3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей
.pdfанализа. Отдаленную выживаемость и отсутствие осложнений
оценивали по методу Каплан-Мейера [109].
Определения понятий и терминов исследования.
Термины и понятия в данном исследовании определены согласно рекомендацим Национальной базы данных Общества Грудных Хирургов
(2004) (STS National Database www.sts.org/section/stsdatabase.),
Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (American College of Cardiology/American Heart Association - ACC/AHA).
Послеоперационный инсульт определяли как новый центральный неврологический дефицит, выявленный в течение первых 3-х
послеоперационных дней.
Предоперационная почечная недостаточность - документированный анамнез ПН или уровня креaтинина в плазме крови более 176,8 мкмоль/л
или более 2,0 мг%. Послеоперационная острая почечная недостаточность определяется как необходимость в проведении гемодиализа в послеоперационном периоде или повышение уровня кретинина в плазме крови более 176,8 мкмоль/л или двукратное повышение уровня креатинина в плазме крови по сравнению с предоперационным уровнем.
Острая сердечная недостаточность, (кардиогенный шок)
определяется как:
снижение уровня систолического АД ≤ 80mm.Hg. и/или сердечного индекса менее 1,8л/мин/м2, несмотря на предпринятую в максимальном объеме терапию;
51
необходимость во внутривенном введении инотропных средств
(инфузия допамина - 8 мкг/кг/мин, добутамина – 6 мкг/кг/мин,
адреналина - 0,1мкг/кг/мин или норадреналин 0,1мкг/кг/мин),
подключение ВАБК для поддержания уровня систолического АД выше 80 mm.Hg. и/или сердечного индекса выше 1,8л/мин/м2.
Послеоперационная дыхательная недостаточность - состояние,
требующее респираторной поддержки с проведением ИВЛ в течение 24
часов и более независимо от причины ее развития.
Послеоперационное кровотечение - кровотечение в объеме более
1000 мл в течение первых 6 часов после операции или кровотечение,
требующее проведения реторакотомии.
Периоперационный инфаркт миокарда. Диагноз периоперационного инфаркта миокарда устанавливали при: выраженном увеличении сердечного тропонина Т (более чем 10,5 нг/мл); увеличении MB-
креатинкиназы более чем в 3 раза от верхнего уровня нормы; новые устойчивые изменения STcегментов или T-зубца электрокардиограммы и появлении новых Q-зубцов.
Внутрибольничную (госпитальная) летальность определяли как смерть пациента после операции КШ в течение данной госпитализации
Пациенты, находящиеся на антиаггрегантной терапии продолжали получать аспирин в рекомендуемой ежедневной дозе (обычно 100мг в день) вплоть до оперативного вмешательства; клопидогрель отменяли за
3-5 дней до операции.
52
Методика и техника оперативного вмешательства
Всем больным оперативное вмешательство проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом согласно принятому протоколу НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Вводный наркоз: дормикум, фентанил, ардуан, листенон. Для поддержания наркоза на протяжении всей операции вводили пропафол
2-4 мг/кг/час; фентанил 3,5-5.5 мкг/кг/час; ардуан 0,1 мг/кг/час. На этапе отключения искусственного кровообращения поддержка центральной гемодинамики осуществлялась с помощью препаратов кардиотонической группы.
Всем больным операция коронарного шунтирования проводили в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии (гипотермия 28-300 С) раствором Custodiol. Во всех случаях подключение искусственного кровообращения осуществляли по схеме: аорта - полые вены. Все хирурги, выполнявшие оперативные вмешательства пользовались специальной оптикой. Техника операции коронарного шунтирования неоднократно описывалась в различных руководствах и пособиях. Мы остановимся только на основных этапах хирургического вмешатиельства выполняемых у больных, составивших клиническоий метериал настоящего исследования. Стандартно операцию начинали со срединной стернотомии с одновременным забором кондуитов: левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены в расчете на 3 (2) шунта. Непосредственный этап операции - коронарного шунтирования выполняли, используя традиционную технику наложения дистальных анастомозов. Для анастомоза коронарной артерии с ЛВГА обычно использовали мононить
Prolen 8.0; для анастомоза коронарной артерии с БПВ – мононить 7,0.
После определения места будущего анастомоза коронарный сосуд
53
вскрывали методом продольной артериотомии. Для наложения дистального анастомоза использовали технику непрерывного обвивного шва. Выполнение анастомоза начинали с «пятки» артериотомной раны,
накладывая ⅔ анастомоза обвивным швом, обойдя таким образом “за носик” периметра анастомоза и заканчивали его другим концом нити. В
каждом случае независимо от диаметра коронарной артерии и степени визуализации после наложения ¾ шва по окружности анастомоза его проходимость проверяли путем введения калиброванного бужа и с помощью гидравлической пробы путем введения кардиоплегического раствора через каждый вновь имплантированный шунт. Это позволяет не только убедиться в проходимости и герметичности анастомоза, но и улучшить защиту миокарда в бассейне соответствующей коронарной артерии. При использовании свободных артериальных кондуитов (ВГА.
ЛА), наложении дистальных анастомозов всегда соответствовало направлению нативного кровотока.
Всем больным после восстановления сердечной деятельности и отключения искусственного кровообращения проводили интраоперационную шунтографию.
54
ГЛАВА III
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИБС С АНАМНЕЗОМ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
Расширение показаний к эндоваскулярной коррекции коронарного кровообращения и, особенно, множественного стентирования венечных сосудов приводит к неизбежному рецидиву стенокардии во времени и,
следовательно - к повторной реинтервенции [11; 12; 14; 53; 68; 123; 136].
Традиционно считается, что одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС является операция коронарного шунтирования. Однако,
изучение литературных источников показало недостаточное освещение вопросов связанных с хирургическим лечением когорты больных ИБС перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Недостаточно информации о клиническом течении коронарной болезни сердца после стентирования.
Более того, большинство работ посвященных изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения ИБС ограничены средним периодом наблюдения в пределах 2-3 лет, тогда как хирургическое лечение у основной массы этих пациентов осуществляется в более отдаленные сроки. В этой связи, нами изучены результаты стентирования коронарных артерий у 94 больных, представляющих клинический материал настоящего исследования.
Изучение анамнестических данных больных перенесших процедуру СКА показало, что одной из особенностей у них является увеличенная продолжительность анамнеза ИБС. Так средняя продолжительность заболевания составила 7,3±1,2 лет против 4,3±3,3
года у пациентов контрольной группы (р=0,057). Анализ клинического течения заболевания показал, что возникновение рецидива стенокардии у пациентов этой группы наблюдалось в среднем через 19±9,7 месяцев
(от 3 до 84 месяцев) после эндоваскулярного вмешательства. При этом,
55
почти у половины исследуемых больных (47,8%) возврат стенокардии был установлен в течение первых 6 месяцев и в среднем через 3 года после стентирования КА. У 18 (19,1%) установлена нестабильная стенокардия или стенокардия IV ФК согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества [95]. У большинства пациентов (n=52(55,3%)) была установлена стенокардия III ФК. Среднее значение класса стенокардии было несколько больше у больных I
группы и составило 3,4±0,09 против 3,3±0,12, соответственно. Как видно из представленных данных, все пациенты имели выраженную клинику ИБС. В тоже время сравнительный анализ сердечной недостаточности согласно классификации по NYHA показал отсутствие каких либо статистических различий между больными исследуемых групп (рис.
3.1).
|
|
|
|
|
|
98 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
79 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СКА+АКШ |
|
|
АКШ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36 |
|
|
|
|
|
19 |
|
|
45 |
||
|
|
|
|
|
|
|||
2 |
5 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
I ФК |
II ФК |
|
III ФК |
IV ФК |
Рис.3.1. Распределение больных в зависимости от ФК по NYHA
Как видно из данных представленных на рисунке 3.1 в обеих исследуемых группах большинство больных относились к III-IV
функциональному классу (86,2% и 88,0%, соответственно). Интервал между стентированием КА и направлением на оперативное вмешательство колебался в широких пределах (рис.3.2). Однако,
большинство больных были направлены на хирургическое лечение через
56
интервал 0-7 месяцев и в среднем через 36±8 месяцев после
эндоваскулярного вмешательства
|
|
|
24 |
|
|
|
21 |
|
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
9 |
|
|
|
|
|
|
8 |
8 |
|
|
|
|
|
|
||
0-6 мес |
1г |
2г |
3г |
5л |
6л |
7л |
Рис.3.2. Распределение больных в зависимости от интервала между СКА и операцией КШ.
Анализ серий электрокардиограмм и/или суточного мониторирования у пациентов, вошедших в данное исследование
показал, что у 20,2% (n=94) больных первой и 20,4% (n=201) – второй выявлены различные нарушения ритма (табл.3.1).
Таблица3.1
Результаты холтеровского мониторирования
Типы нарушения ритма |
I гр |
II гр |
Р |
|
|
|
|
Мерцательная аритмия |
4 |
11 |
NS |
Нарушение проводимости |
5 |
8 |
NS |
АВ – блокада I степени |
6 |
7 |
NS |
Желудочковая экстрасистолия |
4 |
15 |
NS |
Преходящее смещение (депрессия) сегмента наблюдалась у 9,6%
больных первой и 11,9% - второй групп. У больных с мерцательной
57
аритмией и частой желудочковой экстрасистолией до операции проводилось насыщение амидароном (кордароном) по методике принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Оценка толерантности к физической нагрузке является одним из наиболее доступных и информативных методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и резервных возможностей миокарда. На современном уровне интерпретация нагрузочного тестирования осуществляется по нескольким критериям, а
не только по одному изменению сегмента ST ЭКГ. Данные оценки толерантности к физической нагрузке представлены в таблице 3.2.
Таблица 3.2
Порог толерантности к нагрузке по данным ВЭМ
Нагрузка |
I гр. (n=76) |
IIгр. (n=156) |
|
|
|
≥ 25 Вт. |
5 |
6,6% |
|
|
|
50 Вт. |
15 |
19,7% |
|
|
|
100 Вт. |
49 |
64,5% |
|
|
|
≥125 Вт |
7 |
9,2% |
|
|
|
Проба с физической нагрузкой из-за нестабильной стенокардии была выполннена у 76 больных. При изучении функциональной нагрузочной пробы на ВЭМ оказалось, что основное число больных (64,5%) имели средний порог толерантности к физической нагрузке. У 6,6% больных порог толерантности к физической нагрузке был значительно снижен. Как показали данные коронарографического исследования, у этих больных было выявлено тяжелое поражение коронарных артерий. Результаты нагрузочного тестирования представлены в таблице 3.3.
58
Таблица 3.3
Результаты нагрузочного тестирования (ВЭМ)
|
Показатель |
|
|
I гр. (n=76) |
|
|
II гр. (n=156) |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ср.порогтолерантности |
|
59,7±19 |
|
67,3±21 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Времянагрузки (мин) |
|
6,9±2,3 |
|
8,2±2,9 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ДепрессияST≥1,5мм(%) |
|
64,5 |
|
71,8,3 |
|
||
|
Боль(%) |
|
77,6 |
|
71,8 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Отдышка(%) |
|
30,2 |
|
28,8 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Усталость (%) |
|
10,5 |
|
9,6 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Нарушенияритма(%) |
|
9,2 |
|
10,25 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Ад (max.)мм.рт.ст. |
|
176±14,2 |
|
182±11,5 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
ЧСС (max.)(уд/мин) |
|
141±12,3 |
|
145±14,3 |
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Среди обследуемых пациентов первой группы наблюдалась более короткая продолжительность нагрузки (6,9±2,3 мин и 8,2±2,9 мин,
соответственно) и большее число больных с индуцированной нагрузкой загрудинной болью (77,6% и 71,8%, соответственно). Среди них также было больше пациентов, у которых нагрузочную пробу прекратили по причине усталости (10,5% и 9,6%, соответственно). Количество больных с нарушениями ритма, возникшими в результате проведения нагрузочного тестирования не различались между исследуемыми группами.
ЭХО КГ. В данном исследовании эхокардографическое исследование проводили всем больным, поступившим на хирургическое лечение
(таблица 3.4).
Таблица 3.4
Сравнительный анализ результатов ЭХО КГ исследования
|
Показатель |
|
|
Iгр |
|
|
IIгр (n=201) |
|
|
P |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ФВо(%) |
|
51,2±3,1 |
|
52,5±4,7 |
|
0,13 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
ФВо≥45%(%) |
|
74,3 |
|
71,6 |
|
0 ,33 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
КСО(мл) |
|
78,7±4,1 |
|
82,3±7,7 |
|
0,51 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
КДО(мл) |
|
131±8,2 |
|
146±12,3 |
|
0,71 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
Атеросклероз |
|
17(18,1%) |
|
39(19,4%) |
|
0,256 |
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
59
При анализе эхокардиограмм рассчитывали общую и регионарную фракцию выброса, конечные: систолический и диастолический размеры,
конечно-систролический и конечно-диастолический объемы. Как показал анализ результатов ЭхоКГ исследования, в первой группе сократительная способность миокарда ЛЖ была сохранной - среднее значение общей фракции выброса ЛЖ у них составило 51,2±3,1% (с
колебаниями от 43% до 67%). Среди пациентов второй группы среднее значение ОФВ статистически не отличалось и составило 52,5±4,7% (колебания от 45% до 65%). При этом количество больных с фракцией выброса ЛЖ более 45% составило 78,7% против 83,1%, соответственно.
У пациентов первой группы показатели КСО и КДО были несколько больше, чем у больных контрольной и составили 82,3±7,7 мл. и 78,3±4,1мл; 146 ±12,3 мл и 131±8,2 мл. соответственно.
Атеросклеротические изменения аортального клапана одинаково редко встречались у исследуемых больных и не влияли на гемодинамику.
Селективная коронарография до настоящего времени остается наиболее точным и информативным методом прижизненной оценки коронарного русла [12]. Коронарографическое исследование проводили всем больным, представляющим клинический материал настоящего исследования. При анализе коронарограмм оценивали: тип коронарного кровообращения, распространенность, локализацию и степень поражения коронарных артерий, размеры внутреннего диаметра и протяженность дистального русла сосудов, локализацию стента, его проходимость,
степень рестеноза. Кроме того, при наличии предыдущей коронарограммы оценивали число и степень «новых» обструкций в нативных коронарных артериях.
Распространенность поражения коронарного русла изучена по данным коронарографии у 94 больных первой группы и 201 больного контрольной (табл. 3.5).
60