Глава 14. Принципы применения половых стероидных гормонов... 269

В этой связи следует более детально остановиться на синдроме неперено­симости гестагенов, который представляет собой комплекс неблагопри­ятных эффектов, обусловленный системным действием различных про-гестагенов на организм женщины (табл. 10).

Таблица 10

Симптомокомлексы, составляющие синдром непереносимости прогестагенов

Психопатологический	Метаболический	Физикальный
. беспокойство . раздражительность ♦ агрессия ♦ приступы паники ♦ неугомонность ♦ депрессивное настроение . нарушение концентрации . забывчивость ♦ эмоциональная лабильность ♦ вялость	♦ избыток массы тела с перераспределением жировой ткани ♦ нарушение карбогидратного метаболизма (инсулин- резистентность) ♦увеличение сосудистой резистентности ♦ нарушение липидного обмена (повышение индекса атерогенности)	♦ акне ♦ себорея ♦ вздутие живота ♦ отеки ♦ слабость ♦ головные боли ♦ головокружение ♦ напряжение в груди

Метаболические побочные эффекты прогестагенов отмечаются, как правило, при длительном применении высоких доз препаратов, и механизмы их развития в настоящее время окончательно не изучены.

Предупреждение упомянутых эффектов особенно важно в лечении паци­енток с нарушением липидного обмена, инсулинонезависимым сахарным ди­абетом, ожирением или повышенным риском развития этих состояний. Для данного контингента исключительное значение имеет выбор оптимальной до­зы и длительности лечения с учетом вышеуказанных принципов, а также вы­бор типа прогестагенов. Так, клиническими исследованиями доказано отсут­ствие какого-либо влияния на липидный метаболизм дидрогестерона (Дуфастона) в дозе до 30 мг в сутки, а также индифферентность в отношении карбогидратного метаболизма 30 мг дидрогестерона и 10 мг норэтистерона при длительном применении.

Физикалъные побочные эффекты прогестагенов обусловлены их андро-генным действием за счет связывания с андрогенными рецепторами (см. табл. 5) — это, чаще всего, акне, себорея, алопеция, а также за счет мине-ралокортикоидного эффекта, обусловленного особенностями метаболизма прогестагенов (см. рис. 1) — это, в первую очередь, отеки, прибавка веса, вздутие живота, мигрень. В таких случаях рекомендуется подбор препаратов с учетом их возможных системных эффектов (см. табл. 5) — применение про­гестагенов, обладающих антиминералокортикоидным действием (дроспире-нон, дидрогестерон), а также не обладающих андрогенным влиянием (дезоге-стрел, гестоден, дидрогестерон) или обеспечивающих антиандрогенное воздействие на организм (ципротерона ацетат, диеногест).

Развитие психопатологической составляющей синдрома непереносимости гестагенов обусловлено особенностями их метаболизма в ЦНС. В результате

27й Эндокринная гинекология

обмена ряда синтетических прогестагенов образуются прегнанолон и прегна-нолона сульфат, являющиеся антагонистами ГАМК-рецепторов, т.е. блокиру­ющие как А, так и В ГАМК-рецепторы. Наличие ГАМК В-рецепторов не только в ЦНС, но и в других органах и системах может в некоторой степени объяснить полиморфизм клинических проявлений синдрома непереносимос­ти прогестагенов.

Кроме воздействия на рецепторы ГАМК, прегнанолон воздействует на мо­ноамины, повышая активность моноаминоксидазы и катехол-О-метилтранс-феразы, т.е. ферментов, инактивирующих катехоламин (норадреналин, адре­налин и дофамин) и индоламины (серотонин), а также увеличивает обратный захват серотонина. Этим объясняются депрессивные состояния, развивающи­еся на фоне применения ряда синтетических прогестагенов.

В таких случаях целесообразно отдавать предпочтение применению нату­рального прогестерона, который метаболизируется в аллопрегнанолон и обеспечивает мягкий седативный эффект (при отсутствии нарушений метаболизма стероидов в ЦНС), или дидрогестерона, действия метаболи­тов которого на ЦНС не отмечено.

Таким образом, определяя режим, схему и вид прогестагенов в лечении ги­некологических заболеваний, клиницисту следует учитывать особенности ме­стного и системного воздействия назначаемого препарата и руководствовать­ся современными принципами применения гормональных препаратов в лечении дисгормональной патологии:

• селективность и детерминированный короткий период действия назна­чаемых препаратов;

• высокая компетентность врача в данной проблеме;

• комплаентность терапии, состоящая в адекватной образованности пациентки и предпочтительном использовании препаратов, удобных в применении.

Литература

1. Манухин И.Б., Тумилович Jl.Г., Геворкян M.А. Клинические лекции по гинеколо­гической эндокринологии. — M.: Мед. информ. агентство, 2001. — 247 с.

2. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки. Проблемы патогенеза и патогенети­ческой терапи. — С.-Петербург, 2000. — 235 с.

3. Alien E, Daisy EA. An ovarian hormone Preliminary report on its localization, extrac­tion, and partial purification, and action in test animals. JA MA 1923; 81: 819.

4. Butenandt A, Westphal V. Zur Isolierung und Charaktensierung des Corpus-luteum-Hormons Berl. Dtsch. Chem. Ges 1934; 67: 1440.

5. Djerassi C, Miramontes Г, Rozenkranz G. 17a-ethynyl-19-nortosterone. Am. Chemical Society Meeting 1952, Absract 18J.

6. Donald P. McDonnell. Molecular pharmacology of estrogen and progesterone recep­tors. Menopause Biology and Pathobiology. San Diego-Tokyo: Academic press 2000.