5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ_ПОРАЖЕНИЯ_ЛЕГКИХ
.pdfмногочисленных полиморфных очагов, для хронического диссеминированного туберкулеза легких характерным признаком является развитие диффузного сетчатого склероза, наиболее выраженного в верхних легочных полях. В результате этого происходит смещение обоих корней легких вверх, а сосудисто бронхиальные разветвления корня свисают вертикально (симптом "падающего дождя"). В нижних отделах легких развивается эмфизема. Повышается давление в малом круге кровообращения, развивается "легочное сердце". При обострении и прогрессировании процесса нарастают симптомы интоксикации, одышка, возможны кровохарканье или легочное кровотечение. Может развиться специфическое поражение других органов (серозных оболочек, печени, кишечника и др.). При рентгенологическом обследовании обнаруживают перифокальное воспаление вокруг старых очагов и появление новых очагов. Они более мелкие и располагаются в нижележащих отделах легких. При их слиянии могут образовываться полости распада.
Лечение, Лечение больных диссеминированным туберкулезом легких должно быть своевременным, комплексным и длительным, особенно при наличии внелегочных поражений. Эффективной является терапия препаратами группы ГИНК, стрептомицином, этамбутолом, рифампицином. Из патогенетических средств применя ются десенсибилизирующие, ГКС-терапия, анаболические вещества, коллапсотерапия. В результате лечения улучшается состояние больных, исчезают симптомы туберкулезной интоксикации, бацилловыдсление, отмечается благоприятная рентгенологическая дина мика процесса. Длительность лечения в стационаре 8-10 месяцев. Общий курс лечения должен быть не менее 12-18 месяцев.
Течение и исходы. До применения туберкулостатических препа ратов наблюдалось тяжелое течение милиарного туберкулеза легких с острым началом, бурным течением, часто отмечался переход в генерализованную форму, и заболевание заканчивалось летальным исходом.
Вусловиях широкого использования антибактериальной терапии стало наблюдаться преимущественно хроническое течение этой формы. При раннем выявлении и своевременно начатом лечении происходит полное рассасывание милиарной диссеминации в легких. При длительном течении процесса, позднем выявлении и неудовлет ворительном лечении наблюдается переход в подоегрый или хронический ДТЛ.
Втех случаях, когда милиарный туберкулез легких клиницис тами не выявляется, а следовательно, и не лечится, - летальный исход. При подостром ДТЛ на фоне длительной туберкулостатической терапии происходит рассасывание патологических изменений в
11
нижних отделах легких, а в верхних легочных полях очаговые тени уплотняются, затем обызвествляются, вокруг остается ограниченный пневмосклероз и происходит переход в очаговый туберкулез легких. При неэффективном лечении - переход в хронический ДТЛ. При позднем выявлении и несвоевременно начатом лечении, неудовлетво рительной терапии подострый диссеминированный туберкулез неук лонно прогрессирует и развивается казеозная пневмония, имеющая в большинстве случаев неблагоприятный прогноз. При благоприятном течении хронического ДТЛ лечение заканчивается формированием цирроза легких
Если течение этой формы сопровождается частыми периодами обострений туберкулезного процесса с новыми волнами диссеминации и появлением полостей распада, возможен переход в фиброзно кавернозный туберкулез легких.
ОСОБЕННОСТИ ПАТОМОРФОЗА ДИССЕМИНИРОВАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
За последние десятилетия широкое применение туберку лостатических препаратов и патогенетических методов лечения обусловило изменение клинико-морфологической картины ДТЛ.
Редко встречается острое течение. Увеличилось число больных с малосимптомной клиникой и стертым течением.
Преобладают формы с хроническим течением туберкулезного процесса. Произошло снижение удельного веса ДТЛ среди лиц молодого возраста и значительное увеличение его в старших возрастных группах (старше 50 лет). Чаще наблюдается нетипичная для ДТЛ рентгенологическая картина: асимметричная двухсторонняя или односторонняя диссеминация более ограниченной протяжен ности. Снизилась частота и изменилась структура внелегочных локализаций туберкулеза, сопутствующих основному процессу: наиболее часто наблюдаются поражения трахеи и бронхов. В то же время отмечается снижение числа летальных исходов, основная причина смерти при этом - легочно-сердечная недостаточность.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Какой туберкулез легких называется диссеминированным?
2.Частота этой формы туберкулеза.
3.Особенности патогенеза ДТЛ.
4.Патоморфологические особенности ДТЛ.
5.Клинико-рентгенологические формы ДТЛ.
6.Клинико-рентгенологические особенности милиарного туберкулеза легких.
7.Выбор метода исследования и сроки его применения для выявления милиарного туберкулеза.
12
8.Исходы милиарного туберкулеза.
9.Клинико-рентгенологические особенности подострого ДТЛ.
10.Исходы подострого диссеминированного туберкулеза легких.
11.Особенности начала и течения хронического ДТЛ.
12.Рентгенологическая картина хронического ДТЛ.
13.Признаки прогрессирования и обострения хронического диссеминированного туберкулеза легких.
14.Исходы хронического ДТЛ.
15.Общие принципы лечения больных ДТЛ.
16.Продолжительность лечения больных ДТЛ.
САРКОИДОЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ (СА)
СА (син. - болезнь Бенье - Бека - Шаумана; доброкачественный гранулематоз) - системное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся волнообразным малосимптомным течением, соп ровождающееся образованием в различных органах эпителиоидноклеточных гранулем, которые либо рассасываются, либо трансфор мируются в гиалиновую соединительную ткань.
Частота. Распространен преимущественно в географических поясах с умеренным и холодным климатом, колеблется от 0,2-0,5 на 100 000 населения (Китай, страны Юго-Восточной Азии) до 64 на 100 000 населения (Швеция). В целом частота: 20 на 100 000. В последние годы отмечается рост заболеваемости в 2-3 раза.
Этиопатогенез. Этиология заболевания неизвестна. Предпола гается нарушение иммунной системы (нарушение соотношения Т- хелперов/Т-супрессоров). При исследовании лаважной жидкости (БАЛ) у больных выявляется большое количество активированных Т- лимфоцитов и макрофагов, увеличение Т-хелперов/Т-супрессоров в 3- 10 раз по сравнению со здоровыми (в норме 1,8:1), что ведет к ускоренной дифференцировке В-лимфоцитов и активации гумораль ного иммунитета - повышение уровня у -глобулинов, ЦИК, высокий
уровень антител к вирусам (парагриппа, герпеса, краснухи) и дис функции альвеолярных макрофагов. Начальной, первой, фазой заболевания является альвеолит, который проявляется инфильтра цией интерстиция и альвеолярной ткани лимфоцитами и альвеолярными макрофагами.
Затем моноциты и альвеолярные макрофаги дифференциру ются в эпителиоидные клетки, для которых характерна повышенная секреция ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и лизоцима.
Для СА характерным является также нарушение обмена кальция (гиперкальциемия и гиперкальциурия), что вызвано
13
дисфункцией моноцитов крови и альвеолярных макрофагов с отложением кальцинатов в почках и лимфатических узлах. Второй фазой заболевания является формирование эпителиоидно-клеточных гранулем без элементов творожистого некроза. Далее саркоидные гранулемы либо рассасываются, либо подвергаются гиалиновой фибротизации (3 фаза) с формированием интерстициального фибро за. В 1984 г. Elias и соавт. выявили у больных СА (со спонтанной ремиссией) продукцию альвеолярными макрофагами и лимфоцитами фактора, ингибирующего фибробласты.
Патоморфология. Патоморфологической основой СА является формирование бесказеозных "штампованных" эпителиоидных гранулем, содержащих единичные гигантские клетки Пирогова - Лангханса. Общепризнана системность поражения различных органов. Гранулемы могут быть обнаружены в почках, селезенке, нервной системе, мышцах, сердце, костях и наиболее часто в лимфатически* узлах. Различают три патологоанатомическис стадии СА: прегранулематозную, т.е. альвеолит, гранулематозную и фиброзную. На ранних этапах СА проявляется в виде альвеолита с утолщением альвеолярных перегородок, скоплением макрофагов и лимфоцитов. Типично увеличение лимфатических узлов.
На гранулематозной стадии происходит формирование и созревание гранулемы. Центральная часть гранулемы состоит из эпителиоидных клеток и единичных гигантских многоядерных клеток Пирогова - Лангханса, содержащих астероидные тельца и базофильные включения Шаумана. По периферии выявляются лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки и фибробласты, находящиеся на разных стадиях дифференциации. Плазматические клетки, располагающиеся по периферии гранулемы, продуцируют иммуноглобулины, трансформирующиеся в гиалин. Саркоидные гранулемы либо рассасываются, либо подвергаются гиалиновой фибротизации.
Необратимый фиброз, как завершающий этап саркоидоза, встречается примерно в 20% с формированием "сотового легкого".
КЛАССИФИКАЦИЯ СА
Наибольшее распространение |
получила |
классификация, |
||
согласно которой различают три стадии заболевания: |
||||
1ст. |
- |
увеличение ВГЛУ; |
|
|
2 ст. |
- |
развитие изменений в легких: |
прикорневых и |
|
2 а |
- избыточный, петлистый |
рисунок в |
||
2 b |
- |
нижних отделах легких; |
|
|
образование мелких очагов милиарного типа; |
||||
2 с |
- |
появление более крупных очагов диаметром 3-5 мм; |
||
2d |
- |
формирование очагов диаметром до 9 мм и более; |
14
3 |
ст. |
- наличие выраженного фиброза и крупных сливного типа |
За |
- |
образований: |
в нижних отделах; |
||
3 b |
- в верхних и средних отделах легких. |
А.Г. Хоменко и соавт. (1982) предложена классификация СА органов дыхания с выделением клинико-рентгенологической формы, характеристики процесса и исхода заболевания.
A. Основные клинико-рентгенологические формы
1. Саркоидоз ВГЛУ.
2. Саркоидоз легких и ВГЛУ.
3. Саркоидоз легких.
4. Саркоидоз органов дыхания, комбинированный с поражением (единичным) других органов.
5. Генерализованный саркоидоз с поражением многих органов.
Б. Характеристика процесса
1.Фазы развития заболевания: а) активная фаза; б) фаза регрессии;
в) фаза стабильности.
2.Характер течения заболевания: а) абортивное; б) замедленное;
в) прогрессирующее; г) хроническое без выраженных признаков регрессии или
прогрессирования.
3.Осложнения (как дополнение к основному диагнозу): а) стеноз бронха; б) гипопневматоз, ателектаз;
в) дыхательная, сердечная недостаточность.
B.Остаточные изменения (после стабилизации или излечения)
а) пневмосклероз (постсаркоидный); б) эмфизема диффузная, буллезная; в) адгезивный плеврит;
г) фиброз корней легких с кальцинацией, без кальцинации
ВГЛУ.
Клиническая картина. СА возникает чаще у людей в возрасте 20-45 лет, склонных к полноте. По клиническому течению различают острую форму (10-20%) и первично-хроническую (80-90%).
1. Острая форма - кратковременное (в течение несколь дней) повышение температуры, боли в суставах, незначительное увеличение периферических лимфатических узлов, иногда это сочета
15
ется с появлением узловатой эритемы и называется синдромом Лефгрена. Достаточно часто (57, 5%) отмечаются боль в грудной клетке и кашель. В этом периоде или впоследствии могут развиваться изменения показателей крови (повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфопения, моноцитоз). Возможно повышение С-реактивного белка, сиаловой кислоты, у -глобулинов. Важно для дифференциальной диаг
ностики то обстоятельство, что все эти проявления развиваются, как правило, на фоне отрицательной туберкулиновой реакции (52-73%).
2. Первично-хроническая форма (80-90%) характеризуе малосимптомной клинической картиной и замедленным развитием, особенно при поражении в основном легочной ткани в виде диссеминации. Около 35% больных СА органов дыхания выявляются при профилактическом флюорографическом обследовании. Для дифференциальной диагностики важно наличие несоответствия между общим удовлетворительным состоянием больных, отсутствием одышки и увеличением лимфатических узлов с обширным поражением легочной ткани. У 50-60% больных отмечается спонтан ное обратное развитие заболевания в первые 1-2 года. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) является одним из наиболее частых и типичных проявлений СА (80-95%) и обычно имеет двухстороннюю локализацию. Наиболее характерно пораже ние ВГЛУ бронхопульмональной группы. Иногда возникает давление ВГЛУ на стенки крупных бронхов, бифуркацию трахеи с увеличением углов отхождения главных и крупных бронхов. Компрессионный синдром отмечается у 37,5% больных СА. При рентгенологическом исследовании больных саркоидозом ВГЛУ обнаруживается расширение и удлинение корней легких с полицик лическими контурами, имеющее двухсторонний, симметричный характер. За счет наложения теней передних и задних групп бронхопульмональных лимфатических узлов, расположенных на разном расстоянии от пленки, создается ступенчатый контур изображения - симптом кулис. В увеличенных ВГЛУ могут встре чаться обызвествления различной величины (27-30% больных). Поражение легких по частоте занимает 2 место и сопровождает поражение ВГЛУ. Рентгенологическая картина зависит от стадии и давности заболевания. На ранних этапах отмечаются потеря четкости и контурности сосудистых теней за счет альвеолита, обогащение легочного рисунка перибронхиальными и периваскулярными сетчато-тяжистыми тенями. Затем по ходу интерстициаль ных изменений определяются очаговые тени различной величины: от милиарных до более крупных, округлой формы очагов. Диссемннация обычно двухсторонняя, симметричная, преимущественно в средних и нижних отделах и прикорневой зоне (симптом "бабочки").
16
При сочетанном поражении легких и ВГЛУ по направлению к увеличенным лимфатическим узлам и кортикальным отделам легких формируются стреловидно-тяжистые тени по ходу крупных коллекторов лимфатической сети, создающие веерообразный рисунок. В диагностике большое значение имеет радионуклидное исследование с цитратом Ga67, в основе которого лежит свойство радионуклида поглощаться тканями с гранулематозными измене ниями. При этом отмечается прямая связь между активностью процесса и степенью накопления Ga67. При активном процессе выявляются изменения как в легких и лимфатических узлах средостения, так и в шейных, подчелюстных лимфатических узлах, околоушных железах при их поражении, а также в печени, селезенке и др. органах, пораженных саркоидозом. Поражение слизистой бронхов отмечается у 50% больных СА, в связи с чем большое значение имеет бронхологическое исследование, особенно комплекс ное, включающее эндоскопию бронхов, БАЛ, различные способы биопсии (прямая биопсия слизистой бронхов, трахеобронхиальная пункция лимфатических узлов средостения, катетер-браш-биопсия, трансбронхиальная внутрилегочная биопсия). При бронхоскопии характерным признаком СА является изменение сосудов слизистой бронхов - саркоидная эктазия (сосуды слизистой становятся расширенными, утолщенными, извитыми). Другим характерным признаком СА являются бугорковые высыпания размером с просяное зерно пролиферативного характера на слизистой оболочке бронхов (субэпителиально расположенные саркоидные гранулемы). У ряда больных при бронхоскопии отмечается появление бессосудистых бледных участков неправильной формы - ишемических пятен. Эти пятна характерны для стадии фиброзирования сформировавшихся гранулем. У 10% больных СА отмечаются плевральные экссудаты серозного характера, плевральные наложения, уплотнение междолевой щели. У 24% больных СА отмечается поражение периферических лимфатических узлов. В процесс чаще вовлекаются шейные и подключичные лимфатические узлы, реже подмышечные и паховые. Увеличение их может быть выражено в различной степени; иногда они достигают значительных размеров. Консистенция узлов плотноэластическая, они не связаны с кожей и подлежащими тканями, подвижны, изменения кожи над ними не отмечается, свищи не образуются. Для дифференциальной диагностики большое значение имеют результаты цитологического и гистологического исследования ткани лимфатических узлов, взятых при биопсии. Поражение печени и селезенки отмечается у 50-75% больных СА как в виде гепато- и спленомегалии, так и без видимого увеличения печени и селезенки. Частое поражение печени и селезенки, даже без видимого их увеличения, используется для диагностики СА (УЗИ -
17
мелкоочаговые и фокусные уплотнения) и пункционной биопсии с последующим цитологическим исследованием биопсионного мате риала. Часто отмечается поражение глаз (до 60%) в виде увеита и иридоциклита. Типичным проявлением СА является поражение околоушных и подчелюстных слюнных желез. Сочетание паротита с поражением глаз - увеитом или иридоциклитом получило название синдрома Хеерфордга. Поражения костей и суставов отмечаются в 5-20%. Они характеризуются скудостью клинических симптомов и характерной рентгенологической картиной, а также системностью изменений - в виде множественных очагов разрежения костной ткани в фалангах пальцев кистей и стоп, а также в позвонках, костях черепа, длинных трубчатых костях (множественный кистоподобный остит Морозова - Юнглинга - Пертеса). Образование саркоидных гранулем в сердце (от 10 до 52%) проявляется нарушением ритма (экстрасистолия), а также различного рода блокадами вследствие поражения проводящей системы. Возможно развитие саркоидного перикардита с накоплением жидкости или с образованием массивных сращений. Саркоидоз нервной системы отмечается в 5-9% : в виде поражения диэнцефальной области (диэнцефальные синдромы, несахарный диабет), поражения черепно-лицевых нервов (паралич лицевых нервов, невриты). У 2/3 больных СА отмечается вегетодистония. Для диагностики поражения ЦНС может использоваться компьютерная томография (КТ). Поражение почек (10-20%) связано с нарушением обмена кальция (кальцийурия, конкременты в почках, развитие вторичных пиелонефритов). Изменения в коже ( 5-25%) чаще отмечаются у женщин в виде мелкоузелковой формы (плотные узелки величиной от булавочной головки до горошины, бледно-красного цвета, которые затем приобретают буроватый оттенок и исчезают бесследно или остав ляют рубчики); ознобленной волчанки Бенье - Теннесона (бляшки синевато-красного цвета на лице); подкожных саркоидов Дарье (без болезненные узлы розоватого цвета); ангиолюпоида Брока - Потрис (бляшки в сочетании с множественными телеангиоэктазиями, узловатая эритема).
ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ
1. Клинико-анамнестические данные. Синдром Лефгрена (при остром течении); малосимптомность (при первично-хронической форме) и несоответствие удовлетворительного состояния (отсутствие одышки) выраженности рентгенологических изменений; выявление внелегочных поражений (селезенка, печень, слюнные железы, глаза, кожа, мелкие кости, периферические лимфоузлы и т.д.).
2.Рентгенологическая картина. Стадийность изменений (1 ст.
-наличие двусторонней симметричной лимфоаденопатии бронхо
18
пульмональной группы ВГЛУ; 2 ст. - присоединение мелкоочаговой диссеминации и уменьшение размеров ВГЛУ - симптом "бабочки"; доброкачественность течения (рассасывание очагов и уменьшение лимфоаденопатии в результате лечения или спонтанной ремиссии).
3.Исследование ФВД. Часто отсутствие нарушений ФВД па 1, 2а и 2в стадиях.
4.Лабораторные данные. Наклонность к лейкопении, лимфопении, моноцитозу, нормальная или несколько увеличенная СОЭ. У некоторых больных увеличение и у -глобулинов. Гиперкальциемия,
гиперкальцийурия. Увеличение уровня JgG и JgM; Проба Квейма (введение саркоидного антигена внутрикожно с биопсией папулы через 4-5 недель - выявление саркоидных гранулем).
5.Исследование БАЛ. Повышение содержания лимфоцитов до 40% и выше (уровень лимфоцитов отражает активность);
Повышение соотношения Т-хелперов/Т-супрессоров>3; увели чение уровня АПФ; лизоцима.
6.Трансторакальная (открытая) биопсия. Наличие эпителиоидных гранулем с единичными гигантскими клетками Пирогова - Лангханса и тельцами Шаумана; по периферии - лимфоциты, макро фаги, плазматические клетки, фибробласты с отложением гиалина, явления фиброза.
7.Дополнительные методы исследования:
а) бронхоскопия: саркоидные сосудистые эктазии, саркоидные бугорки под слизистой мелких бронхов, ишемические пятна; симптом сдавления крупных бронхов увеличенными лимфоузлами (возможна грансбронхиальная биопсия увеличенных лимфоузлов);
б) сцинтиграфия с Ga67: в активную фазу СА - накопление изо топа в ВГЛУ, легочной ткани; выявление внелегочных проявлений (печень, селезенка, периферические лимфоузлы);
в) поиск внелегочных поражений: компьютерная томография (выявление поражений мозга; других групп ВЛГУ);
г) УЗИ - выявление изменений в печени, селезенке, почках (отложение камней);
д) рентгенография кистей рук - выявление кистоподобного остита Морозова - Юнглинга - Пертеса;
е) биопсия периферических лимфоузлов - выявление саркоид ных гранулем селезенки, печени при их увеличении.
Лечение. Учитывая возможность спонтанной регрессии у больных с бессимптомным или малосимптомным течением СА при умеренном увеличении ВГЛУ, можно воздержаться от применения ГКС в течение 1-2 месяцев. При наличии четко выраженной тенденции к уменьшению ВГЛУ за этот период или отсутствии признаков активности за больными осуществляется только диспан
19
серное наблюдение. Показаниями к лечению ГКС являются наличие генерализованных форм СА, комбинированные поражения разли чных органов, СА ВГЛУ при их значительном увеличении, выраженная диссеминация в легких, особенно при прогрессирующем течении и явных клинических проявлениях заболевания. При отсутствии четких клинических признаков об активности СА можно судить по наличию лимфопении в гемограмме, лимфоцитоза в БАЛ или накоплению Ga 67 при радионуклидном исследовании. По показаниям назначают ГКС с 20-40 мг/сутки в течение 3-4 мес., с постепенным снижением дозы до 15-10 мг/сутки в течение 3-4 мес. и прием поддерживающей дозы до 15-10 мг/сутки в течение 3-4 мес. Для уменьшения побочных действий целесообразно использовать прием препаратов через день. При наличии противопоказаний к приему ГКС назначают ингаляции бекотида (бекломета) по 8-10 вдохов в день; пресоцил - 1-2 табл. 3 раза в сутки; целесообразно назначение антиоксидантов (тиосульфат натрия, вит.Е), использование плазма фереза.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1.Определение СА, его частота и особенности этиопатогенеза.
2.Патоморфологические изменения в органах дыхания и их стадии.
3.Внелегочные поражения при СА.
4.Классификация СА.
5.Клиническая картина и рентгенологическая картина СА.
6.Основные диагностические критерии СА.
ПНЕВМОКОНИОЗЫ
Пневмокониозы - хронические профессиональные заболевания легких, развивающиеся от вдыхания пыли и сопровождающиеся стойкой диффузной соединительнотканной реакцией легочной ткани. Согласно классификации, принятой в 1976г., пневмокониозы по этиологическому принципу делят на 6 групп:
1.Силикоз - пневмокониоз от вдыхания пыли свободной двуокиси кремния (БЮг).
2.Силикатозы - пневмокониозы от вдыхания пыли силикатов,
содержащей двуокись кремния в связанном с другими элементами состоянии (асбестоз, талькоз, паолиноз, цементный, слюдяной пневмокониозы и т.д.).
3. Металлокониозы (бериллиоз, сидероз, алюминоз, баритоз, станиоз, пневмокониоз от воздействия редкоземельных твердых и тяжелых металлов и сплавов и др.).
20