3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

дискутабельными вопросы относительно взаимосвязи увеличения периоперационного риска осложнений хирургического лечения ИБС у больных с предшествующим СКА и, особенно, в зависимости от кратности процедур эндоваскулярных вмешательств [123]. В этой связи мы проанализировали данные исследований посвященных изучению результатов хирургического лечения ИБС у больных с рецидивом стенокардии после проведенного ранее эндовпскулярного вмешательства со стентированием коронарных артерий. К сожалению,

информация, представленная в публикациях за последние годы не полная. Однако приведенные в таблице 1.1 данные дают достаточное представление о изучаемой нами проблеме. Как видно из данных в представленной таблице, одними из первых исследований посвященных изучению влияния предшествующего стентирования на результаты последующего оперативного лечения (КШ) были исследования начала двухтысячных годов [89; 93; 148]. В наиболее подробном исследовании

Tielmann ett al., [148], имеющем ретроспективный характер было включено 3275 больных перенесших изолированное КШ. Пациенты были разделены на три исследуемые группы в зависимости от их принадлежности к ранее проведенному эндоваскулярному лечению или его отсутствия. 1-ю группу составили пациенты, перенесшие КШ и не имевшие в анамнезе ЧКВ. Вторая группа была представлена больными, которым ранее выполнялось одиночное стентирование;

третья группа - пациенты после множественного стентирования КА. В

результате проведенного исследования авторы сделали следующие выводы: у больных с множественным стентированием КА в анамнезе риск периоперационной летальности был значительно выше, чем у пациентов с первичным КШ и составил (odds ratio (OR): 3,1< 95% CI: 1,51-5,98; p<0,0017). Риск больших периоперационных кардиальных осложнений у них также был более значителен и составил (OR: 2,31, 95% CI: 1,45-3,67; p<0,0004). Аналогичные данные были представлены и

21

в других исследованиях [89;93]. В этих исследованиях была выявлена взаимосвязь между множественным стентированием и результатами последующего хирургического лечения. Исследование Chocron et al.

[67], также было посвящено изучению влияния предшествующего эндоваскулярного вмешательства на результаты КШ. Клинический материал (n=2489) в этой работе был представлен пациентами исследования IMAGINE [159]. Первичной точкой отсчета было одно или более имеющих место следующих состояний: сердечно-сосудистая смерть или остановка сердца, нефатальный ИМ, реваскуляризация КА,

Таблица 1.1

Непосредственные результаты коронарного шунтирование после СКА

22

нестабильная стенокардия требующая госпитализации,

задокументированная стенокардия не требующая госпитализации,

инсульт или застойная сердечная недостаточность требующая госпитализации. Авторы установили значительное увеличение осложнений и периоперационной летальности в группе СКА (HR; 1,53, 95% CI: 1,17-1,98; p=0,0016). Кроме того было установлено, что у стентированных больных с сохранной функцией левого желудочка (ФВ

≥40%) результаты операции КШ были значительно хуже, чем у пациентов без эндоваскулярного вмешательства[159].

В исследовании из Канады, посвященному изучению влияния предшествующего стентирования КА на госпитальную летальность после КШ [93] общее число больных составило 6032, из которых - 919

(15%) имели в анамнеза СКА. Пациенты - кандидаты на операцию КШ после ранее перенесенной процедуры стентирования КА вошедшие в это исследование, имели менее распространенное поражение КА; меньшую частоту и тяжесть сопутствующей патологи при более выраженной симптоматике ишемии миокарда. Используя многофакторный метод статистического анализа было установлено, что предшествующее СКА является независимый предиктором периоперационной летальности

(3,6% против 1,7%; р=0,01). К аналогичным результатам пришла исследовательская группа из Германии [121]. В этом многоцентровом исследовании были суммированы клинические данные результатов изолированного шунтирования КА у 29928 больных ИБС. Общее число больных перенесших до операции в различные сроки СКА составило

10,3%; у 3,7% пациентов ранее было выполнено ≥2 эндоваскулярных вмешательства. Результаты исследования показали, что множественное стентирование КА ассоциировалось со значительной периоперационной летальностью (OR. 1.9, 95% CI: 1,3-2,7; p=0.0016) и большими кардиальными осложнениями (MACE) (OR 1.5: 95% СI: 1.2-1.9;

23

р=0.019). В другом исследовании больные ИБС с анамнезом стентирования КА были моложе (p< 0,001), чаще имели ранее перенесенные инфаркты миокарда (p <.001). Однако, среди них было меньше пациентов с сердечной недостаточностью (p<0,001) [124].

Периоперационная летальность между группами не различалась (2,3%

против 1,9%;p = 0,13). Однако, у больных с анамнезом СКА наблюдались более тяжелые периоперационные осложнения (15,0%

против 12,0%; p =0,001), увеличенное время нахождения в стационаре (P =0,01) и более частуюповторную госпитализацию (P=0,01). Важно отметить, что многофакторный анализ не выявил связи предшествующего СКА и периоперационной летальности. В то же время, СКА являлось независимым предиктором периоперационных осложнений КШ (отношение шансов, 1.15; p =0.01). В многоцентровом исследовании [120] было изучено влияние предшествующего СКА на непосредственные и отдаленные результаты операции КШ . Общее число больных вошедших в исследование составило 7855. Из них 1021 (13%) имели в анамнезе СКА. Проведенное исследовании позволило авторам идентифицировать СКА в качестве фактора риска госпитальной летальности (OR: 2.8, 95% CI: 1.4-4.8; p=0,003) и больших кардиальных осложнений (MACE) (OR: 2,1, 95% CI: 1,2-3,6, p<0,0001). Отдаленная выживаемость через 3 и 5 лет наблюдения была сниженной по сравнению с больными не имевшими в анамнезе пред операцией КШ процедуры СКА (97,4±0,01% против 96,5±0,02% и 94,2 ±0,03% против

92,1±0,05% ( р=0,03). Результаты, полученные в работе Thielmann et al. [148] году нашли поддержку в последующих исследованиях. В

исследовании Sakaguchi G., et al. [136] на сравнительно небольшом клиническом материале (n=894), было установлено, что повторное СКА является дополнительным фактором риска непосредственных результатов и влияет на отдаленный прогноз операции КШ. Это нашло подтверждение в исследовании Eifert et al. [74], в котором так же было

24

изучено влияния предшествующего СКА на средне-срочные результаты операции клоронарного шунтирования. В исследование были включены

200 больных ИБС (группа А: 100 больных с предшествующим СКА;

группа Б – больные у которых КШ выполнено первично). При проведении сравнительного анализа были выявлены значительные различия между группами по следующим показателям (А против В):

необходимость в инотропных препаратах (адреналин р=0,006 и

норадреналин р=0,023); уровень креатининкиназы или тропонина Т

(р=0,002; р=0,001); послеоперационная реанимация (р=0,029):

интрааортальная баллонная контрпульсация (р=0003) и 30-дневная летальдность (9% против 1%; р=0018). Авторы сделали следующий вывод: осложнения, летальность и необходимость в повторном оперативном вмешательство в течение среднесрочного периода наблюдения были значительно чаще у больных с предшествующим СКА. Другая исследовательская группа из Бразилии в своей работе изучили вероятные факторы риска КШ у больных перенесших ранее СКА [116]. В этом исследовании изучившем результаты изолированного КШ 1099 больных 14,6% пациентов имели в анамнезе не менее одного эпизода эндоваскулярного вмешательства. Авторы установили, что в группе больных с предшествующим СКА чаще наблюдалась нестабильная стенокардия (16,1% против 9,9%; р=0,019). Используя многофакторный регрессионный анализ, было установлено, что предшествующее СКА является независимым предиктором периоперационной летальности (OR: 1.94; 95% CI: 1.02-3.68; p=0.044).

При использовании балльной оценки основных предоперационных факторов риска госпитальная летальность оставалась выше среди больных с ранее перенесенным СКА (OR:3.46, 95% CI: 1.10-10.93; p=0.034). В одном из последних сообщений [128] также было показано,

что хирургическое лечение ИБС у больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательства сопряжено со значительным риском

25

развития периоперационных осложнений. Так пациенты с предшествующим стентированием коронарных артерий после операции чаще нуждались в инотропной поддержке (17,8% против 7,2%, р=0,003);

у них был значительно выше уровень Тропонина Т через 12 ч. после операции (р=0,003). У них чаще наблюдалась массивная кровопотеря,

р=0,001 (OR 3,90; 95% CI 1,80-8,48). Результаты ранее проведенных исследований совпадают с результатами из Финско-Итальянского мета-

анализа [75]. Из 422 публикаций анализу были подвержены только 9

исследований отвечающие критериям отбора и включающие 68 645

больных, из которых 8358 (12,2%) до оперативного вмешательства перенесли не менее одной эндоваскулярной процедуры стентирования коронарных артерий. Больные не имевшие в анамнезе стентирования КА были старше своих контрпартнеров (р=0,002); чаще имели поражение ствола ЛКА (р=0,005) и поражение ≥3 коронарных артерий (р=0,0001).

Пациенты с предшествующим стентированием КА имели высокий риск рестернотомии по причине периоперационного кровотечения (р=0,04) и

гемодиализа(р=0,003). Госпитальная летальность у них была также более высокой (2,7% против 2,0%, соответственно, р=0,02). Результаты отдаленного периода наблюдения после операции между группами не различались [75].

В тоже время, существует целый ряд исследований, в результате которых не было выявлено коррелятивной связи между предшествующим СКА и результатами последующего КШ [53; 156; 161; 137]. Barakate M., et. al., [53] проанализировав опыт хирургического лечения 361 пациента с анамнезом СКА, обнаружили, что частота больших периоперационных осложнений МАСЕ и летальность не различалась между больными с предшествующей процедурой эндоваскулярного вмешательства и без такового [161]. Авторы обратили внимание, что увеличение частоты повторного СКА приводит к

26

увеличению стоимости лечения больных ИБС. К подобному заключению пришла другая исследовательская группа [156]. В их исследовании, включившем 113 пациентов, показано, что предварительное СКА не оказывает влиянии на результаты хирургического лечения ИБС при условии, что само эндоваскулярное вмешательство было проведено без острых осложнений. Анализ результатов через год наблюдения, так же не выявил различий между группами в кардиальной летальности (р=0,25) или рецидиве стенокардии

(р=0,27). Многофакторный регрессионный анализ выявил традиционные факторы риска осложнений и летальности коронарного шунтирования,

исключив предшествующее стентированите коронарных артерий в качестве фактора риска. Еще одна из немногих многоцентровых работ за последние годы, также показала отсутствие влияния СКА на результаты последующей операции КШ [161]. В этом большом исследовании,

включившем 11727 больных, из которых 1457 (12,4%) до операции КШ имели в анамнезе эндоваскулярное вмешательство, так же не было обнаружено коррелятивной связи ранее выполненного СКА с периоперационной госпитальной летальностью (1,65% и 1,55%, р=0,78)

и большими кардиальными осложнениями. Более того, пациенты перенесшие изолированное КШ, были старше своих контрпартнеров,

имевших в анамнезе СКА; чаще имели поражение ствола ЛКА, Кроме того они имели отягощенный анамнез перенесенных ИМ (EVRO SCORE

4,4±3,3 против 3,6±3,0, соответственно, р<0,001). Проведенное исследование позволило авторам сделать выводы о безопасности хирургического лечения ИБС у больных после предшествующего стентирования коронарных артерий на госпитальном этапе и об удовлетворительных результатах в отдаленном периоде наблюдения после операции. В другом многоцентровом исследовании из Испании

(клинический материал n= 63420), также не было обнаружено влияния

предыдущего чрескожного эндоваскулярного коронарного

27

вмешательства на госпитальную летальность и развитие больших кардиальных осложнений. При изучении результатов хирургического лечения 2942 больных ИБС с анамнезом стентирования КА, оказалось,

что предыдущее чрескожное коронарное вмешательство не являлось независимым фактором риска госпитальной летальности и развитием периоперационных осложнений после КШ ( СI, 95% , 0.72-1.07; [137].

Таким образом, изучение литературных источников, посвященных исследованию результатов хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры стентирования коронарных артерий, показало разноречивые мнения представляющие предмет дискуссии. По сути, авторы публикаций разделились на два лагеря. Тех, для кого совершенно очевидным является факт того, что предшествующее ЧКВ увеличивает риск последующего КШ и тех, кто не нашел отличий от результатов изолированного коронарного шунтирования. Каждая группа исследователей приводит веские аргументы в доказательство своего видения проблемы. В связи с этим требуются многоцентровые широкомасштабные проспективные исследования позволяющие определить степень реального влияния СКА на результаты последующего КШ, которые могут послужить основой для создания руководства лечения пациентов этой непростой группы.

Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС у

больных после стентирования коронарных артерий

Отдаленные результаты хирургического лечения любой патологии,

и особенно результаты операции реваскуляризации миокарда, находятся в тесной связи с таким важным параметром, как отдаленная выживаемость и качество жизни больных. Повторное вмешательство на коронарных артериях (СКА, коронарное шунтирование) несет в себе

28

опасность развития тяжелых осложнений. Как показал анализ литературных источников, наблюдается высокая частота осложнений после операции КШ у больных после ранее проведенного эндоваскулярного вмешательства со стентированием КА [133; 161;136; 120]. Rao С., et al., [133] для прогностической оценки отдаленной выживаемости и качества жизни больных ИБС с рецидивом стенокардии после СКА использовали оригинальную статистическую модель Маркова. В этом исследовании была показана зависимость результатов операции КШ от кратности стентирование коронарных артерий. За 10-

ти летний отдаленный период наблюдения у больных после однократного стентирования выживаемость снизилась на 3,3% ( с 79,9%

на 76.6%). После множественного стентирования 10−летняя выживаемость снизилась на 3,5%: до 76,4%. Такая же картина наблюдалась и при оценке качества жизни. В исследовании Sakaguchi G., et al., [136] анализ отдаленной выживаемости по методу Каплан-

Мейера показал, что за период наблюдения 58±43 месяцев у больных с множественным предшествующим стентированием свобода от кардиальной смерти была значительно ниже, чем у пациентов после изолированного КШ (р=0,003), у них чаще наблюдали рецидив стенокардии и большие кардиальные осложнения (0,0001).

Многофакторный регрессионный анализ позволил установить СКА в качестве независимого фактора риска больших кардиальных осложнений и летальности. Анализ отдаленного периода после КШ в исследовании Mannacio V., et al. [120] показал, что к 3 и 5 годам наблюдения после операции КШ у больных с анамнезом СКА выживаемость была значительно ниже по сравнению с пациентами,

перенесшими первичную операцию КШ (97.4% ± 0.01% против 96.5% ± 0.02% и 94.2% ± 0.03% против 92.1% ± 0.05%;соответственно, p=0,03. В

другом исследовании [164], изучавшем отдаленную выживаемость cредний срок наблюдения после операции КШ составил 3,6 ± 2,0 года

29

(КШ - 3,6 лет; АКШ + PCI - 3,4 года). В течение 2 лет наблюдения, было зафиксировано 94 случая смерти: 78 смертей в группе изолированного КШ, и 16 - в группе больных КШ + СКА. Скорректированные результаты отдаленного выживания в этом исследовании в зависимости от возраста в группе изолированного КШ был значительно выше по сравнению с пациентами, имевшими в анамнезе СКА (93,4% против

87,4%,соответственно, р <0,017). Анализ риска причин летальности в зависимости от количества стентированных сосудов за наблюдаемый период в этом исследовании показал отсутствие статистически значимых различий. Многофакторный логистический регрессионный анализ летальности в течение 2-х летнего наблюдения выявил следующие переменные в качестве независимых предикторов смертности: возраст (OR,1.10; 95% CI, 1.06-1.13), снижение ФВо (OR, 1,03; 95% CI, 1.01- 1,05), поражение периферических артерий (OR, 3,30;

95% CI 1.97-5.54), и предоперационная значение уровня креатинина

(OR, 1,20; 95% CI 1.01-1.43). Анамнез СКА (OR 1,76; 95%; СI 0.92-3.39)

после скорректированного расчета не был установлен в качестве независимого фактора риска осложнений и летальности в отдаленном периоде. В исследовании Yap CH., et al. [161] были получены противоположные результаты. Среднее время наблюдения после операции составило 3.3± 2.1 лет (медиана 3.2 года, от 0 до 7 лет).

Выживаемость к 1, 3, и 5-му годам наблюдения была значительно выше среди больных с предшествующим СКА по сравнению с больными, не имевшими в анамнезе эндоваскулярного вимешательства (97.3% против. 96.5%; 94.4% против 93.2% и 91.1% против 87.7%, соответственно, p =

0.013). И, наконец, в совсем свежей публикации Schwann T.A., et. al., [155] показали, что прогностическая оценка результатов КШ у пациентов с предшествующим стентированием КА хуже, чем у больных без отягощенного анамнеза. В исследовании было изучен опыт операций КШ из одного госпиталя США у больных страдающих сахарным

30