый диатез.

Белок Бенс-Джонса в моче

В норме белок Бенс-Джонса в моче отсутствует.

Белок Бенс-Джонса представляет собой совокупность микромолекулярных парапротеинов, которые осаждаются при температуре 45—55°С. Белок Бенс-Джонса определяется при парапротеинемиях (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема, некоторые формы ретикулезов и лимфаденозов; более подробно см. главу 7, раздел«Иммуноэлектрофорез белков мочи-»).

Миоглобин в моче

В норме миоглобин в моче не определяется.

Миоглобин — белок сердечной и скелетных мышц, поэтому миоглобинурия наблюдается у больных инфарктом миокарда, при тяжелых травмах (синдром размозжения), при электротравмах, отравлениях барбитуратами, окисью углерода и др., при пищевых токсикоинфекциях. В клинических лабораториях проводят качественную реакцию на миоглобин и выражают ее в крестах. Количественное определение миоглобина выполняется биохимичес-

кой лабораторией (см. главу 3 «Общеклинические исследования»).

Бактерноскопнческоеисследование осадка мочи

В норме микобактерии туберкулеза в моче отсутствуют.

Исследование мочи на микобактерии туберкулеза — бактериоскопическое исследование с окраской мазков из осадка по Цилю—Нильсену. Обнаружение в моче туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза почек. При исключении у мужчин туберкулеза предстательной железы обнаружение в моче туберкулезных палочек должно расцениваться как указание на наличие в почке хотя бы мельчайших, «субклинических» оча - гов туберкулеза. При подозрении на туберкулезный процесс в почках, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование мочи — троекратный посев утренней мочи на микобактерии туберкулеза.

Химический состав мочевых камней

В норме мочевые камни в моче не обнаруживаются.

Камни мочевыводящих путей — нерастворимые компоненты мочи, имеющие различную химическую природу.

Условием возникновения конкрементов обычно является превышение уровня растворимости органических соединений (мочевой кислоты, уратов, цистина и т.д.) или сложных со - единений, образованных несколькими компонентами (Са-оксалат, Са-фосфат). Возникновение нерастворимых образований происходит по схеме: перенасыщенный раствор (некристаллическая форма) -> образование мелких кристаллов (процесс нуклеации) -> возникновение крупных кристаллов и даже их агрегатов (рост кристаллов и их конгломерация).

77

Образованию мелких кристаллов способствует так называемая эпитаксическая индукция, основанная на сходстве формы составляющих кристаллизованного раствора, вне зависимости от их химического состава [Мусил Я., 1985]. Например, кристаллы мочевой кислоты, Са-оксалата и Са-фосфата, обладающие сходством формы кристаллов, при взаимном влиянии облегчают процесс возникновения кристаллов. Кроме соединений, облегчающих процесс возникновения кристаллов (промоторы), существуют вещества, которые препятствуют этому процессу (ингибиторы). К ним относятся пирофосфаты, АТФ, цитрат, гликозаминогликаны (особенно гепарин, гиалуроновая кислота и дерматансульфат); все они снижают активность кальция.

При исследовании мочевых камней отмечают в первую очередь их величину, далее цвет, свойства поверхности, твердость, вид поперечных распилов.

Чаще всего встречаются следующие типы камней.

Оксалатовые камни (из щавелевокислого кальция). Оксалатовые камни по частоте на-

хождения занимают первое место и составляют до 75 % случаев из всех камней, образуемых солями кальция. Они или мелкие и гладкие, или же большого размера (до нескольких санти - метров) и имеют крупнобородавчатую поверхность. В последнем случае камни имеют сложный состав, а оксалаты образуют только поверхностные слои. Часто присутствие их вызыва ет кровотечение, тогда поверхность их темная, почти черная. По сравнению с другими кам нями оксалаты отличаются наибольшей твердостью.

Наиболее частой причиной возникновения оксалатовых камней является повышенное выделение Са2+ с мочой, что может быть обусловлено повышенной резорбцией кальция в кишечнике, нарушением его фильтрации и резорбцией в почках или нераспознанным гиперпаратиреозом. В этих случаях на фоне гиперкальциурии повышенное поступление оксалатов с пищей создает дополнительные благоприятные условия для образования камней. Повышенное количество оксалатов в организме может образовываться при передозировании витамина С (при дозах превышающих 3—4 г/сут). Кристаллы Са-оксалата могут образовываться и у больных подагрой (индукция вызывается кристаллами Na-уратов). Избыточное образование оксалатов в организме вследствие врожденной недостаточности ферментов, катализирующих дезаминирование глицина и тем самым приводящих к увеличению содержания оксалатов в крови, встречается крайне редко.

Уратовые камни (из мочекислых солей и мочевой кислоты).Кристаллы мочевой кислоты и ураты встречаются в 10 % случаев мочекаменной болезни. Величина и форма их очень различны. Камни мочевого пузыря могут иметь размер от горошины до гусиного яйца. В почке они могут заполнить всю почечную лоханку. Цвет их обычно серовато-желтый, желто-ко- ричневый или красно-коричневый, поверхность иногда гладкая, чаще же шероховатая или мелкобородавчатая. Они очень тверды и режутся с трудом. На поперечном разрезе видны мелкие различно окрашенные концентрические слои.

Причины их возникновения различны: избыточное продуцирование мочевой кислоты в организме, повышенное поступление пуринов с пищей, при подагре, особенно в тех случаях, когда в терапевтических целях назначаются вещества, препятствующие обратной резорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Возникновению камней способствуют кислые значения рН мочи и ее небольшое количество.

Камни из мочекислого аммония находят у новорожденных детей. Во влажном состоя - нии они довольно мягкие. При высыхании легко распадаются в порошок.

Фосфатовые камни (из фосфорнокислого кальция и трипельфосфата). Кристаллы Са-

фосфатов встречаются значительно реже (приблизительно в 5 % случаев). Они могут достигать значительной величины, цвет их желтовато-белый или серый, поверхность шероховатая, как бы покрытая песком, консистенция мягкая, довольно ломкая, поверхность распила кристаллическая. Обычно они образуются вокруг мелк ого мочекислого камня или инородного тела. Причины их возникновения во многом такие же, как для уратовых камней.

Цистиновые камни. Встречаются редко (в 1—2 % случаев мочекаменной болезни). Цистиновые камни образуются первично и могут достигать значительно й величины, цвет их белый или желтоватый, поверхность гладкая или шероховатая, консистенция мягкая, как воск, поверхность распила кажется кристаллической.

Цистиновые камни появляются при врожденном нарушении резорбции цистина в клетках проксимальных канальцев почек и тонкой кишки. Вместе с цистином нарушается резорбция лизина, аргинина и орнитина. Цистин является наименее растворимой аминокислотой из всех. Поэтому его избыточное количество в моче сопровождается образованием кристаллов.

78

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Определение химического состава мочевых камней позволяет дифференцировать мочекислые, оксалатные, фосфатные, цистиновые и смешанные мочевые камни. Установление химического состава мочевых камней позволяет лечащему врачу ориентироваться в подборе диеты больному мочекаменной болезнью.

Стаканные пробы

При проведении стаканных проб исследуют 2 или 3 порции мочи, полученные последовательно при однократном мочеиспускании. Перед пробой больной не должен мочиться в течение 3—5 ч. При двухстаканной пробе больной собирает мочу в 2 сосуда: в 1 -м — должно быть 100 мл мочи, во 2-м — остальная. При трехстаканной пробе мочу собирают в 3 сосуда: в 1-м начальная порция, во 2-м средняя, в 3-м конечная порция.

Стаканные пробы широко используют в урологической практике, особенно у мужчин. Они оказывают существенную помощь в установлении локализации патологического процесса. Наличие патологических примесей (лейкоциты, эритроциты) только в 1 -й порции указывает, что их источник находится в мочеиспускательном канале (уретрит, повреждение уретры, опухоль). Патологические примеси обнаруживают примерно в одинаковом количестве во всех порциях мочи при локализации процесса в почке или мочеточнике, а также в мочевом пузыре, если они поступают в мочу из очага поражения постоянно (например, при кровоточащей опухоли мочевого пузыря). Если лейкоциты, гной, слизь или кровь (эритроциты) обнаружены только в последней порции мочи, есть основания предполагать локализацию очага либо в мочевом пузыре, либо в предстательной железе [Шабад А.Л.,

1985].Трехстаканная проба может проводиться с массажем предстательной железы и семен - ных пузырьков. Больной мочится в первые два сосуда, оставляя часть мочи в мочевом пузыре. После этого делают массаж предстательной железы, и больной заполняет мочой 3 -й сосуд. Изменения в последней порции мочи (после массажа предстательной железы или семенных пузырьков) указывают на воспалительный процесс в этих органах.

ЖИДКОСТИ СЕРОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ И КИСТ

Общеклиническое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда

Внутренние полости организма — грудная и полость перикарда — покрыты серозными оболочками. Эти оболочки состоят из двух листков: наружного и внутреннего. Между сероз - ными листками имеется небольшое щелевидное пространство, образующее так называемую серозную полость. Серозные оболочки состоят из соединительнотканной основы и покрывающих ее клеток мезотелия. Эти клетки выделяют небольшое количество серозной жидкости, которая увлажняет соприкасающиеся поверхности листков. В норме между серозными листками полость практически отсутствует. Она образуется при различных патологических процессах, связанных с накоплением жидкости. Жидкости в серозных полостях, скапливающиеся при общих или местных нарушениях кровообращения, называют транссудатами. Жидкос - ти воспалительного происхождения называют экссудатами. Основные признаки транссудатов и экссудатов приведены в табл. 3.3.

Исследование содержимого серозных полостей способствует решению следующих задач:

1)определение характера исследуемого выпота (экссудат или транссудат): является ли он результатом воспаления серозной оболочки или связан с нарушением кровообра щения общего или местного характера;

2)определение характера и этиологии воспаления в случаях воспалительного происхож дения выпота.

В клинической практике различают следующие виды экссудатов.

Серозные и серозно-фибринозные экссудаты. Прозрачные, лимонно-желтого цвета, со-

держание белка 30—40 г/л; в небольшом количестве — клеточные элементы. Чаще всего встречаются при туберкулезных плевритах и перитонитах, пара- и метапневмонических плевритах и при сравнительно редких плевритах ревматической этиологии. Клеточный со -

79

Т а б л и ц а 3.3. Дифференциально-диагностические признаки экссудатов и транссудатов

став при туберкулезном плеврите в первые дни заболевания представлен лимфоцитами, нейрофилами и эндотелиальными клетками; нейтрофилы нередко преобладают. В последующем обычно доминируют лимфоциты.

При острых нетуберкулезных плевритах в серозном экссудате в разгар заболевания обычно преобладают нейтрофилы; позже постепенно начинают преобладать лимфоциты. Следует отметить, что при ревматизме серозный (серозно-фибринозный) экссудат не переходит в гнойный. Нагноение экссудата почти всегда говорит о его неревматическом происхождении. Серозные экссудаты без примеси фибрина встречаются очень редко, в основном при ревматических серозитах.

Серозно-гнойные и гнойные экссудаты. Мутные, желтого или желто-зеленого цвета, с рыхлым сероватым осадком, гнойные экссудаты могут быть густой консистенции. Содержат большое количество нейтрофилов, детрита, жировые капли и почти всегда обильную микрофлору. Обнаруживаются при гнойных плевритах, перитонитах и перикардитах. В гнойных экссудатах всегда преобладают нейтрофилы; содержание белка до 50 г/л.

Гнилостные (ихорозные) экссудаты. Мутные, имеют бурый или буро-зеленый цвет, обладают неприятным запахом индола и скатола или сероводорода. Результаты микроскопического исследования гнилостного экссудата аналогичны наблюдаемым при гнойном экссудате. Гнилостные (ихорозные) экссудаты наблюдаются при вскрытии в плевру ганфенозных очагов легкого или средостения, при метастазировании в плевру гнилостной инфекции из газовых флегмон других областей тела, как осложнение торакальных ранений.

Геморрагические экссудаты. Мутные, красноватого или буро-коричневого цвета, содержат много эритроцитов, некоторое количество нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов. Концентрация белка составляет более 30 г/л. Чаще геморрагические экссудаты наблюдаются при злокачественных новообразованиях, при туберкулезе плевры, перикарда и брюшины, травмах и огнестрельных ранениях фудной клетки и геморрагических диатезах. Геморрагическим может быть плевральный экссудат у больного с инфарктом легкого, обычно протекающим с перифокальной пневмонией. В таких случаях обнаружение геморрагического характера экссудата имеет значение для диагностики инфаркта легкого, который может маскироваться выпотом. В период рассасывания геморрагического экссудата обнаруживаются эозинофилы, макрофаги, мезотелиальные клетки.

Хилезные экссудаты. Мутные, молочного цвета, который обусловлен присутствием большого количества жира. Под микроскопом определяются капельки жира, много эритро - цитов и лимфоцитов, встречаются нейтрофилы. Развитие их связано с повреждением лимфатических сосудов и истечением лимфы в полость брюшины или плевральную полость; характерны при ранениях и злокачественных новообразованиях (в частности, при раке поджелудочной железы). Количество белка в среднем 35 г/л. Значительно реже встречают - ся хилусоподобные экссудаты, при которых жир в плевральном выпоте образуется за счет гнойного распада клеточных элементов; в них много жироперерожденных клеток и жиро - вого детрита. Такие экссудаты являются следствием хронического воспаления серозных полостей.

80

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Бактериоскопическое исследование жидкости из плевральной полости и перикарда

В норме микобактерии туберкулеза отсутствуют.

Бактериоскопическое исследование плевральной жидкости включает в себя окраску мазков по Цилю—Нильсену. Обнаружение в плевральной жидкости туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза плевры. Микобактерии при туберкулезных плевритах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко. При подозрении на туберкулезный процесс в плевре, но при отрицательном бактериоскопическом исследовании необходимо бактериологическое исследование плевральной жидкости на микобактерии туберкулеза.

Обнаружение в жидкости из перикарда туберкулезных палочек является наиболее достоверным признаком туберкулеза перикарда. Туберкулезные микобактерии при туберкулезных перикардитах обнаруживаются в экссудате сравнительно редко.

Общеклиническое исследование жидкости из брюшной полости

В норме в брюшной полости между листками брюшины содержится незначительное количество жидкости.

При ряде заболеваний (цирроз печени, сердечная недостаточность) количество асцитической жидкости может быть значительным и достигать нескольких литров; такая жидкость относится к транссудатам и имеет все его признаки. Геморрагический экссудат обнаруживают при раковых, реже туберкулезных перитонитах, травмах, ущемленных грыжах, геморрагических диатезах, меланосаркомах брюшины, иногда циррозах печени. В случаях перфорации кишечника, желчного пузыря содержимое брюшной полости может содержать примесь желчи. При микроскопическом исследовании эритроциты выявляются при туберкулезном перитоните, тромбозе вен портальной системы и мезентериальных сосудов, злокачественных опухолях брюшины, травматических повреждениях. Большое количество лейкоцитов бывает при гнойных перитонитах, а большое количество лимфоцитов — при хроническом туберкулезном перитоните. Присутствие атипических клеток, особенно в виде скоплений, встречается при новообразованиях брюшины.

Общеклиническое исследование жидкости из сустава

Общеклиническое исследование жидкости из сустава включает в себя определение фи- зико-химических свойств жидкости и микроскопическое исследование клеточных элементов. Показатели синовиальной жидкости в норме представлены в табл. 3.4.

Исследование синовиальной жидкости играет важную роль в выяснении характера процесса в пораженном суставе.

Показания к пункции суставов: моноартрит неясной этиологии, неприятные ощущения в пораженном суставе (при установленном диагнозе), необходимость контроля эффективности лечения при инфекционном артрите, для дифференциальной диагностики артрита и артроза, поскольку от этого зависит выбор программы дальнейшего обследования и лечения больного. Показатели синовиальной жидкости при артрите и артрозе представлены в табл. 3.5.

Т а б л и ц а 3.5. Изменения синовиальной жидкости при артрите и артрозе

В клинической практике наиболее часто поражение суставов выявляется при следую - щих заболеваниях.

Инфекционные артриты, которые подразделяют на гонококковые (возникают вследствие диссеминации гонококковой инфекции) и негонококковые — чаще всего вызываемые Staphylococcus aureus (70 % случаев) и Streptococcus, а также при многих вирусных инфекциях, особенно при краснухе, инфекционном паротите, инфекционном мононуклеозе, гепатите, при болезни Лайма, вызываемой спирохетами Borrelia burgdorferi, переносимой клещами. Септический артрит могут вызывать грибы и микобактерии.

Синовиит, вызываемый кристаллами. Отложение кристаллов в суставах или околосуставных тканях лежит в основе подагры, псевдоподагры и апатитной болезни. Достоверный диагноз подагры и псевдоподагры устанавливают с помощью поляризационной микроскопии — при обнаружении в синовиальной жидкости кристаллов, фагоцитированных нейтрофилами. Кристаллы уратов — диагностический признак подагры — имеют игольчатую форму и сильное отрицательное двойное лучепреломление. Кристаллы пирофосфата кальция дигидрата, выявляемые при псевдоподагре, имеют разнообразную форму и характеризуются слабым положительным двойным лучепреломлением. Комплексы, содержащие гидроксиапатит (специфичные для апатитной болезни), а также комплексы, содержащие основные соли кальция и фосфора, могут быть выявлены только с помощью электронной микроскопии.

Ревматоидный артрит (РА). При явном преобладании воспаления одного сустава следует проводить исследование синовиальной жидкости для исключения инфекционного его происхождения.

Спондилоартропатии. В эту группу входит целый ряд заболеваний, которым свойствен асимметричный олигоартрит. Исследование синовиальной жидкости проводят для исключения септического артрита, но обычно поражения суставов при этих заболеваниях имеют асептический характер, и лечение антибиотиками неэффективно. Выделяют следующие спондилоартропатии.

Анкилозирующий спондилит; из периферических суставов чаще всего поражаются тазобедренные и плечевые.

Артриты при воспалительных заболеваниях кишечника; у 10—20 % больных, страдающих болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, развивается поражение суставов, особенно часто — коленных и голеностопных.

Синдром Рейтера и реактивные артриты; первый развивается преимущественно у молодых мужчин, особенно ВИЧ-инфицированных; реактивные артриты могут возникать после дизентерии, вызванной Shigella flexneri, Salmonella и Yersinia enterocolitica.

Псориатический артрит развивается у 7 % больных псориазом.

Системная красная волчанка (СКВ). Изменения в суставной жидкости могут носить как невоспалительный (артроз), так и воспалительный (артрит) характер.

Остеоартроз — дегенеративное заболевание суставов; характеризуется «изнашиванием» суставного хряща с последующими костными разрастаниями по краям суставных поверхностей.

Изменения синовиальной жидкости при различных патологических процессах отражены в табл. 3.6.

Наиболее выраженные изменения в синовиальной жидкости обнаруживают при бактериальных артритах. Внешне синовиальная жидкость может иметь вид гноя; содержание клеток достигает 50 000—100 000 в 1 мкл, из них нейтрофилы составляют более 80 %. Иногда в первые 24—48 ч острого артрита число клеточных элементов может быть меньше 25 000 в 1 мкл.

У больных с РА исследование синовиальной жидкости имеет важное значение для подтверждения диагноза и определения местной активности воспалительного процесса. При РА

82

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/