164

требование.

ПОСЛЕДНИЕ РЕФОРМЫ В ФИНАНСИРОВАНИИ ДЛИТЕЛЬНОГО УХОДА

В 1990-х годах ряд стран ввел значительные изменения в механизмы финансирования услуг по длительному уходу. Эти реформы можно разделить на две группы: к первой относятся страны, имеющие систему здравоохранения и социального обслуживания, финансируемую из налогов; ко второй относятся в основном страны, имеющие систему здравоохранения и социального обслуживания, основанную на страховании. В первой группе вопросы рентабельности и эффективности налоговых выплат являются первостепенными. Во второй группе нахождение новых источников финансирования длительного ухода является вопросом возрастающих политических дискуссий. Реформы в других системах здравоохранения и благосостояния, направленные на накопление сбережений для последующего обмена (на услуги), проявились в виде бюджетных требований во второй группе стран, но специфические предложения вызвали значительные политические трудности.

РЕФОРМЫ В СТРАНАХ С СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОСНОВАННОЙ НА НАЛОГАХ

Из первой группы стран 5 стран — Финляндия (1991 г.), Норвегия (1991 г.), Швеция (1991 г.), Новая Зеландия (1993 г.) и Великобритания (1993 г.) приняли систему субсидий для покрытия большинства институциональных услуг и услуг по длительному уходу, предоставляемых на местном уровне, чтобы создать возможность как для регулирования общих расходов, так и для предложения услуг, что наиболее тесно связано с индивидуальными потребностями. Это повлекло за собой уход от специфического субсидирования местных органов управления за предложенные услуги (в Скандинавских странах) и от установленных норм социальной помощи, связанных с институциональным уходом (в Великобритании) в сторону системы с более гибким финансированием ухода. В Скандинавских странах и Великобритании местные органы управления являются центром в системе ухода; в Новой Зеландии за это отвечает реформированная система здравоохранения.

Эту систему иногда относят к закрытой бюджетной системе, но такое название только частично правильно. Власти, занимающиеся решением данной проблемы, могут свободно переадресовать финансирование из других статей, за которые они тоже несут ответственность (например, в случае с местными органами управления это будет образование и строительство жилья; в случае с руководством министерства здравоохранения — это больничные услуги); но при этом они получают закрытую субсидию от центрального правительства, в которую в соответствии с формулой включаются элементы, относящиеся к

165

длительному уходу (например, количество престарелых людей в районе). Таким образом, существует определенная гибкость внутри объемного финансирования в целом, а не в бюджетном покрытии длительного ухода.

Во всех этих странах проводились дискуссии между центральными и местными органами власти о том, достаточно ли выделяемых средств на покрытие новых расходов. По крайней мере в Финляндии и Швеции признано с обеих сторон, что фискальные ограничения потребовали всеобщих сокращений субсидий центра. Однако хотя новая система вводится в то время, когда фискальное давление очень велико на всех уровнях управления, установление "соответствующего" уровня финансирования затрудняется рядом факторов. Они включают возможность большего спроса, поощряемого новыми оценочными системами; большими ожиданиями от результатов услуг, например, качество жизни в институциональных учреждениях; и, далеко не последнее, давление на соответствующие бюджеты агентств, оказываемое другими областями ответственности, например, новыми технологиями здравоохранения для органов здравоохранения, а для органов местного самоуправления — более высокий уровень стандарта окружающей среды или необходимость переоборудования школ в соответствии с новой технологией. Пока услуги по длительному уходу не закрыты бюджетной строкой, они и не защищены от других расходных прессов. Гибкость достигается, но ценой уязвимости "слабых" услуг перед лицом других подобных потребностей.

Одной из целей, которые ставились при введении этой системы, было достижение значительных результатов путем замены существующих форм обслуживания на менее дорогие или посредством их более эффективного использования. Значительные результаты действительно были достигнуты: например, в устаревших домах для престарелых были размещены менее немощные пожилые люди при внедрении более эффективных методов обслуживания на дому. Однако не все результаты принесли плоды в открытии новых возможных источников новых видов услуг по уходу; уменьшение числа престарелых, проводящих длительное время в больницах в ожидании более эффективного обслуживания, не высвобождает, например, ресурсы учреждения, ответственного за новое обслуживание. Полученный опыт предполагает, что при правильных обстоятельствах эффективные результаты достигаются очень быстро, может быть, даже быстрее, чем ожидалось, поскольку управляющих подталкивают жесткие фискальные ограничения, чтобы найти ответ на финансовые сигналы. В одной из недавних оценок по Швеции делается предположение, что после почти 5 ле'т работы по новой финансовой схеме будущие действенные результаты весьма ограничены.

РЕФОРМЫ В СТРАНАХ С СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, ОСНОВАННОЙ НА СОЦИАЛЬНОМ СТРАХОВАНИИ

Несколько стран с системой здравоохранения и благосостояния, основанной на модели социального страхования, взяли за основу другой подход. В этих странах главным политическим вопросом стала нехватка

166

страховых средств, предназначенных для покрытия расходов на длительный уход, для других услуг здравоохранения. Давление, оказываемое расходами длительного ухода на другие бюджеты (например, бюджеты социальной помощи в Австрии, Франции и Германии и больничные бюджеты в Японии), также привело к требованиям новых форм финансирования.

Две страны — Австрия и Германия —- приняли законодательство для обеспечения более широкого покрытия расходов на длительный уход. Однако принятый метод имеет отличия и отражает существующие в этих странах системы благосостояния и философские подходы.

Австрия. В 1993 году Австрия заменила существовавшую систему выплат федеральных и местных пособий на унифицированную систему пособий по длительному уходу (Федеральное министерство труда и социальных дел, 1994 г.). Пособия зависят от двух критериев:

постоянная потребность в чьей-то помощи вследствие физической, умственной или психологической недееспособности или же заболеваний органов чувств, которые могут продолжаться в течение как минимум 6 ближайших месяцев;

потребность в чьей-либо помощи более 50 часов в месяц.

Пособие выплачивается по одному из семи тарифов в зависимости от уровня чьей-либо помощи следующим образом:

1)более 50 часов в месяц;

2)более 72 часов в месяц;

3)более 120 часов в месяц;

4)более 180 часов в месяц;

5)потребность в необычно высоком уровне ухода;

6)необходимость постоянного присмотра;

7)практически неподвижное состояние или состояние, сравнимое с этим. Для выполнения расходов на пособия взносы по страхованию по болезни

были подняты в 1993 году на 0,4% для нанимателей и нанимаемых; на 0,8% для лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, и фермеров и на 0,5% для пенсионеров.

Основной целью пособия является повышение независимости престарелых и инвалидов путем предоставления им больших ресурсов на покупку ухода в своем собственном доме или же для оплаты ухода в специальных учреждениях. Новая система значительно облегчит бремя провинциальных бюджетов по социальной помощи.

Эта система была представлена после некоторого обсуждения вопроса об относительных достоинствах обеспечения денежными пособиями или прямым предоставлением услуг. Решающий голос, повлиявший на выбор системы, основанной на выплате денежных пособий, принадлежал группе молодых инвалидов, которые отдали предпочтение большей независимости. Однако остается некоторая доля сомнения в том, что, может быть, система предоставления более качественных услуг была бы менее затратной, оставаясь доступной престарелым и их семьям. Но есть надежда, что впереди предстоит

167

значительный рост занятости населения для обеспечения ухода на дому как ответ на введение новой системы.

Германия. В 1994 году Германия приняла законодательство по новому разделу социального страхования для охвата длительного ухода и по новым необходимым взносам (см. Jung, 1995 и ОЭСР, 1996).

Новые пособия вводились для медицинского ухода на дому (с 1 апреля 1995 г.) и для ухода в стационарных учреждениях (с 1 июля 1996 г.). Пособия выплачиваются людям, нуждающимся в длительном уходе, определяемые как категория, постоянно требующая значительной помощи вследствие болезни или инвалидности для осуществления нормальной человеческой деятельности. Требуемая помощь включает уход за телом, питание, передвижение и помощь по дому (например, покупки, приготовление пищи и уборка). Существует три уровня выплаты пособий, относящихся к уровню необходимости в уходе, такие, как:

1.Значительная необходимость: требуется помощь один раз в день по крайней мере для двух видов деятельности по уходу за телом, питания или передвижения плюс несколько видов деятельности в неделю для работы по дому. Общее количество затрачиваемого времени — как минимум 1,5 часа помощи в день, включая по крайней мере 45 минут вышеуказанной деятельности.

2.Суровая необходимость: требуется помощь по крайней мере 3 раза день в различное время плюс помощь для работы по дому. Общее количество затрачиваемого на помощь времени — как минимум 3 часа в день.

3.Чрезвычайная необходимость: требуется помощь постоянно, включая ночное время и помощь для работы по дому. Общее количество необходимой помощи составляет как минимум 5 часов в день.

Те, кто попадает под действие выплаты пособий, могут выбрать пособия натурой, т.е. услуги по определенной стоимости или же наличными деньгами. Стоимость ваучера за услугу выше, чем то, что выдается наличными. При обсуждении подчеркивалось, что система была создана для увеличения роста занятости населения путем предоставления услуг, особенно услуг по уходу на дому. Также подчеркивалось, что выплата пособий наличными не означает покрытия всех расходов по уходу, а предназначена для того, чтобы сделать значительный вклад в снижение расходов семьи по уходу или компенсировать те затраты, которые образуются при уходе самими членами семьи.

Пособия будут выплачиваться из страховых фондов по длительному уходу, поддерживаемых схемами медицинского страхования. Для финансирования выплаты пособий новые взносы установлены на уровне 1% зарплаты с 1 января 1995 года и 1,7% зарплаты с 1 июля 1996 года поровну с работающих и работодателей. Пенсионеры и лица, получающие уход, также делают эти взносы со своего пенсионного дохода; в таких случаях пенсионный фонд оплачивает половину.

Был введен ряд мер, чтобы компенсировать работодателям их дополнительное бремя по новым взносам. Эти меры включали: отказ служащим

впредоставлении выходного дня, если праздник пришелся на рабочий день

168

недели; ограничение расходов по медицинскому страхованию посредством сокращения койкомест в больницах, занятых несоответствующими больными из числа тех, кто нуждается в длительном уходе, осуществление более жесткого мониторинга нетрудоспособности, чтобы сократить расходы по больничным листам для работодателей.

Другие страны. Такое развитие событий привлекло внимание других стран с системой здравоохранения, основанной на страховании. В 1995 году Франция объявила о расширенной системе пособий по уходу, выплачиваемых как тем, кто получает институциональный уход, так и тем, кто получает уход на дому, которая введена в 1997 году. Люксембург выступил за расширение финансирования услуг по длительному уходу, а также произошел пересмотр финансирования услуг по уходу в ряде других европейских стран (Igl., 1993 год). В настоящее время рассматривается несколько моделей финансирования, например, в Японии, где Совет по вопросам Старения провел опрос о выборе. Становится ясным, что более широкое финансирование длительного ухода будет особенностью систем благосостояния во всех этих странах к концу нынешнего десятилетия, несмотря на текущие фискальные ограничения, требующие реформирования других элементов систем.

Препятствия на пути реформирования длительного ухода, требующие новых ресурсов, не должны недооцениваться. Пример США, где предложения по реформе здравоохранения не были приняты законодательно, указывает на трудности, с которыми надо считаться, когда ограничения расходов требуют от политиков торга. Франция и Германия — две страны, которые решили ввести новые пособия по длительному уходу, также недавно пережили отчетный политический удар от предложений делать накопления в системе благосостояния.

ВЫВОД: ВЫБОР ЦЕПЕЙ И СПОСОБОВ РЕАЛИЗАЦИИ СИСТЕМ ДЛИТЕЛЬНОГО УХОДА

Потребность в длительном уходе продолжает и будет продолжать расти по крайней мере последующие 50 лет. К 2020 году свыше 50% электората нынешнего Европейского Союза достигнет 50-летнего возраста и старше. (Wilson, 1993). Поэтому многие страны переходят на более высокий уровень дискуссий по социальной политике.

Это указывает на поиск новых и более эффективных решений по организации и финансированию длительного ухода. В настоящее время разрабатывается много альтернативных решений. Скорее всего ни одно из них не будет идеальным для всех стран вследствие различий в нынешних структурах, фискальных ситуациях и политических приоритетах. Однако современные подходы и предложенные альтернативы могут быть определены в противовес существующим целям, как это показано ниже.

Не все подходы направлены в одну сторону, и странам, возможно, понадобится провести своеобразный выбор между стоящими перед ними

169

задачами.

Во-первых, самая важная задача — это воспринимать длительный уход как нормальный риск живущих и стареющих людей. Исследования таких различных систем благосостояния, как Швеция и США, дают возможность предположить, что у человека, достигшего 65-летнего возраста, вероятность получения институционального ухода составляет 40%, а риск потребности других видов услуг, менее интенсивных, намного выше. Поскольку в странах ОЭСР очень много пожилых людей, то боль и тревога стать недееспособным усиливаются беспокойством о том, как платить за уход. Следовательно, первым приоритетом является установление надежного механизма платы за уход таким образом, чтобы люди знали, как они будут расплачиваться за услуги, если они им понадобятся.

Во-вторых, доступное финансирование должно быть сосредоточено на обеспечении покрытия огромных расходов, которые больной человек или его семья вынуждены будут нести. Там, где ожидается, что семьи будут платить за уход, финансовый эффект значителен. Если риск рассматривается как часть общей заботы о здоровье, нет никаких причин считать его менее приоритетным, чем, например, повседневные лекарства, посещения врача или регулярный уход за глазами и зубами. Системы финансирования здравоохранения, которые широко охватывают такие позиции для более молодых работающих людей, но затем требуют персональной оплаты за уход, когда пациент становится старым и хронически больным, можно рассматривать в основном как неудачные.

В-третьих, варианты реформы должны нацеливаться на создание сбалансированной системы, которая в состоянии реагировать на индивидуальные нужды и не удовлетворять запросы на некоторые виды услуг только из-за доступности финансирования. В частности, баланс должен иметь больший наклон в сторону поддержки людей в их собственных домах или же в сторону специально подготовленных домов в общине. В настоящее время в большинстве стран большая часть общественных расходов приходится на институциональные формы длительного ухода. Движение к форме ухода на дому влечет за собой и иные расходы, чем просто расходы на услуги, например, пособия по аренде и переделке дома под конкретные нужды пациента. Это движение должно дать развитие более гибкой инфраструктуре по длительному уходу в будущем.

И, наконец, любая новая реформа должна быть по средствам как обществу, так и частным лицам.

Для общества это может означать своеобразный торг с другими коллективными пособиями. Варианты могут отличаться друг от друга в разных странах; но, в дополнение к медицинским пособиям, выплаты наличными (пенсии, пособия лицам, вышедшим на пенсию раньше срока, и по больничным листам) могут оцениваться с точки зрения их щедрости и обширности, имея в виду создание большого фискального пространства для финансирования длительного ухода. Теперь престарелые люди сами получают выгоду от высоких доходов по сравнению с прошлым, и можно ожидать, что они будут