3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей
.pdfВ связи с выше изложенным становится очевидным актуальность данного исследования, которая имеет три составляющие:
-высокая распространенность эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Только в Российской Федерации за 2013-й год выполнено 90335 процедур стентирования коронарных артерий [29]; в
США ежегодно выполняется около 1 000 000 СКА.
-увеличение числа больных ИБС с рецидивом стенокардии после процедуры СКА требует разработки новых подходов и тактики хирургической коррекции недостаточности кровообращения миокарда.
В нашей стране впервые вопросы хирургического лечение больных ИБС с рецидивом стенокардии после эндоваскулярных вмешательств в отдельную проблему выделил академик Л.А. Бокерия [12; 13; 14]. В
настоящее время в нашем Центре накоплен значительный опыт хирургического лечения больных ИБС с анамнезом транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированим коронарных артерий и проведен анализ результатов в зависимости от тяжести поражения коронарного русла, кратности эндоваскулярных процедур, легший в основу настоящего исследовании.
Цель исследования
Учитывая целый ряд нерешенных вопросов, связанных с проблемой хирургического лечения ИБС у больных с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий нами определена ЦЕЛЬ настоящего исследования:
«Улучшение результатов хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенной процедуры стентирования коронарных артерий на основании разработки рациональной хирургической тактики, выбора метода реваскуляризации миокарда и оптимизации послеоперационного ведения».
11
Задачи исследования
Для решения цели исследования были поставлены следующие Задачи:
1.Изучить клиническое течение и причины развития рецидива стенокардии у больных перенесших стентирование коронарных артерий.
2.Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных после эндоваскулярных вмешательств и у пациентов после первичной операции коронарного шунтирования.
3.Изучить отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенного стентирование коронарных артерий.
4.Определить основные факторы риска периоперационных осложнений у больных ИБС с предшествующим стентированием коронарных артерий.
5.Разработать тактику хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры эдоваскулярного вмешательства.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые изучено клиническое течение ИБС у больных ИБС в зависимости от характера эндоваскулярных вмешательств и кратности стентирования коронарных артерий.
Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенной процедуры стентирования коронарных артерий.
12
Проведенное исследование позволило установить основные факторы риска развития осложнений и летальности после КШ на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения у больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательства.
Впервые на основании приведенного исследования разработан алгоритм хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенногог стентирования коронарных артерий.
Практическая значимость
1.Настоящая работа является одним из первых в РФ исследований, в
котором проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов шунтирования коронарных артерий между больными с анамнезом эндоваскулярного вмешательства со СКА и пациентами, у которых коронарное шунтирование явилось первичной процедурой.
2.Впервые методом мультивариантного анализа выявлены и уточнены факторы риска осложнений и летальности у больных после КШ с анамнезом стентирования коронарных артерий.
3.Впервые детально изучены отдаленные результаты операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС с рецидивом стенокардии в зависимости от распространенности поражения коронарного русла и объема эндоваскулярных вмешательств.
4.На основании проведенного исследования впервые разработан алгоритм хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии, перенесших ранее транслюминальную баллонную ангиопластику в зависимости от кратности стентирования и тяжести поражения коронарных артерий, возраста и сопутствующей патологии.
13
Положения выносимые на защиту
1.Факторами риска развития периоперационных осложнений и летальности в группе пациентов с рецидивом стенокардии после ранее проведенной процедуры СКА являются: множественное стентирование коронарных артерий; периоперационный инфаркт миокарда; массивное периоперационное кровотечение
2.Отдаленная выживаемость после КШ у больных с рецидивом стенокардии после эндоваскулярного вмешательства и, особенно, после множественного стентирования коронарных артерий была значительно ниже по сравнению с пациентами, у которых выполнялась первичная операция реваскуляризации миокарда.
3.Показатели «Свобода» от рецидива стенокардии и «Свобода» от больших кардиальных осложнений в отдаленном периоде наблюдения после операции у больных после ранее перенесенной процедуры СКА были ниже, по сравнению с пациентами после первичного коронарного шунтирования и зависели от следующих факторов риска: тяжесть поражения КА, множественное стентирование, пожилой возраст,
продолжительность заболевания, сахарный диабет.
Реализация результатов исследования
Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения Хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБНУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева».
14
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В начале XXI века заболевания сердечно-сосудистой системы остаются основной причиной летальности населения большинства стран мира и ежегодно уносят более чем 17 млн. жизней жителей планеты
(30% от всех смертей). Согласно прогнозам ВОЗ ожидается, что эта цифра к 2030-му году станет более значительной и составит 23,6 млн.
[162]. В 2010 году во всем в мире ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя явилась причиной летальности 7 млн. пациентов,
увеличившись на 35% по сравнению с 1990 годом [163]. В Российской Федерации в 2012 году удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний среди всех причин летальности в Российской Федерации составил
55,4%. Доля смертей от ИБС в структуре летальности среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 53,3% [21].
Ежегодно наблюдается прирост различных форм ИБС. Так в 2000 г.
общая заболеваемость ИБС в РФ составила 4880 человек на 100 000
взрослого населения, а в 2012 году этот показатель возрос и составил –
5133 человек [21]. Число впервые выявленных случаев нестабильной стенокардии в 2012 году составило 59,4% (в 2012г - 52,7%). Этот обусловлено повышением числа больных с впервые выявленой ИБС на
6,3%. Кроме того, на 13,9% увеличилась число других форм ИБС в сравнении с 2011 годом, из которых - первичные случаи составили
37,1% [21]. В Российской Федерации рост смертности от сердечно-
сосудистых заболеваний обусловлен продолжающимися последствиями демографических и социально-экономических потрясений 90-х годов прошлого века; распространением факторов риска развития атеросклероза [32], а также отсутствием диспансеризации и низким, по сравнению с развитыми странами мира, уровнем обеспеченности населения кардиохирургической помощи.
15
Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных осложнений привели к развитию прямых методов реваскуляризации миокарда. В настоящее время основными методами реваскуляризации миокарда являются КШ в условиях ИК и на работающем сердце, стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Коронарное шунтирование и рентгенэндоваскулярное чрезкожное вмешательство -
транслюминальная баллонная ангиопластика со стентрованием коронарных артерий являются на сегодняшний день альтернативными методами реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий [163]. В тоже время, по мнению большинства исследователей, процедура транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий является потенциально неблагоприятным фактором риска последующей операции КШ [89; 93; 120; 121; 136; 149; 165]. КШ продолжает оставаться одним из наиболее часто выполняемых и наиболее изученным оперативным вмешательством. За почти полувековую историю своего становления операция прямой реваскуляризации миокарда претерпела значительные технологические изменения, включая внедрение в клиническую практику операций на работающем сердце «of pump», широкое использование артериальных кондуитов, улучшение техники наложения дистального анастомоза. Значительный прогресс наметился и в оказании анестезиологического пособия. Но надо отметить, значительно изменился и профиль пациентов направленных на хирургическое лечение ИБС [27; 167; 168]. Больные - кандидаты на операцию КШ сегодня старше своих контрпартнеров прежних лет, и имеют целый комплекс сопутствующей патологии, требующей обычно более чем одно изолированное хирургическое вмешательство [27; 28;167].
16
Интервенционная кардиология так же получила кардинальное развитие от простой баллонной ангиопластики одной стенотической коронарной артерии до многососудистого стентирования с использованием имплантов с лекарственным покрытием; до восстановления кровотока по сосуду с хронической тотальной окклюзией. Сам коронарный стент за последнее десятилетие модернизирован от ранней концепции импланта, обеспечивающего механическую поддержку просвета коронарной артерии и предотвращение отслойки интимы до высокотехнологического устройства с лекарственным покрытием (DES). Это очевидно из последних клинических исследований, сравнивающих результаты СКА и КШ у больных с множественным поражением коронарных артерий
[42;108. Однако, при рассмотрении этой проблемы с другой стороны этими исследованиями было показано, что КШ представляется более эффективным методом реваскуляризации миокарда, чем СКА по продолжительности отдаленной выживаемости, по срокам до возникновения рецидива стенокардии и по количеству больших кардиальных осложнений (МАСЕ) в отдаленном периоде [42; 60; 91; 92; 108; 119]. В последнем рандомизированом проспективном исследовании
SYNTAX был проведен сравнительный анализ результатов СКА и КШ при поражении ствола ЛКА и/или трех и более коронарных артерий
[108]. За трехлетний отдаленный период большие кардиальные и церебральные осложнения (смерть, инсульт, ИМ и повторная реваскуляризация миокарда чаще наблюдались у больных после СКА,
чем после КШ (28,0% против 20,2%, р<0,001). Из них: повторная реваскуляризация миокарда составила 19,7% против 10,7%, р<0,001; ИМ
- 7,1% против 3,4%, соответственно, р=0,002. При КШ и СКА число больших кардиальных и церебральных осложнения не различались у больных с поражением ствола ЛКА (22,3% против 26,8%), р=0,20), но были значительно выше по сравнению с группой пациентов с
17
множественным (≥3 КА) стентированием: 28,8% против 18,8%, р =
0,001.
Анализ литературы показал, что во времени численность хирургических вмешательств снизилась, со стабилизацией в пределах постоянного уровня в последние годы. В мировом масштабе ежегодное количество операций КШ достигло своего максимума в конце 90-х
годов, и с тех пор снизилось на 20% в начале двухтысячных годов [144].
В тоже время число эндоваскулярных процедур – стентирования коронарных артерий значительно возросло и только в США составляет более миллиона в год. В РФ так же, как и в мировой практике за последние десять лет наметился экспоненциальный рост численности эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях [29], рисунок
1.1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
636 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
531 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
439 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
364 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
292 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
198 |
229 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
141 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
74 |
102 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
44 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
27 |
29 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2001 |
2002 |
2003 |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
2009 |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
Рис. 1.1. Динамика показателя частоты СКА в расчете на 1 млн. населения в РФ [29].
Во многих индустриальных странах Европы соотношение СКА и КШ превышает единицу [67; 165]. Так, например, в ФРГ соотношение количества эндоваскулярных процедур со стентированием КА и КШ
составляет 2,3. Такая же картина наблюдается и в других странах: во
18
Франции-5,4; в Австрии-3,0; в Италии-2,8 и т.д. И только в Венгрии это соотношение составляет 0,7[67; 165].
За последние годы благодаря появлению новых технологий значительно расширился круг показаний для проведения эндоваскулярных вмешательств, включая тяжелое поражение КА до этого рассматриваемое в качестве строгого критерия для направления больного на хирургическую коррекцию коронарного кровообращения-
операцию КШ. В тоже время, в современную «эру стентов» все чаще наблюдаются агрессивные повторные чрезкожные коронарные вмешательства с множественным стентированием коронарных артерий
[136; 157], превращая сосуд в армированную трубку.
Взаимоотношение между предшествующим СКА и последующим
КШ
В результате широкого внедрения в клиническую практику СКА значительно возросло число больных нуждающихся в повторной хирургической реваскуляризации миокарда [5;67]. По данным ряда исследований было показано, что через год после стентирования металлическими непокрытыми имплантатами в оперативном лечении нуждались от 6 до 13% пациентов и от 13% до 26% - в течение последующих 10 лет [20; 95; 123]. По данным других исследователей число больных направленных на операцию КШ после ранее перенесенной процедуры СКА во времени возросло: с менее 1% в 2001
г. до 22,0% - в 2008 г., (P <0,001) [124]. С началом использования стентов с антипролиферативным покрытием риск любой повторной реваскуляризации снизился. Abbott J. et al. [43] в своей публикации сообщили, что в течение одного года наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации число осложнений при использовании стентов с лекарственным покрытием составило 5%
19
против 9,2% - при применении металлических стентов, (р=0,001).
Внедрение в клиническую практику стентов DES с
антипролиферативным покрытием позволило снизить риск повторной реваскуляризации: СКА или КШ (установленное соотношение риска осложнений 0,38, 95% ДИ - 0,25-0,60; р=0,001 [43]. Однако, несмотря на совершенствовании технологий транслюминальной баллонной ангиопластики и модернизации самих стентов [52], включая: внедрение новых коронарных стентов (с 1994 по 1997 гг.) [77]; применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIaРеоПро;
Интегрилин (интегрин αIIbβ³) − абциксимаб, тирофибан и эптифибатид
(1997 по 2000) [70; 84] и открытие и применение клопидогреля (с 2001
по 2004 гг.) [65;104] экспонентный рост количества эндоваскулярных вмешательств является одним из факторов пропорционального увеличения числа больных нуждающихся в проведении повторной реваскуляризации миокарда. Как правило, это обусловлено несостоятельностью стентов в отдаленном периоде; неполной реваскуляризации и/или прогрессированием атеросклеротического процесса [53; 67]. Как и Chocron et al. [67] эти авторы предложили рассматривать СКА в качестве первичной процедуры реваскуляризации миокарда, применение которой позволяет обезопасить проведение последующей операции коронарного шунтирования.
Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС в
заисимости от предшествующего стентирования коронарных
артерий
Несмотря на появление в последние годы публикаций посвященных изучению клинического течения ИБС и дальнейшего лечения больных с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий, в
настоящее время нет конкретных ответов относительно результатов операции КШ этой группы пациентов [42]. До сих пор остаются
20