Глава 6

СИНДРОМ ХРОНИЧЕСКИХ ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ В ПРАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГА-ЭНДОКРИНОЛОГА

Татарчук Т.Ф.

ОДНОЙ из частых жалоб, которую предъявляют женщины на приеме у врача, является боль внизу живота и в пояснице. Острая боль, как правило, длится определенное короткое время, и появление ее связано с существующими морфологическими изменениями, которыми можно объяснить соответствующие болевые ощущения (острый воспалительный процесс, осложнения после инвазивных вмешательств, наличие опухолей и др.). В таких случаях адекватное лечение выявленной патологии, как правило, обеспечивает редукцию болевой симптоматики (Rapkin A.J., 1990; Roseff S.J., Murphy A.A., 1990).

Однако, согласно данным G.H. Lescomb, F.W. Ling (1995), R.C. Reiter (1990), каждая десятая пациенка, обращающаяся за гинекологической помощью, жалуется на хроническую тазовую боль, наличие которой чаще всего трудно объяснить каки­ми-нибудь морфологическими изменениями при гинекологическом обследовании. Так, хроническая тазовая боль является показанием для выполнения от 10 до 35% лапароскопии и 12% гистерэктомии, проводимых в США ежегодно (Howard F.M., 1993; Lescomb G.H., Ling F.W., 1995; Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995).

Высокая частота, трудность диагностики и, соответственно, отсутствие схем патогенетического лечения, а также большое социальное значение этой патоло­гии обусловили введение в последние годы понятия синдрома хронических та­зовых болей (Lescomb G.H, Ling F.W., 1995; Mathias S.D. et al., 1996).

Синдром хронических тазовых болей определяется как состояние, которое ха­рактеризуется наличием неспецифической тазовой боли в течение более 6 меся­цев с неопределенным началом и отсутствием выявленных морфологических из­менений органов и тканей, которые могут обусловить ту или иную степень выраженности болевого синдрома (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995).

Актуальность рассмотрения этой патологии в книге, предназначенной для гинекологов и эндокринологов обусловлена тем, что стойкие болевые ощущения являются существенным стрессогенным фактором, который прежде всего отри­цательно воздействует на психоэмоциональную сферу женщины и приводит к развитию хронического стресса с развитием целого ряда нейроэндокринных на­рушений. Это, в свою очередь, обусловливает развитие как психопатологических,

106 Эндокринная гинекология

так и соматических нарушений, которые ухудшают общее самочувствие женщи­ны, нередко приводят к временной или стойкой утрате трудоспособности (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995; Reiter R.C., 1990), отрицательно влияют на внутрисемейные отношения (Mathias S.D. et al., 1996; McDonald J.S., 1995). Известно также, что на фоне наличия синдрома хронической тазовой боли у большей части женщин возникают сексуальные проблемы. Так, по данным Corinne Dix (1997), сексуальные расстройства имеют место у 48% пациенток с хронической тазовой болью, в то время как в общей популяции они отмечаются лишь в 6,5% случаев (Beard R.W. et al., 1984; Corinne Dix, 1997).

Причиной хронической тазовой боли могут быть как гинекологические забо­левания, так и нарушения опорно-двигательного аппарата, урогенитальная пато­логия, заболевания желудочно-кишечного тракта и др. (Lescomb G.H., Ling F.W., 1995; Slocumb J.C., 1990). Среди гинекологической патологии наиболее частыми причинами возникновения синдрома хронической тазовой боли являются воспа­лительные заболевания гениталий и малые формы эндометриоза, особенно ретро-цервикальный эндометриоз. К хронической боли приводит также спаечный про­цесс, застойные явления в малом тазу, слабость тазовых мышц и опущение половых органов (Lescomb G.H, Ling F.W., 1995; Rapkin A.J., 1990).

Довольно часто эффективность медикаментозного лечения тазовой боли явля­ется недостаточной, что вынуждает к проведению хирургического вмешательст­ва даже при условии отсутствия видимой патологии внутренних половых орга­нов. Так, по данным S.J. Roseff, A.A. Murfhy (1990), в 78% случаев при гистерэктомии по поводу хронических тазовых болей были удалены макроскопи­чески неизмененные ткани. G.H. Lescomb и F.W. Ling (1995), S.J. Roseff и A.A. Murfhy (1990) рекомендуют прибегать с целью лечения хронических тазо­вых болей к операции пересечения крестцово-маточных связок, в которых прохо­дят волокна крестцового сплетения.

Однако хирургический риск, который всегда сопровождает инвазивные мето­ды лечения, ограничивает их использование. Оперативное вмешательство счита­ют возможным только как терапию отчаяния в особенно трудных случаях, когда использование других методов не дает клинических результатов (Corinne Dix, 1997; Howard F.M., 1993; Lescomb G.H., Ling F.W., 1995).

При выборе комплекса медикаментозной терапии следует учитывать патогенез развития боли вообще и современные взгляды на механизм развития тазовой боли в частности (Савицкий Г.А. и соавт., 2000; Серов В.Н. и соавт., 1995; Corinne Dix, 1997).

В настоящее время принято считать, что синдром хронической тазовой боли — это полиэтиологическая патология, в патогенезе развития которой имеют место как центральные, так и периферические нарушения, составля­ющие так называемый "порочный круг" (рис. 1).

Процессы дезадаптации при хроническом стрессе, которые происходят преж­де всего на центральном уровне, приводят к угнетению компонентов системы адаптации на уровне таламус-гипоталамус и усилению возбуждения ноцицептив-ной системы. Это обусловливает снижение порога болевой чувствительности и, соответственно, — дальнейшее усиление ощущения боли даже при наличии под-пороговых раздражителей (Савицкий Г.А и соавт., 2000).