6 курс / Клинические и лабораторные анализы / Клиническая_оценка_результатов_лабораторных_исследований_Г_И_Назаренко

1200 •

1000 ■

\ ЩФ

Недели

Рис. 4.3. Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите.

На абсциссе показаны недели после появления желтухи, на ординате — активность ферментов в МЕ/л.

шаются они одновременно, но АЛТ — значительно больше. При типичном течении вирусного гепатита активность АЛТ достигает максимума на 2—3-й неделе заболевания. При благоприятном его течении активность АЛТ нормализуется через 30—40 сут, активность ACT — через 25—35 сут [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986]. Динамика активности ферментов при остром вирусном гепатите отражена на рис. 4.3. Повторное или прогрессирующее повышение активности аминотрансфераз свидетельствует о новом некрозе или рецидиве болезни. Удлинение периода повышенной активности аминотрансфераз часто является неблагоприятным признаком, так как может свидетельствовать о переходе острого процесса в хронический.

В остром периоде вирусного гепатита при всех формах, кроме тяжелой, коэффициент де Ритиса колеблется от 0,55 до 0,65. При тяжелом течении заболевания этот коэффициент составляет в среднем 0,83, что отражает более значительное повышение активности ACT. В дифференциально-диагностическом отношении имеет некоторое значение то, что при алкогольных поражениях печени в противоположность вирусным характерно преимущественное повышение активности ACT и коэффициента де Ритиса более 2.

Для хронических гепатитов характерна умеренная и средняя гиперферментемия.

При латентных формах цирроза печени активность ферментов, к ак правило, не повышена. При активных формах стойкий, хотя и незначительный, подъем активности аминотрансфераз встречается в 74—77 % случаев [Хазанов А.И., 1988].

Заслуживает внимания билирубин-аминотрансферазная диссоциация, т.е. случаи выраженной гипербилирубинемии (преимущественно за счет прямого билирубина) и низкой активности аминотрансфераз. Диссоциация наблюдается при подпеченочной желтухе со стабильной желчной гипертензией, острой печеночной недостаточности.

Повышение активности АЛТ и ACT может быть выявлено и у практически здоровых носителей поверхностного антигена гепатита В, что указывает на наличие внешне бессимптомных активных процессов в печени.

164

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

Общая лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке

Уровень активности общей ЛДГ в норме 240—480 МЕ/л.

ЛДГ — гликолитический цинксодержащий фермент, обратимо катализирующий окисление L-лактата в пировиноградную кислоту, широко распространен в организме человека. Наибольшая активность ЛДГ обнаружена в почках, сердечной мышце, скелетной мускулатуре и печени. ЛДГ содержится не только в сыворотке, но и в значительном количестве в эритроцитах, поэтому сыворотка для исследования должна быть без следов гемолиза. Большинство органов и тканей человека содержит пять изоферментов ЛДГ. Характер изоферментного спектра ЛДГ и тип обмена веществ в ткани коррелируют между собой. В тканях с преимущественно аэробным обменом веществ (сердце, мозг, почки) наибольшей ЛДГ-активностью обладают изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2. В тканях с выраженным анаэробным обменом веществ (печень, скелетные мышцы) преобладают изоферменты ЛДГ4 и ЛДГ5. В сыворотке крови здорового человека постоянно обнаруживают все пять изоферментов ЛДГ. Имеется закономерность в отношении активности изоферментов ЛДГ: активность ЛДГ2>ЛДП>ЛДГЗ>ЛДГ4>ЛДГ5 [Комаров Ф.И. и др., 1981]. Повреждение того или иного органа изменяет изоферментный спектр сыворотки крови, причем эти изменения обусловлены спецификой изоферментного состава поврежденного органа.

Повышенная активность ЛДГ в физиологических условиях наблюдается у беременных, новорожденных, у лиц после интенсивных физических нагрузок.

Повышение активности ЛДГ при инфаркте миокарда отмечается спустя 8 —10 ч после его начала. Спустя 48—72 ч достигается максимум активности (повышение обычно в 2—4 раза), и она остается увеличенной в течение 10 сут. Эти сроки могут варьировать в зависимости от величины участка поврежденной мышцы сердца. Увеличение активности общей ЛДГ у больных инфарктом миокарда идет за счет резкого повышения ЛДП и частично ЛДГ2. У больных стенокардией активность ЛДГ не повышена, что позволяет применять определение ЛДГ в пределах 2—3 сут после приступа как высоконадежный критерий отсутствия поражения сердечной мышцы.

Умеренное увеличение общей ЛДГ наблюдают у большинства больных с острой коронарной недостаточностью (без инфаркта), миокардитом, у больных с хронической сердечной недостаточностью, с застойными явлениями в печени. У больных с сердечными аритмиями определяются нормальные величины ЛДГ, а применение электроимпульсной терапии иногда ведет к ее увеличению.

Источником увеличения активности ЛДГ может быть легочная ткань при эмболии и инфаркте легких. Сочетание нормальной активности ACT, увеличенной ЛДГ и повышения концентрации билирубина может служить в качестве триады для диагностики легочной эмболии и дифференциации ее от инфаркта миокарда. При пневмониях активность фермента иногда может не повышаться.

При миопатиях (мышечные дистрофии, травматические повреждения мышц, воспалительные процессы, расстройства, связанные с эндокринными и метаболическими заболеваниями) отмечается увеличение активности ЛДГ; при нейрогенных заболеваниях мышц активность ЛДГ не повышена.

При остром вирусном гепатите активность ЛДГ в сыворотке крови увеличена в первые дни желтушного периода, и при легкой и среднетяжелой формах заболевания довольно быстро возвращается к нормальному уровню. Тяжелые формы вирусного гепатита, и особенно развитие печеночной недостаточности, сопровождаются выраженным и более длительным повышением ЛДГ.

При механической желтухе на первых стадиях закупорки желчных протоков активность ЛДГ в норме, на более поздних стадиях наблюдается подъем активности вследствие вторичных повреждений печени.

При карциномах печени или метастазах рака в печень может иметь место подъем активности ЛДГ.

В стадии ремиссии при хроническом гепатите и циррозе печени активность ЛДГ в крови остается в пределах нормы или слегка повышена. При обострении процесса отмечается повышение активности фермента.

Повышение активности ЛДГ является характерным признаком при мегалобла стической и гемолитической анемиях, поэтому используется в дифференциальной диагнос - тике болезни Жильбера (ЛДГ в норме) и хронической гемолитической анемии (ЛДГ по - вышена).

165

ЛДГ повышается при острых и обострении хронических заболеваний почек. Активность ЛДГ при хронических почечных заболеваниях, ассоциированных с уремией, может быть нормальной, но часто возрастает после гемодиализа, что обусловлено удалением ингибиторов фермента во время этой процедуры.

Щелочная фосфатаза в сыворотке

Щелочная фосфатаза широко распространена в тканях человека, особенно в слизистой оболочке кишечника, остеобластах, стенках желчных протоков печени, плаценте и лактирующей молочной железе. Она катализирует отщепление фосфорной кислоты от ее органических соединений; название получила в связи с тем, что оптимум рН щелочной фосфатазы лежит в щелочной среде (рН 8,6—10,1). Фермент расположен на клеточной мембране и принимает участие в транспорте фосфора. Уровень активности щелочной фосфатазы в норме представлен в табл. 4.33. Для диагностических целей чаще всего проводят определение активности костной и печеночной форм фосфатазы.

Та б л и ц а 4.33. Уровень активности щелочной фосфатазы

внорме (реакция с фенилфосфатом)

Костная щелочная фосфатаза продуцируется остеобластами — крупными одноядерными клетками, лежащими на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. Видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между заболеванием кости и появлением фермента в сыворотке крови. У детей щелочная фосфатаза повышена до периода полового созревания. Увеличение активности щелочной фосфатазы сопровождает рахит любой этиологии, болезнь Педжета, костные изменения, связанные с гиперпаратиреозом. Быстро растет активность фермента при остеогенной саркоме, метастазах рака в кости, миелом ной болезни, лимфогранулематозе с поражением костей.

Значительное увеличение активности щелочной фосфатазы наблюдается при холестазе. Щелочная фосфатаза в противоположность аминотрансферазам остается нормальной или незначительно увеличивается при вирусном гепатите. У 1/3 желтушных больных с циррозом печени выявлено увеличение активности щелочной фосфатазы. Внепеченочная закупорка желчных протоков сопровождается резким увеличением активности фермента. Повышение активности щелочной фосфатазы наблюдается у 90 % больных первичным раком печени и при метастазах в печень. Резко возрастает ее активность при отравлениях алкоголем на фоне хронического алкоголизма. Она может повышаться при лекарственных назначениях, проявляющих гепатотоксический эффект (тетрациклин, парацетамол, фенацетин, 6-меркаптопу- рин, салицилаты и др.).

Приблизительно у половины больных инфекционным мононуклеозом на первой неделе заболевания отмечается повышение активности щелочной фосфатазы.

У женщин, принимающих противозачаточные препараты, содержащие эстроген и прогестерон, может развиться холестатическая желтуха и повышается активность щелочной фосфатазы. Очень высокие цифры активности фермента наблюдаются у женщин с преэклампсией, что является следствием повреждения плаценты. Низкая активность щелочной фосфатазы у беременных говорит о недостаточности развития плаценты.

Помимо названных, повышение активности щелочной фосфатазы выявляется при следующих заболеваниях и состояниях: повышенном метаболизме в костной ткани (при заживлении переломов), первичном и вторичном гиперпаратиреозе, остеомаляции, «почечном ра-

166

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

хите», обусловленном витамин-О-резистентным рахитом, сочетающимся с вторичным гиперпаратиреозом, цитомегаловирусной инфекции у детей, внепеченочном сепсисе, язвенном колите, регионарном илеите, кишечных бактериальных инфекциях, тиреотоксикозе.

Снижение активности фермента отмечается при гипотиреозе, цинге, выраженной анемии, квашиоркоре, гипофосфатаземии.

Интестинальная (кишечная) фосфатаза в сыворотке

Уровень активности интестинальной фосфатазы в норме 0—18 МЕ/л.

Кишечная (интестинальная) щелочная фосфатаза — изофермент сывороточной щелочной фосфатазы, источником происхождения которой является слизистая оболочка кишечника. Из нормальной слизистой этот изофермент в кровь практически не попадает, может определяться в следовых количествах натощак у лиц с I и III группам крови.

Повышенные величины активности интестинальной фосфатазынаблюдают у пациентов с заболеваниями кишечника и у лиц с I и III группой крови после приема пищи. Наиболее высокие цифры активности фермента выявляются у лиц с неспецифическим язвенным колитом, региональным илеитом, кишечными бактериальными инфекциями. При одновременном определении щелочной фосфатазы и интестинальной фосфатазы можно установить локализацию патологического процесса, вызывающего повышение активности щелочной фосфатазы.

У больных с острой кишечной непроходимостью (ОКН) отмечается выраженное по - вышение активности интестинальной фосфатазы. Исследование активности кишечной щелочной фосфатазы используется также в дифференциальной диагностике поздней стадии ОКН от эндотоксикоза другой этиологии, когда ведущими в клинической картине являются уже не столько местные признаки непроходимости, сколько проявления тяжелого эндотоксикоза. Повышение активности кишечной щелочной фосфатазы свидетельствует об острой кишечной непроходимости

5-Нуклеотидаза в сыворотке

Уровень активности 5-нуклеотидазы в норме 2—17 МЕ/л.

5-Нуклеотидаза является фосфатазой, катализирующей гидролиз только нуклеотид-5- фосфатов. Это отличает ее от неспецифической щелочной фосфатазы, для которой нет спе - цифического субстрата. 5-Нуклеотидаза распространена во многих тканях человека (печень, мозг, мышцы, почки, легкие, щитовидная железа, аорта). В печени фермент присутствует в желчных канальцах, синусах и купферовских клетках.

Наибольшая активность 5-нуклеотидазы наблюдается при холестазах любой локализации. Активность фермента при холестазе возрастает параллельно со щелочной фосфатазой, но 5-нуклеотидаза более чувствительна по отношению к первичному и вторичному билиарному циррозу, а также к хроническому активному гепатиту. Такая же закономерность наблюдается и по отношению к опухолям печени. Главным отличием от щелочной фосфатазы является отсутствие реакции со стороны 5-нуклеотидазы на костные заболевания. Считается, что 5-нуклеотидаза представляет собой специфическую «желчную» фосфатазу.

Лейцинаминопептидаза (ЛАП) в сыворотке

Уровень активности ЛАП в норме 15—40 МЕ/л.

ЛАП отщепляет амидные группы от различных аминокислот. Самые высокие концентрации фермента выявляются в печени, почках, тонкой кишке.

Сывороточную активность ЛАП в клинике определяют в основном для подтверждения диагноза гепатобилиарной патологии. ЛАП имеет примерно такое же клиническое значение, как и щелочная фосфатаза. Однако активность ЛАП при заболеваниях костной ткани практически не меняется. Поэтому определение ЛАП используется для дифференциальной диагностики заболеваний гепатобилиарной системы и костной ткани, когда повышена актив - ность щелочной фосфатазы. ЛАП повышается при механической желтухе, при метастазах в печень, даже в отсутствие желтухи, тогда как при других заболеваниях печени, например при гепатите и циррозе, ее активность повышается в значительно меньшей степени.

167

Активность ЛАП возрастает при острых панкреатитах и холециститах, у больных инфекционным мононуклеозом, лимфогранулематозом, саркоидозом. Повышение активности ЛАП при этих заболеваниях обусловлено холестатическим компонентом в процессе их развития.

Активность ЛАП возрастает в поздних стадиях беременности, что связано с появлением в сыворотке крови плацентарной формы фермента.

При острых вирусных гепатитах активность ЛАП повышается у 80 % больных, что снижает ценность определения фермента в дифференциальной диагностике желтух.

Гамма-глютамилтранспептидаза (ГГТП) в сыворотке

Уровень активности ГГТП в норме составляет у мужчин 10,4—33,8 МЕ/л; у женщин— 8,8-

22,0 МЕ/л.

Гамма-глютамилтрансфераза (гамма-глютамилтранспептидаза) обнаружена в печени, поджелудочной железе, почках. В других тканях ГГТП содержится в небольших количествах. Изменение ее активности в сыворотке имеет большое диагностическое значение при заболеваниях печени и гепатобилиарного тракта. Этот фермент более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, ACT, щелочная фосфатаза, СДГ, ГлДГ и т.д. Отсутствие повышенной активности этого фермента при костных заболеваниях позволяет дифференцировать источник повышения щелочной фосфатазы. Особенно чувствительна ГГТП к влиянию на печень длительного потребления алкоголя. У лиц, склонных к чрезмерному потреблению алкоголя, сывороточный уровень ГГТП коррелирует с количеством потребляемого алкоголя.

Активность ГГТП является признаком гепатотоксичности и положительна в 90 % случаев заболеваний печени. Тест особенно ценен для контроля лечения алкоголизма. Прекращение приема алкоголя снижает активность фермента приблизительно на 50 % в течение 10

сут. При острых гепатитах активность ГГТП повышается раньше, чем активность ACT и АЛТ. На высоте заболевания активность ГГТП ниже, чем активность аминотрансфераз, и нормализуется значительно медленнее. Это позволяет использовать ГГТП в контроле за выздоровлением больного [Семендяева М.Е. и др., 1981].

ГГТП многозначна в диагностическом отношении. По крайней мере 5 процессов повышают ее активность: цитолиз, холестаз, интоксикация алкоголем, опухолевой рост в печени, лекарственная интоксикация. Такая этиологическая разнородность механизмов повышения ГГТП требует очень осторожной и тщательной оценки причин гиперферментемии. Обнаружение высокой активности ГГТП заставляет искать причину этого повышения. Как «отсеивающий» тест и метод контроля за течением известного патологического процесса, исследование ГГТП буквально незаменимо по клиническому значению [Хазанов А.И., 1988].

Значительного увеличения активности ГГТП при инфаркте миокарда не обнаружено, но она повышается при заболеваниях поджелудочной железы и, в частности, при сахарном диабете и инфекционном мононуклеозе.

Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) в сыворотке

Уровень активности СДГв норме 0—0,9 МЕ/л.

СДГ обратимо катализирует окисление сорбитола во фруктозу. В норме сыворотка крови содержит лишь следы фермента. СДГ содержится в печени и почках. В других тканях активность СДГ незначительна, т.е. фермент обладает высокой органоспецифичностью (активность фермента в почках составляет 1/5, в селезенке — 1/10, а в сердечной мышце менее 1/50 активности в печени). Фермент нестабилен, разрушается на 1/4 в течение дня и на 1/2 в течение 2 сут при хранении сыворотки в холодильнике. СДГ содержится преимущественно в печени (в цитоплазме гепатоцитов), поэтому повышение активности фермента специфично отражает поражение печени. Однако нормальные значения активности СДГ еще не говорят об отсутствии поражения печени.

СДГ увеличивается еще в дожелтушный период вирусного гепатита. Наиболее высокие показатели активности СДГ наблюдаются в первые 10 сут желтушного периода при всех формах острого гепатита (в 5—20 раз по сравнению с нормой). Активность СДГ нормализуется быстрее, чем активность АЛТ, однако высокая специфичность фермента выдвигает его на одно из первых мест при постановке диагноза вирусного гепатита. При хроническом гепати -

168

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

те и циррозе печени заметное увеличение активности СДГ наблюдается в стадии обострения процесса. В первые 3—4 дня острой закупорки внепеченочных путей с развитием обтурационной желтухи активность СДГ бывает либо нормальной, либо повышается, но не более чем в 2—3 раза по сравнению с верхней границей нормы.

Изолированное исследование активности СДГ практически не проводится. Оно мало информативно, поскольку нормальные показатели не исключают поражения печени. Однако особенности реакций этого фермента при различных патологических процессах в печени в сочетании с результатами исследования других ферментов дают весьма ценную информацию.

Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) в сыворотке

Уровень активности ГлДГ в норме 0—0,9 МЕ/л.

ГлДГ катализирует превращение глутаминовой кислоты в альфа-кетоглутаровую и аммиак; фермент сосредоточен в митохондриях клеток, особенно в печени. Он обнар ужен также в незначительном количестве в нервной ткани, скелетных мышцах, миокарде и молочной железе. ГлДГ — один из органоспецифических ферментов, определяется в сыворотке крови при заболеваниях печени. Поскольку фермент является митохондриальным, то сте - пень его повышения отражает глубину цитолиза при заболеваниях печени; по его уровню можно судить о тяжести патологического процесса.

При вирусном гепатите ГлДГ повышается в крови в первые сутки желтушного периода. Уровень активности фермента в крови зависит от тяжести протекания вирусного гепатита, особенно высокие цифры активности ГлДГ отмечаются при развитии печеночной недостаточности [Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986].

Высокая активность ГлДГ отмечается у больных первичным и метастатическим раком печени. При обострении хронического персистирующего гепатита повышение активности ГлДГ либо отсутствует, либо бывает незначительным. При выраженном обострении цирроза печени подъем активности ГлДГ бывает значительным, причем высокая активность фермента рассматривается как неблагоприятный признак.

Резкий подъем активности ГлДГ наблюдается при острой закупорке общего желчного протока. Алкогольная интоксикация сопровождается значительным увеличением активности ГлДГ в крови.

Повышение активности ГлДГ и ГГТП во многом сходно, но имеются и различия: высокая активность ГлДГ наблюдается при острых повреждениях печени, а высокая активность ГГТП — при длительных патологических процессах в печени.

Представляет интерес одновременное определение активности ГлДГ и СДГ, что позволяет рассчитывать коэффициент СДГ/ГлДГ. В первую неделю острого вирусного гепатита (холестатическая форма) этот коэффициент, как правило, превышает 0,5, составляя в среднем 1,3. В первую неделю обтурационной желтухи он ниже 0,5 [Комаров Ф.И. и др., 1981].

Холинэстераза (ХЭ) в сыворотке

Уровень активности ХЭ в норме 5300—12 900 МЕ/л.

В тканях человека обнаружены два различных фермента этого типа: ацетилхолинэстераза («истинная» холинэстераза), которая преимущественно находится в нервной ткани, скелетных мышцах и в низкой концентрации в эритроцитах; и сывороточная, или псевдохолинэстераза, которая широко распространена, присутствует в печени, поджелудочной железе, секретируется печенью в кровь. Сывороточная ХЭ является ферментом, катализирующим реакцию гидролиза ацетилхолина.

Определение активности ХЭ в сыворотке представляет наибольший клинический интерес для диагностики отравлений фосфорорганическими отравляющими веществами и инсектицидами, а также как показатель состояния белково-синтезирующей функции печени и для обнаружения атипичных вариантов фермента (дибукаин-резистентная форма).

Отравления фосфорорганическими веществами и инсектицидами сопровождаются выраженным снижением активности ХЭ.

Активность ХЭ наиболее резко снижается при тяжелых хронических заболеваниях печени, особенно при циррозе. Значительное снижение активности ХЭ наблюдается при распространенных бластоматозных поражениях печени. В начальных стадиях обтурационной желтухи снижение активности ХЭ встречается очень редко.

169

Ярким проявлением снижения белково-синтетической функции печени у больных вирусным гепатитом при развитии острой печеночной недостаточности является резкое снижение активности ХЭ; при этом степень снижения активности ХЭ обратно пропорциональна тяжести течения заболевания. Наиболее низкие показатели отмечаются у больных за не - сколько дней до развития печеночной комы. Однако длительный период полураспада сывороточной ХЭ (7—10 сут) снижает ее ценность как диагностического теста при печеночной недостаточности [Хазанов А.И., 1988].

При инфаркте миокарда резкое падение активности ХЭ отмечают к концу первых суток заболевания; оно обусловлено шоком, который приводит к тяжелому повреждению печени.

В последнее время исследование этого фермента широко используется для контроля за применением релаксантов в хирургической практике. Курареподобные вещества (дитилин, сукцинилхолин), применяемые в хирургии для расслабления мышц, обычно быстро разрушаются, преимущественно ХЭ сыворотки. Тяжелые последствия применения этих средств (длительное апноэ, холинергический шок) возможны как при приобретенном недостатке ХЭ (чаще при хронических заболеваниях печени), так и при врожденном ферментном дефекте.

При нефротическом синдроме активность ХЭ повышается. Это связано с усилением синтеза альбуминов печенью из-за быстрой потери мелкодисперсной фракции белков с мочой. Повышение ХЭ наблюдается также иногда при ожирении и экссудативной энтеропатии.

Активность ХЭ незначительно возрастает при артериальной гипертонии, сахарном диабете, столбняке, хорее, маниакально-депрессивном психозе, депрессивных неврозах, тревоге.

Альфа-амилаза в сыворотке и моче

Уровень активности альфа-амилазы в норме: в сыворотке 25 —220 МЕ/л; в моче 10 —

490 МЕ/л.

Альфа-амилаза относится к группе гидролаз, катализирующих гидролиз полисахаридов, включая крахмал и гликоген, до простых моно- и дисахаридов (мальтоза, глюкоза). Наиболее богаты амилазой поджелудочная и слюнные железы. Амилаза секретируется в кровь главным образом из этих органов. Плазма крови человека содержит альфа-амилазы двух изозимных типов: панкреатическую (Р-тип), вырабатываемую поджелудочной железой, и слюнную (S- тип), продуцируемую слюнными железами [Бэнкс П.А., 1982].

В физиологических условиях амилаза сыворотки крови состоит на 40 % из панкреати - ческой амилазы и на 60 % из слюнной амилазы.

Определение активности альфа-амилазы имеет важное значение в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Повышение активности альфа-амилазы в сыворотке крови в 2 и более раз должно расцениваться как симптом поражения поджелудочной железы. Небольшая гиперамилаземия дает основание заподозрить патологию поджелудочной железы, но иногда наблюдается при заболеваниях других органов.

С мочой выделяется в основном р-амилаза, что является одной из причин ббльшей информативности о функциональном состоянии поджелудочной железы уроамилазы, чем амилазы сыворотки крови. Полагают, что 65 % амилазной активности мочи обусловлено панкреатической амилазой. Этим объясняется то обстоятельство, что при остром панкреатите именно ее содержание увеличивается в сыворотке (до 89 %) и особенно в моче (до 92 %) без изменения показателей амилазы слюнных желез.

При остром панкреатите активность амилазы крови и мочи увеличивается в 10—30 раз. Гиперамилаземия наступает в начале заболевания (уже через 4—6 ч), достигает максимума через 12—24 ч, затем быстро снижается и приходит к норме на 2—6-й день. Уровень повышения сывороточной амилазы не коррелирует с тяжестью панкреатита [Бэнкс П.А., 1982].

Гиперамилазурия у 1Ь % больных с острым и обострением хронического панкреатита регистрируется в период до 8 ч от начала заболевания, у 50 % больных— через 8—12 ч, у 25 % —

через 12—18 ч, у 66,6 % — через 18—24 ч, у 75 — через 24—36 ч, у 100 % — через 36—48 ч и у

62,5 % — через 48—72 ч. Диагностическая чувствительность определения амилазы в сыворотке крови для острого панкреатита составляет 95 %, специфичность — 88% [Wallach J.M.D. et al

1996].

Острые панкреатиты могут протекать без повышения активности амилазы (в частности, при панкреонекрозе). В первые сутки от начала заболевания нормальный уровень амилолитической активности мочи выявляется у 25 % больных абортивным панкреатитом, у 20 % — жировым и у 10 % — геморрагическим. Более точную информацию получают при исследовании активности амилазы в суточном объеме мочи. Важное, а в ряде случаев и решающее зна-

170

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/

чение для распознавания рецидивирующей формы острого панкреатита имеет повторное повышение активности амилазы крови и мочи во время повторяющихся рецидивов болевого синдрома. Данный признак имеет исключительно важное значение для распознавания легких форм рецидивирующего острого панкреатита. Поэтому следует еще раз подчеркнуть не - обходимость повторных исследований активности альфа-амилазы мочи на протяжении первых двух суток заболевания. При различных формах острого панкреатита динамика повышения альфа-амилазы в крови и моче носит различный характер. Так, для абортивного (отеч - ного) панкреатита характерна кратковременная амилаземия в 1—3-й сутки заболевания; для жирового панкреонекроза — высокая и длительная амилаземия, а для геморрагического панкреонекроза — кратковременная гиперамилаземия на 3-й сутки заболевания. Патогенетически гиперамилаземия развивается в результате блокады отечной интерстициальной тканью выводных протоков поджелудочной железы и наиболее характерна для жирового панкреонекроза. При геморрагическом панкреонекрозе отмечают резкое повышение активности альфаамилазы в крови с последующим быстрым ее снижением, что отражает прогрессиро-вание некроза в поджелудочной железе.

Выявление гиперамилаземии и гиперамилазурии является важным, но не специфичес - ким для острого панкреатита; кроме того, повышение ее активности может быть кратковре - менным. Для повышения информативности полученных результатов исследования полезно определение активности амилазы крови и мочи сочетать с параллельным определением концентрации креатинина в моче и сыворотке крови. На основании этих данных рассчитывают индекс амилазо-креатининового клиренса по формуле [Богер М.М., 1984]:

АМ • к?с . юр

КрМ ■ АС

где AM — амилаза мочи; АС — амилаза сыворотки; КрМ — креатинин в моче; КрС — креатинин в сыворотке.

В норме амилазо-креатининовый индекс не выше 3; превышение считается признаком панкреатита, так как при панкреатите возрастает уровень истинно панкреатической амил а- зы, и ее клиренс осуществляется на 80 % быстрее клиренса амилазы слюны. Однако установлено, что при остром панкреатите значительно увеличивается клиренс Р- и S-амилазы, что объясняется следующим образом. У здоровых людей амилаза сыворотки вначале фильтруется в почечных клубочках, а затем реабсорбируется канальцевым эпителием. При остром панкреатите механизм канальцевой реабсорбции подавляется вследствие избыточной экскреции Р- и S-амилазы. Поскольку амилазная активность сыворотки при остром панкреатите обусловлена в основном Р-амилазой, то при повышении клиренса общей амилазы повышается клиренс р-амилазы. При остром панкреатите уровень амилазы сыворотки и показатель ами- лазо-креатининового клиренса обычно повышены за счет подавления почечного механизма канальцевой реабсорбции амилазы. При заболеваниях, протекающих под маской панкреатита, содержание амилазы сыворотки может увеличиваться, но показатель амилазо-креатини- нового клиренса остается нормальным, так как отсутствует канальцевый дефект. Очень важно для этого исследования брать кровь и мочу в одно и то же время.

При хроническом панкреатите активность амилазы в крови и моче повышается (у 10 — 88 % и у 21 —70 % больных соответственно) в период обострения процесса и при возникновении препятствий к оттоку панкреатического сока (воспаление, отек головки поджелудочной железы и сдавление протоков, рубцовый стеноз сосочка двенадцатиперстной кишки и др.). При склеротической форме панкреатита гиперамилаземия определяется также степенью нарушения проходимости протоков и функциональной способностью оставшейся части железы. Для повышения чувствительности исследования активности амилазы крови и мочи при хроническом панкреатите А.И. Хазанов (1997) рекомендует проводить их анализ в первые сутки пребывания в стационаре, затем не менее 2 раз после инструментальных исследований (фиброгастродуоденоскопия, рентгенологическое исследование желудка и кишечника и др.), а также в момент усиления болей в животе. При этом чувствительность теста повышается от

40 до 75-85 %.

При хронических панкреатитах с фиброзными изменениями поджелудочной железы обострения, нередко выраженные и распространенные, сопровождаются сравнительно небольшим подъемом активности амилазы.

Вследствие нарушения функциональной способности поджелудочной железы гиперамилаземия нередко может отсутствовать при остром гнойном панкреатите (при обширных «тотальных» некрозах поджелудочной железы).

171

При раке поджелудочной железы иногда повышается уровень амилазы в крови и моче; в других случаях их активность в пределах нормы или даже снижена.

Оценка результатов исследования активности амилазы в крови и моче затруднена тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах, предстательной железе. Поэтому уровень амилазы может быть повышен при целом ряде заболеваний, имеющих сходную картину с острым панкреатитом: остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, кишечной непроходимости, холецистите, тромбозе брыжеечных сосудов, а также при феохромоцитоме, диабетическом ацидозе, после операций по поводу пороков сердца, после рзекции печени, приеме больших доз этанола, употребления препаратов опия, сульфаниламидов, морфина, тиазовых диуретиков, пероральных контрацептивов. Повышение амилазной активности при этих заболеваниях обусловлено рядом причин и носит в большинстве случаев реактивный характер. Вследствие значительных запасов амилазы в ацинарных клетках любое нарушение их целости или малейшее затруднение оттока секрета поджелудочной железы может привести к значительному попаданию амилазы в кровь. У больных перитонитом увеличение амилазной активности является следствием развития образующих амилазу бактерий. Обычно активность альфа-амилазы при перечисленных заболеваниях повышается в крови в 3—5 раз.

Снижение активности альфа-амилазы в крови может быть обнаружено при тиреотоксикозе, инфаркте миокарда, некрозе поджелудочной железы.

Альфа-амилазав содержимом брюшной полости

Активность альфа-амилазы содержимого брюшной полости в норме 25—220 МЕ/л.

Диагностическое значение имеет определение амилазы в других биологических жидкостях, в частности, в плевральной, перикардиальной и перитонеальной. Острый панкреатит может сопровождаться выпотом в плевральной и перикардиальной полостях, содержащим большое количество амилазы, которая проникает через венозную сеть или просачивается через диафрагму. В дифференциально-диагностическом плане следует учитывать, что амилаза в этих полостях умеренно повышается при разрыве пищевода, раке легких, пневмонии.

Асцитическая жидкость при остром панкреатите содержит большое количество амилазы. При отечной форме острого панкреатита жидкость в брюшной полости отсутствует или она светлая, прозрачная с высокой амилолитической активностью. Геморрагическая жидкость, богатая амилазой, достоверно подтверждает диагноз геморрагической формы острого панкреатита. Перитонеальный выпот имеет свою динамику превращений. Наибольшая степень экссудации в брюшную полость при остром некротическом панкреатите отмечается в первые 4 ч заболевания, а продолжительность непрерывной экссудации составляет 18—24 ч. После удаления экссудата интенсивность образования его уменьшается в 10—12 раз. Ферментативная активность перитонеального экссудата выше, чем в крови, и является наибольшей в первые 2 ч заболевания, а затем постепенно снижается, но остается высокой на протяжении 24 ч и дольше. Перитонеальный выпот при остром панкреатите имеет двоякое происхождение. В первые часы заболевания в основе его образования лежит ферментативное поражение брюшины, а через 18—24 ч — реактивное асептическое воспаление, при котором амилазная активность выпота не повышена [Бэнкс П., 1982].

Определение активности альфа-амилазы в содержимом брюшной полости часто проводится у больных после тяжелых полостных операций в целях ранней диагностики послеоперационного осложнения — послеоперационного панкреатита. При исследовании амилазы в экссудате брюшной полости всегда следует иметь в виду, что повышение активности альфаамилазы может иметь место при перфорации кишечника или опухоли придатков матки.

Панкреатическая альфа-амилаза в сыворотке и моче

Уровень активности панкреатической альфа-амилазы в норме: сыворотка — 30—55 % от общей амилазы в сыворотке (в среднем 43 %) или 17 —115 ед/л; моча — 60—70 % от общей

амилазы в моче (в среднем 65 %).

В сыворотке крови обнаруживают до трех изоферментов альфа-амилазы, основными являются Р- и S-типы, т.е. панкреатическая и из слюнных желез. Панкреатическая амилаза

172

Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по физиологии человека сайта https://meduniver.com/