может хуже усваиваться или на фоне спастичности может быстрее разрушаться мышечная ткань и ребенку требуется много «строительного материала» для ее восстановления (см. вопрос 55). Кроме того, при ДЦП бывают повышенные потери белка из-за слюнотечения. Эти потери также важно компенсировать, добавляя в рацион дополнительные порции белковой пищи или специализированные обогащенные белком смеси/продукты. В случае выраженных дефицита питания и энергетической недостаточности, которые не могут полностью компенсироваться приемом обычной пищи, также может быть назначено дополнительное питание высококалорийными смесями. И высокобелковые, и высококалорийные смеси — это лечебное питание, которое должно назначаться врачом (педиатром, диетологом, гастроэнтерологом) по строгим показаниям и с расчетом дозировок и длительности приема, поскольку оказывает дополнительную нагрузку на пищеварительную систему и почки ребенка.
125. Что такое гастростома и когда целесообразно подумать о ее установке?
Гастростома — это искусственное отверстие, соединяющее желудок и переднюю брюшную стенку. В него устанавливается и закрепляется специальная гастростомическая трубочка, через которую можно вводить пищу, жидкости и лекарства, минуя процесс глотания (рис. 22). Это бывает необходимо, когда человек либо не может глотать (находится в реанимации, на искусственной вентиляции легких и т.д.), либо глотание у него
значительно затруднено и сопряжено с высокими рисками: аспирации, недостаточности питания и истощения. Если предполагается, что глотание будет в ближайшее время восстановлено, могут использовать и другой способ доставки питания — назогастральный зонд — тонкую трубочку, проходящую через нос и пищевод в желудок. Но его нельзя держать долго (больше 1–2 месяцев), так как это повреждает слизистые оболочки и может вызвать их изъязвление и необратимые изменения, кроме того, назогастральный зонд повышает риск желудочного кровотечения. Поэтому при необходимости длительного вспомогательного питания назогастральный зонд заменяют на гастростому.
В следующих случаях детям с ДЦП может потребоваться установка гастростомы.
1. Ребенку трудно жевать и глотать пищу, из-за чего прием пищи занимает очень много времени, требует больших усилий и энергозатрат ребенка и/или не удается дать достаточное количество пищи в один прием. Это в перспективе приводит к тому, что ребенок постоянно не получает необходимого количества калорий и питательных веществ, что замедляет его рост и развитие и приводит к неэффективности всей остальной реабилитации (не хватает энергии для движений и обучения, белка для роста и развития). Дефицит белка и других питательных веществ и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, частым и затяжным болезням или, например, остеопорозу. При тяжелом дефиците белка организм может даже начать забирать его из собственных мышц, что приводит к постепенной кахексии — истощению организма.
Для компенсации белково-энергетической недостаточности в качестве дополнительного питания могут использоваться специализированные высокоэнергетические и обогащенные белком смеси, но иногда и их естественный прием сильно затруднен. Поэтому, когда ситуацию с глотанием не удается исправить быстро и эффективно и ребенку грозят осложнения из-за дефицита питания, возможна установка гастростомы.
При этом, если нет существенных рисков для ребенка, стараются сохранить частично питание через рот, чтобы дополнительно стимулировать жевательные мышцы и тренировать навыки жевания и глотания. Кроме того, важно помнить про качество жизни ребенка и при возможности не
лишать его простых удовольствий: например, съесть свою любимую еду и ощутить ее вкус.
Гастростома может быть временным решением. За то время, пока она установлена, функция жевания и глотания может улучшаться на фоне реабилитации. И, если прием пищи через рот восстанавливается в необходимых объемах и в безопасном режиме, гастростому можно удалить.
2.Из-за нарушений глотания ребенок часто поперхивается, пища попадает в дыхательные пути, на фоне чего у него развиваются аспирационные осложнения: бронхиты и пневмонии. Аспирационные бронхиты и пневмонии протекают, как правило, тяжелее обычных инфекционных и могут быть смертельно опасны для и без того ослабленного организма. Повторные аспирационные пневмонии — весомое показание для установки гастростомы, причем чаще всего на длительный срок с небольшой вероятностью ее снятия в перспективе. При этом важно обсудить с доктором, возможно ли оставить частичное кормление ребенка через рот. Это, с одной стороны, позволяет ребенку продолжать получать удовольствие от любимой пищи, а также развивать активность мимической и жевательной мускулатуры, но с другой стороны, может повышать риски аспирационных инфекций. Поэтому в каждом случае этот вопрос должен обсуждаться с лечащим врачом индивидуально.
3.Установка гастростомы нередко требуется при паллиативном статусе (см. вопрос 74) по причинам, перечисленным выше. Это не только облегчает и делает безопасным прием пищи в нужном объеме, но и позволяет