3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

технологий. При отсутствии тяжелого многососудистого поражения первым этапом необходимо выполнять повторную ангиопластику со стентированием пораженных коронарных артерий. Единственным условием является проксимальная локализация стенотического поражения сосуда и/или in stent. В дальнейшем, при рецидиве стенокардии (с учетом того, что за данным больным осуществляется постоянное наблюдение) на основе повторного коронароографического исследования и определения объема необходимой реваскуляризации,

необходимо коллегиально принимать решение о выборе метода реваскуляризации.

Наиболее острым является вопрос дальнейшего лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий. Не секрет, что довольно большое число больных имеют в анамнезе множественное или многократное стентирование, что может в конечном итоге привести к образованию некоего каркаса, армирующего сосуд на протяжении более 2-х сегментов. Периоперационная летальность среди представителей этой группы по данным нашего исследования составила 6,4% против 2,0% -у больных после изолированного коронарного шунтирования (р=0,061). Как показали данные отдаленных результатов хирургического лечения у больных после множественного стентирования, за неполные 5 лет наблюдения летальность составила 20,0% против 7,8% - среди больных перенесших первичную операцию КШ или коронарное шунтирование после одиночного стентирования – 7,9% (р=0,027). Аналогичные результаты получены и в ранее проведенных исследованиях (Eifert S., et.al. (2011).

Напрашивается закономерный вопрос: какую наиболее оптимальную тактику выбрать? Учитывая высокий риск реваскуляризации коронарного сосуда на уровне 3-го сегмента обусловленного тонким просветом, крайне ограниченной площадью бассейна кровообращения миокарда; сниженным сброс по артерии, резко увеличивающим риск

91

тромбирования сосуда возникает закономерный вопрос об использовании альтернативных методов реваскуляризации:

трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации. В случае продолженного стентирования (обычно ПМЖВ) коронарной артерии с

«захватом» более 2-х сегментов без поражения других сосудов показано изолированное лазерное воздействие, согласно разработанного в нашем Центре протокола из мини доступа. В случае множественного поражения коронарных артерий, включая сосуд с таким же продолженным стентированием, показано выполнение гибридной операции: коронарное шунтирование других пораженных сосудов в сочетании с лазерным воздействием на миокард в зоне кровоснабжения нешунтабельной артерии. При тяжелом неоперабельном поражении коронарных артерий и сниженной сократительной функцией миокарда показана трансплантация сердца.

Нерешенным остается вопрос, что делать во время операции с коронарной артерий с сохранной функцией и удовлетворительной проходимостью стента? Как показали в своем исследовании Tovar E. и

Borsari F. [152], хирургические манипуляции во время открытой операции на сердце могут быть причиной ятрогенной деформации интракоронарных стентов. На экспериментальной модели на свиньях авторы установили, что сила веса в 4 унций (1 унция = 28,35 г.)

достаточна для деформации стента диаметром 4 мм. А подъем сердца

(которое весит 11 унций) при его «вывихивании» для доступа к огибающей или правой коронарным артериям, более чем достаточно для полной облитерации стента. Кроме того, авторы показали, что ангиоскопия является наиболее точным инструментом подтверждающим изменение просвета стента по сравнению с ангиографией. В связи с этим авторы рекомендуют шунтировать все стентированные сосуды, даже в том случае, когда при дооперационном обследовании их функция не вызывала сомнения [152].

92

В своем исследовании мы совместно с одним из предприятий ВПК создали модель компрессионного воздействия на расправленный стент

(стенты «Cypher» фирмы «Cordis, Jonson&Jonson» США, размером: 3,5

мм*33 мм). Раздувание баллона стента проводили согласно инструкции завода изготовителя.

Рис.4.7 Модель компрессионной деформации стента

Как показано на рисунке, конструкция модели компрессионной деформации стента состоит из имитатора «пальца» созданного из фторопласта. Площадь контактного «пятна» выбрана эмпирически и составила S = 0.2x10-3м2.

При проведении эксперимента по изучению зависимости упругой деформации стента от компрессионной нагрузки была получена обратная зависимость в виде нелинейной функции рис.4.8.

93

Рис. 4.9. Моделирование изменения внутреннего просвета стента в зависимости от угла изгиба

При придании стенту угла изгиба чуть больше 900 наблюдается так называемый «излом» внутренней кривизны, перекрывающий внутренний просвет почти на 65%. В третьей позиции наглядно представлена разница внутреннего и наружного радиусов изгиба достигающая соотношения 1:3. Это значит, что внутренняя часть изгиба может выпячивать интиму в просвет сосуда. А наружная -

перерастягивать ее вплоть до разрыва, запуская каскад процессов тромбообразования.

Проведенное исследование гипотетически показало, что во избежание осложнений во время проведения операции необходимо крайне осторожно манипулировать в области нахождения интракоронарных стентов независимо от того будет шунтирован соответствующий сосуд или нет. Локализацию стента в просвете коронарной артерии необходимо заранее определить по коронарограмме. В случае, если по некоторым тактическим соображениям артерия, в которой имплантирован стент не шунтирована,

крайне важным является проведение интраоперационной шунтографии и

контрольной коронарографии.

95

На основании проведенного исследования мы разработали следующий алгоритм хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры стентирования коронарных артерий в зависимости от возраста пациентов, сопутствующей патологии (сахарный диабет), тяжести поражения коронарных артерий, а так же - от наличия и локализации стента в просвете коронарной артерии. При поражении ствола левой коронарной артерии и/или трех и более венечных сосудов со стентрованной не менее одной из них показано проведение операции КШ. У молодых (возраст 45≤ лет) пациентов с поражением 1-2 КА и имевших в анамнезе процедуру эндоваскулярного вмешательства требуется тщательно взвешенная тактика при выборе метода реваскуляризации: повторное стентирование или операция КШ. У

пациентов с поражением 2-3 КА и рецидивом стенокардии обусловленной окклюзией стента(ов) в дистальном отделе

Больные с рецивом ИБС после СКА

Рис. 4.10 Алгоритм лечения больных ИБС после СКА

сосудов после ранее выполненного эндоваскулярного вмешательства показано гибридное вмешательство: трансмиокардиальная лазерная

96

реваскуляризация с шунтированием других пораженных коронарных сосудов. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией служащей противопоказанием для выполнения хирургической реваскуляризации миокарда показано выполнение ТМЛР из минидоступа (при поражении ПМЖВ) и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием других пораженных коронарных артерий. Пациентам с сахарным диабетом, у которых ранее проводилась процедура стентирования коронарных сосудов артерий показано проведение оперативного вмешательства – КШ.

Кроме того, учитывая опасность развития интраоперационных осложнений, обусловленных острой окклюзией стента необходимы знания анамнеза: когда было произведено эндоваскулярное вмешательство, какой тип стента был использован, какую терапию получал пациент до оперативного вмешательства. И наконец, одним из важных моментов является подразделение оперативного вмешательства:

плановая ли экстренная. В результате проведения некоторых исследований было показано, что при ургентной или экстренной операции КШ наиболее эффективным является шунтирования стентированных коронарных сосудов в независимости от сохранности функции стентов.

Ограничением исследования является отсутствие возможности прямого измерения компрессионного воздействия на эпикард при хирургических манипуляциях во время операции. Проведение дальнейших исследований позволит уточнить влияние интраоперационных манипуляций на функциональную проходимость стентированных коронарных артерий.

97

ОБСУЖДЕНИЕ

Стремительное развитие транслюминальной ангиопластики со

стентированием коронарных артерий способствовало прочному внедрению этого метода реваскуляризации в клиническую практику наряду с операцией коронарного шунтирования. При лечении острого

ИМ, нестабильной стенокардии и трехсосудистом поражении

коронарных сосудов у больных высокого риска – эндоваскулярное вмешательство со СКА является одним из ведущих методов реваскуляризации миокарда [52; 122; 135]. Привлекательность этого метода обусловлена незначительным количеством перипроцедуральных осложнений, минимальной инвазивностью, отсутствием тяжелой,

хирургической травмы и минимальным сроком пребывания больных в стационаре [111]. В тоже время, многоцентровые клинические исследования, проводимые в последние годы, показали преимущество хирургических методов лечения ИБС по продолжительности жизни и по таким показателям, как «свобода» от рецидива стенокардии и «свобода» от кардиальной смерти и больших кардиальных осложнений (MACE) в

отдаленном периоде наблюдения [60; 90; 119; 140]. Доказательством этому является факт того, что в среднем от 10% до 20% пациентов после СКА нуждаются в дальнейшем лечении из-за рецидива

стенокардии достигающего максимума через 3−6 лет наблюдения [20;

91; 105]. Исследования, посвященные изучению результатов

эндоваскулярныых вмешательств в зависимости от типа стентов

показало, что через 1 год наблюдения при использовании металлических непокрытых трансплантатов в повторном вмешательстве нуждаются от

6 до 13% пациентов, через 10 лет наблюдения их число увеличивается в два раза (13% - 26%) [123; 129; 160]. С внедрением стентов с антипролиферативным покрытием число осложнений в отдаленном периоде значительно снизилось [113; 129; 145; 160]. Однако, как показал

98

анализ литературных данных, с каждыми годом увеличивается количество больных с рецидивом стенокардии после эндоваскулярных вмешательств в независимости от типа использованных стентов. В тоже время, в большинстве публикаций отражены оценка результатов хирургического лечения ИБС и изучение факторов риска осложнений на разных этапах лечения у больных с анамнезом эндоваскулярных вмешательств [68; 74; 75; 93; 120; 149]. При этом, в не поля зрения остаются следующие важные вопросы: что делать с больными ИБС с рецидивом стенокардии после эндоваскулярного вмешательства и,

особенно, после множественного стентирования; какие методы реваскуляризации и какую тактику лечения считать оптимальными?

Настоящее исследование, проводимое в рамках научного плана Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева посвящено оценке результатов хирургического коронарного шунтирования и разработке тактики лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее проведенной процедуры стентирования коронарных артерий является одним из первых в нашей стране.

Клинический материал соответствовал критериям отбора в других исследованиях [74; 78; 165] и представлен больными ИБС оперированными в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева за период с 2006 по 2012

гг. Учитывались: возраст, клиническое течение ИБС после эндоваскулярного вмешательства, тяжесть поражения и кратность стентирования коронарных артерий, частота и тяжесть сопутствующих осложнений. Произведена оценка результатов хирургического лечения в зависимости от кратности эндоваскулярных вмешательств и локализации стентов в коронарных артериях.

Больные, включенные в наш анализ с анамнезом эндоваскулярного вмешательства до хирургической реваскуляризации миокарда были моложе своих контрпартнеров: 59,9 ±7,2 лет против 61,4 ±7,41 лет,

99

соответственно. В большинстве исследований [68; 74; 120; 137]

пациенты, направленные на операцию коронарного шунтирования с предшествующим стентированием также были моложе по сравнению больными без предшествующего эндоваскулярного вмешательства.

Продолжительность анамнеза ИБС среди больных первой группы в среднем составила 7,3±1,2 года с колебаниями от 13 месяцев до 11 лет. В

противоположность этим исследованиям в мета-анализе Biancari еt al. [75] больные с анамнезом предшествующего стентирования были значительно старше (p = 0.002), и чаще имели поражение ствола ЛКА (p

= 0.005) и поражение более трех коронарных артерийe (p < 0.0001).

Среди пациентов контрольной группы продолжительность ИБС была более короткой - среднее значение составило 4,1±3,3 года

(р=0,067). Изучение анамнестических данных показало, что у пациентов,

имевших до оперативного вмешательства стентирование КА, число ранее перенесенных ИМ было меньше, чем у больных без эндоваскулярной процедуры (51,1% (n=48), против 55,72% (n=112)).

Проанализировав эту тенденцию, мы считаем, что продолжительность анамнеза ИБС, как и сниженное количество острых коронарных событий в анамнезе имеет прямую связь с протективным влиянием эндоваскулярного вмешательства со стентированием коронарных артерий. Эти находки нашего исследования соответствуют результатам других исследований [78; 79; 161]. Более того, подтверждая этот факт

Qureshi S.H., et al. [131] считают, что протективный эффект СКА распространяется и на период после операции КШ.

В задачи нашего исследования не входила оценка результатов хирургического лечения ИБС в зависимости от типа примененных стентов (непокрытых металлических - BMS или с антипролиферативным покрытием-DES). Однако, изучение анамнестических данных показало,

что большая часть стентов, использованных для проведения

100