Алгоритм оказания неотложной помощи

1. На доврачебном этапе можно проделать следующие процедуры, которые в ряде случаев помогают снять блок мочеиспускания. Паци­енту предлагают выпить стакан холодной воды, а к промежности прикладывают теплую грелку. Показана также небольшая очисти­тельная клизма или введение ректальной свечи с белладонной. Рефлекторно воздействует и звук падающей струи, а также введение в уретру 5–10 мл 1–2%-ного раствора но­вокаина. При неэффективности указанных приемов – катетеризация мочевого пузыря.

2. Острая задержка мочи вызывает сильные боли и требует экстренной помощи. Катетеризацию мочевого пузыря при нали­чии аденомы предстательной железы следует проводить только резиновым катетером. После обработки наружного отверстия мо­чеиспускательного канала дезинфицирующим раствором катетер, обильно смоченный глицерином или вазелиновым маслом, пин­цетом вводится в уретру. При необходимости он может быть оставлен на несколько суток в мочевом пузыре, однако в этом случае во избежание ин­фекции мочевой пузырь промывают раствором антисептиков, на­значают антибак­териальные средства.

3. После оказания экстренной помощи больных с острой задержкой мочи надо обязательно направлять к урологу для обследования, после которого может быть решен воп­рос о возможности и целесообразности лечения, направленного на устранение препятствия к опорожнению моче­вого пузыря.

Глава 6. Другие состояния и синдромы, требующие неотложной помощи Подагра

Подагра – это хроническая болезнь, обусловленная нарушением об­мена мочевой кислоты и отложением солей мочевой кислоты (уратов) в суставах, почках, коже, сухожилиях и других тканях организма и про­текающая с повторными приступами острого воспаления суставов (артритов).

Подагра обычно развивается на пятом десятилетии жизни. Распространенность подагры составляет 0,1 %. Мужчины болеют в 20 раз чаще, чем женщины.

Различают первичную и вторичную подагру. Первичная по­дагра –самостоятельное заболевание. Генетически она предопределена нарушениями в системе ферментов, принимающих участие в обмене мочевой кислоты, что проявляется повышенным образовани­ем в организме мочевой кислоты.

Вторичная подагра – про­явление других болезней (псориаза, новообразований, почечной недостаточности, алкого­лизма, диабета) или следствие применения лекарственных средств (рибоксина, ацетилсалициловой кислоты, диуретиков и др.).

Этиология. Основной меха­низм развития подагры – длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия).

При первичной подагре обнаруживается генетически обусловленное снижение активности ферментов участвующих в метаболизме мочевой кислоты. Активность этих ферментов, контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин.

Провоцирующие факторы. Развитию подагры спо­собствуют избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков (особенно пива, сухих вино­градных вин), а также малоподвижный образ жизни. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (лейко­зы).

Патогенез. Гиперурикемия и снижение выделения уратов с мочой ведут к отложению уратов в тканях.

Острое подагрическое воспаление развивается вследствие от­ложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости и притоку лейкоцитов.

Кристаллы уратов откладываются также в тканях почек, что приводит к развитию мочекаменной болезни или подагрической нефропатии – второму важнейшему клиническому признаку подагры.

Клиническая картина. Типичный острый подагрический приступ наблюдается в 50–80 % случаев. Чаще всего он возникает внезапно среди полного здоровья, нередко среди ночи. У части больных возможны предвестники приступа в виде слабости, повышенной утомляемости, небольшой лихорадки, головных болей, ноющих болей в суставе.

Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются интенсивные боли в первом плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, кожа над суставом блестит, напряжена, движения в суставе ограничены, больной обездвижен. Мучительные боли усиливаются даже при малей­шем прикосновении к суставу. Они и обусловливают полную неподвижность больной конечности. Пораженный сустав отечен, отмечается также припухлость околосуставных тканей. Эти явле­ния сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, уве­личением СОЭ.

Первые приступы подагры, как правило, длятся 3–10 дней, затем боли и отек постепенно исчезают, кожа становится нормальной. Нормализуются также температура тела и СОЭ. Функция сустава восстанавливается полностью, и больной чув­ствует себя практически здоровым. Менее типично воспаление локтевых и очень редко поражаются плечевые, тазобедренные суставы. Сле­дующий приступ может возникнуть иногда через месяцы, даже годы, но с течением времени межприступные периоды становятся все короче. Постепенно суставы деформируются и становятся тугоподвижными.

В дальнейшем острые при­ступы подагры повторяются. В процесс вовлекается все большее количество суставов. Характерно образование плотных узлов (тофусов), кото­рые появляются через несколько лет болезни, вследствие отло­жения уратов под кожей. Наиболее часто тофусы обнаруживают­ся на внутренней поверхности ушных раковин, в области лок­тевого сустава, вокруг мелких суставов кистей и стоп, иногда – на веках, крыльях носа.

Почечнокаменная болезнь возникает у 40 % больных (прояв­ляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагриче­ской атаки).

Для диагностики подагры предложены Римские диагностические критерии:

1) содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин;

2) наличие тофусов;

3) наличие отложений мочекислых солей в суставе и других тканях.

4) сведения о пораженных суставах (острый приступ артрита первого сустава большого пальца стопы).

Диагноз подагры считается определенным, если положительны хотя бы два из четырех критериев.