3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей
.pdfОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО
ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ С ПРЕДШЕСТВУЮЩИМ
СТЕНТИРОВАНИЕМ КОРОНАРНЫХ АНТЕРИЙ
Эффективность хирургического лечения ИБС во многом определена продолжительностью удовлетворительного клинического состояния пациента в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования. Результаты ранее проведенных исследований,
посвященных изучению результатов отдаленного периода после хирургической реваскуляризации миокарда у больных с анамнезом эндоваскулярных процедур в основном основаны на среднесрочных наблюдениях, охватывающих весьма непродолжительное время: 1,5-3
года [164; . И только единичные наблюдения рассматривали более чем
5-ти летний отдаленный период после операции коррекции миокардиального кровообращения [136; 11]
В нашем исследовании отдаленная выживаемость была изучена у 38(63,3%)
выписаных после операции больных I A группы (СКА I+КШ); 20 (68,9%) – группы I Б
(СК ≥2+КШ) и – у 116 (58,9%) пациентов контрольной (II) группы. Как видно из приведенных данных нам, к сожалению, удалось проследить дальнейшую судьбу немногим более половины оперированных пациентов. Наряду с множеством обстоятельств это обусловлено еще и миграционным, а также и экономическим факторами. Средний срок наблюдения составил 58,3±23,4 месяцев с размахом от 3,0 -
до 69 месяцев. При обследовании больных в отдаленном периоде нас интересовало несколько показателей, включая: выживаемость после операции КШ в зависимости от наличия в анамнезе характера предшествующего эндоваскулярного вмешательства;
возврат стенокардии и развитие больших кардиальных осложнений (ИМ, ОСН,
ОНМК), а также - необходимость в ре-интервенции направленной на восстановление миокардиального кровообращения.
За наблюдаемый период наблюдения летальность между I А и II группами не различалась и составила: 3(7,9%) и 9(7,7%) больных, соответственно (р=NS). Среди
81
пациентов IБ группы летальность была значительно выше по сравнению с указанными группами и составила 4(20,0%), р=0,00052. Причины летальности в отдаленном периоде после операции представлены в таблице 1.
Таблица 4.5.
Результаты отдаленной выживаемости через 5 лет после операции
|
IA (n=38) |
IБ (n=20) |
II (n=116) |
|
(СКА1+КШ) |
(СКА≥2+КШ) |
(контроль) |
Отдален-я выж-сть |
92,1% |
80,0% |
92,2% |
|
|
|
|
Причина смерти: |
|
|
|
|
|
|
|
ОСН |
2((5,3%) |
3(15,0%) |
6(5,2%) |
|
|
|
|
Другая |
1(2,6%) |
1(5,0%) |
2(1,7%), |
|
|
|
|
Неизвестно |
- |
- |
1(0,8%) |
|
|
|
|
Как видно из данных представленных в таблице 4.5, у больных исследуемых групп основной причиной летальности в отдаленном периоде являлась сердечная недостаточность возникшая в результате острых нарушений коронарного кровообращения, произошедшем в результате прогрессирования коронароатеросклероза и/или тромбоза коронарных сосудов и/или стентов. Результаты отдаленной выживаемости оценивались методом функции выживаемости по Каплану-
Мейеру, рис.4.4.
Как видно из представленного графика, отдаленная выживаемость среди больных после изолированного коронарного шунтирования составила в среднем 92,2%. Среди общей когорты больных с предшествующим стентированием не менее одной коронарной артерии,
отдаленная выживаемость была сниженной и составила в среднем 87,9%.
82
Выживаемость
104% 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86%
Отдаленная выживаемость (Kaplan-Meier)
без исх. "S" после "S"
92,2% (II группа)
|
|
|
87,9% (IА+IБ группы) |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Время (года) |
|
|
Рис.4.4. Отдаленная выживаемость после операции КШ у больных ИБС в зависимости от предшествующего СКА.
Необходимо обратить внимание, что, несмотря на отсутствие статистических различий, снижение этого показателя в группе больных с предшествующим стентированием отмечалось уже со второго года наблюдения и достигло своего минимума к четвертому году наблюдения.
Анализ отдаленной выживаемости после операции КШ у больных ИБС в зависимости от количества предшествующих процедур стентирования (рис. 4.5) показал более существенное различие. Как и по данным других исследователей. в группе с множественным стентированием (группа IБ) этот показатель через 2 года наблюдения составил чуть больше 87,0%, по сравнению с 91,8% -среди больных имевших в анамнезе единичное эндоваскулярное вмешательство (группа
IА). В среднем через 5 лет наблюдения отдаленная выживаемость среди больных с множественным стентированием была более сниженной, чем
83
Выживаемость
104% 102% 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 78%
Отдаленная выживаемость (Kaplan-Meier) 1 "S" множ. "S"
91,1% (СКАI+КШ)
р
80,0% (СКА≥2+КШ)
1 |
2 |
3 |
5 |
6 |
|
Время (года) |
|
|
|
Рис. 4.5.Отдаленная выживаемость вв зависимости от кратности стентирования КА.
у пациентов с анамнезом с одиночного стентирования и составила
80,0% и 92,1% соответственно.
Клиническое течение заболевания в отдаленном периоде
Клиническое течение заболевания в отдаленном периоде после операции КШ было изучено у 38 больных I А группы; 20 пациентов - I Б
и 116 – контрольной групп в сроки от 3 до 69 месяцев (в срднем
58,3±23,4 месяцев). Клинические проявления заболевания через 5 лет после операции представлено на рисунке 4.6.
84
16 |
|
|
|
|
13,7 |
СКА+КШ |
|||
|
|
|
|
||||||
14 |
|
|
|
|
КШ |
||||
|
11,7 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|||||
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9,8 |
9,3 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||||
10 |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
7,5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
4,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФК III-IV |
|
ИМ |
|
ХСН |
|
|
|
Рис.4.6. Клиническое течение заболевания в отдаленном периоде наблюдения
В среднем через 5 лет наблюдения у 11,7% пациентов перенесших стентирование КА до операции наблюдали возврат стенокардии III-IV
ФК (классификация Канадской сердечно-сосудистой ассоциации). Для сравнения: среди больных контрольной группы в отдаленном периоде – рецидив стенокардии составил 7,5%. Нефатальный ИМ в различные сроки после операции чаще наблюдался среди больных с анамнезом эндоваскулярных вмешательств и, особенно, с множественным стентированием коронарных артерий (9,8% и 4,7%, соответственно,
р<0,05); сердечная недостаточность различной степени выраженности так же чаще наблюдалась среди пациентов этой группы (13,7% и 9,3%,
соответственно).
На протяжение 5-ти летнего периода приступы стенокардии отсутствовали или соответствовали I ФК у 87,1% больных II
контрольной группы и 72,4% - . имевших в анамнезе стентирование КА. Однако, детальный анализ клинического течения ИБС в отдаленном периоде показал, что среди пациентов с множественным стентированием свободными от стенокардии были чуть больше половины представителей этой группы (n=9) 56,2% (рис. 4.7).
85
105%
100%
95%
90%
85%
80%
75%
70%
Свобода от стенокардии S+АКШ АКШ
87,1% (I группа)
|
|
|
|
p=0,187 |
|
72,4% (II группа) |
|
|
|
|
|
|
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
Время (года) |
|
|
Рис.4.7. Вероятность отсутствия стенокардии в отдаленном периоде
Мы проанализировали изменения функционального класса по
NYHA в каждой из изучаемых групп больных до и после операции
(табл.4.6).
Таблица 4.6
Динамика функционального класса по NYHA
ФК |
IAгруппа(n=60) |
IБгруппа(n=29) |
IIгруппаn=197) |
||||
(NYHA) |
|
|
|
|
|
|
|
До /о |
После/о |
До/о |
После/о |
До/о |
После/о |
||
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
I |
0,0% |
68,3% |
0,0% |
62,1% |
1,0% |
68,5% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
3,3% |
26,7% |
7,0% |
31,0% |
5,1% |
24,9% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III |
35,0% |
5,0% |
24,1% |
3,4% |
31,0% |
5,6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV |
61,7% |
0,0% |
68,9% |
3,4% |
62,9% |
1,0% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Перед операцией независимо от групповой принадлежности
основная масса больных имела III и IV функциональный класс по NYHA
86
и составили в среднем 94,6%. При обследовании в среднем через 14±5
мес. после операции в I функциональном классе в IБ группе больных было меньше, чем среди пациентов IА и II-й групп (62,1% против 68,3%
и 68,5%, соответственно). В тоже время, 6,8% пациентов IБ группы оставались в III-IV ФК по NYHA. Полученные результаты изучения клинических проявлений заболевания в отдаленном периоде после хирургического лечения больных ИБС в зависимости от ранее проведенной процедуры эндоваскулярного вмешательства со стентированием КА соответствует данным других авторов [121; 164; 128; 136].
87
Тактика хирургического лечения больных ИБС с анамнезом стентирования коронарных артерий
Внедрение в широкую клиническую практику прямых методов реваскуляризации миокарда: коронарного шунтирования и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентрованием коронарных артерий ознаменовало новую веху в лечении миллионов больных ИБС. При этом, как показал огромный мировой опыт, успех лечения коронарной болезни сердца в первую очередь зависит от следующих составляющих: возраст пациентов, распространенность и локализация поражения коронарных артерий, степень нарушений сократительной способности миокарда, а также тяжесть сопутствующей патологии. Экспоненциальный рост эндоваскулярных процедур в масштабах мировой практики послужил появлению еще одной проблемы в лечении ИБС: оказание помощи больным с рецидивом стенокардии,
перенесших ранее стентирование коронарных артерий. Исходя из этого,
становится очевидным необходимость в решении таких важных вопросов,
как определение тактики лечения этой группы пациентов, включая выбор метода реваскуляризации миокарда в зависимости от степени поражения коронарного русла и кратности эндоваскулярных вмешательств. В то же время, многочисленные публикации включая многоцентровые наблюдения и мета-анализ исследований, проведенных за последние годы в основном отражали оценку результатов хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенного стентирования КА. И только единичные исследования затрагивали вопросы выбора методов реваскуляризации и тактики лечения этой группы пациентов (). В этой связи, нами предложен алгоритм лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенной эндоваскулярной процедуры. При разработке тактики лечения больных ИБС этой группы мы руководствовались клиническими рекомендациями
«Показания к реваскуляризации миокарда» Ассоциации сердечно-
88
сосудистых хирургов России, Всероссийского научного общества кардиологов совместно с Всероссийским обществом интервенционных радиологов и рентгенэндоваскулярных хирургов (под председательством Академика РАН Л.А. Бокерия и соавт., 2011; а также рекомендациями
«Appropriateneass Criteria for Coronary Revascularization» Американского кардиологического коледжа» [113].
За основу были взяты рекомендации по выбору методов реваскуляризации при выраженном поражении коронарных атерий
[113], таблица 4.7.
Таблица 4.7
Подходы к выбору методов реваскуляризации миокарда
Коронарное |
Стентирование |
шунтирование |
коронарных артерий |
|
|
|
Без СД |
СД |
2 КА |
А |
А |
≥3 КА |
А |
А |
СЛКА |
А |
А |
СЛКА+др. |
А |
А |
ФВ ↓ |
Без СД |
А |
А |
А |
U |
А |
I |
А |
I |
СД |
ФВ ↓ |
|
|
А |
А |
U |
U |
I |
I |
I |
I |
Адаптировано из:Appropriateness Criteria for Coronary Revascularization: A report by the American College of Cardiology. Patel M., et al./J.Am.Coll.Cardiol. 2009; 53; 530-553.
A – реваскуляризация оправдана (баллы от 7 до 9); U - польза от ревваскуляризации сомнительная (баллы от 4 до 6); I –
реваскуляризация не показана (баллы от 1 до 3).
В вышеназванных руководствах, как и в доступных литературных источниках опубликованных ранее не обсуждались вопросы лечения
89
больных ИБС с рецидивом стенокардии в зависимости от предшествующего стентирования коронарных артерий.
В соответствие с результатами регистра CASS [108] на большом клиническом материале было показано, что у пациентов в возрасте около 40-45 лет выживаемость в отдаленном периоде после операции снижена по сравнению с пациентами старших возрастных групп.
Неутешительный прогноз отдаленной выживаемости заставляет задуматься о необходимости агрессивных подходов в лечении ИБС у молодых пациентов. При этом, по данным целого ряда исследований установлено, что удовлетворительная функция кондуита из БПВ ограничена во времени и составляет по данным разных авторов от 8 до
12 лет, а шунта из ЛВ ГА до 11-18 лет. Из этого следует, что пациентам по мере достижения возраста 52-56 лет предстоит повторная операция коронарного шунтирования, как обычно сопровождаемая высоким риском периоперационных осложнений [26; 31]. В связи с этим, мы считаем, что тактика лечения ИБС этой группы больных должна осуществляться на основе этапности. Современные технологии эндоваскулярной хирургии позволяют с достаточной эффективностью осуществлять повторную реваскуляризацию миокарда и при множественном поражении коронарных артерий. Более того, развитие новых технологий в производстве стентов (изменение дизайна,
использование специальных покрытий) позволяет значительно улучшить не только непосредственные, но и отдаленные результаты эндоваскулярного вмешательства и таким образом снизить количество повторных хирургических вмешательств. Основываясь на сравнительно небольшом опыте повторных вмешательств с использованием методов оперативного лечения и современных технологий чрезкожной ангиопластики КА, можно предположить, что успешное лечение у молодых пациентов может быть достигнуто за счет гибридных
90