5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ_ПОРАЖЕНИЯ_ЛЕГКИХ

к улучшению состояния. Как правило, диагноз ЭАА ставится редко, обычно диагностируют грипп, острую пневмонию, бронхит, реже милиарный туберкулез легких. Если после возобновления работы контакт пациента продолжается, то симптомы болезни могут реци­ дивировать с подострым (интермиттирующим) ее течением. Типич­ ным в этих случаях является “феномен понедельника”: острые прояв­ ления наблюдаются в дни после отдыха, а к концу рабочей недели исчезают. Именно эта форма ЭАА диагностируется чаще всего.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1.Клинико-анамнестические данные. Развитие респираторного синдрома через 4-12 часов после контакта с аллергеном; выявление профессиональных вредностей. Улучшение после устранения аллергена.

2.Рентгенологическая картина. Развитие синдрома диссеминации очагового характера, которую нельзя объяснить другими причинами.

3.Исследование ФВД. Положительный ингаляционный тест с предполагаемым антигеном. Смешанный тип нарушений ФВД, ухудшение диффузионной способности легких.

4.Лабораторные данные. Выявление специфических антител с помощью реакции преципитации по Оухтерлони (диагностический титр 1:8), пассивной гемагглютинации (++), встречного иммуно­ электрофореза.

5.Исследование БАЛ. Транзиторный нейтрофильный альвео­ лит сразу после контакта ингаляции аллергена, сменяющийся типич­ ным лимфоцитарным альвеолитом.

6.Трансторакальная или открытая биопсия легких. В острой стадии - десквамативный пневмонит. В подострой стадии - саркоидоподобные гранулемы, расположенные в интерстиции или внутриальвеолярно, без явлений гиалинизации.

Лечение. В острой стадии - прекращение контакта с аллергеном

иназначение ГКС (преднизолон - 1мг/кг) в течение 1-3 дней с после­ дующим снижением в течение 3-4 недель. При фиброзировании препаратом выбора является d-пеницилламин по 150-200 мг в сутки в течение 4-6 месяцев с последующим приемом по 100 мг в сутки еще в течение 2 лет. Возможно использование экстракорпоральных

методов - плазмафереза, гемосорбции, иммуносорбции. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Этиопатогенез, патоморфология и частота ЭАА.

2.Клиническая и рентгенологическая картина ЭАА.

3.Диагностические критерии ЭАА.

31

ТОКСИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ (ТФА)

ТФА - заболевание, возникающее вследствие токсического или токсико-аллергического воздействия на паренхиму легких ряда токсических веществ или лекарственных препаратов.

Частота, Описания отдельных клинических примеров ТФА не могут объективно отразить частоту этого патологического состояния. Косвенно о ней можно судить по следующим цифрам: в 1967 г. около 15 тыс. человек в США получали цитостатические препараты по поводу различных новообразований, а токсическое действие этих препаратов на легочную ткань регистрируется с частотой от 12, 5 до 42, 8% у больных, получающих эти препараты. ТФА наиболее часто возникают в лечебных учреждениях онкологического, гематологического и нефрологического профиля, а также у рабочих, занятых в производственных процессах, связанных с вдыханием агрессивных газов, паров, дымов (сварочные работы, взрывные работы), нитрогазов, при контакте с гербицидами.

Этиопатогенез. Факторы, которые обладают пневмотропным токсическим действием, можно разделить на 2 группы: лекарствен­ ные химиопрепараты и токсические вещества производственной сферы. К лекарственным препаратам, вызывающим ТФА, относятся:

1.Алкилирующие цитостатические и иммуносупрессивные пре­ параты: хлорбутин, сарколизин, циклофосфан, метотрексат, миелосан, меркаптопурин, цитозин-арабинозит, кармустин, 5-фторурацил, азатиоприн и др.

2.Цитостатические препараты растительного происхождения: винкристин, винбластин, виндезин.

3.Противоопухолевые антибиотики: блеомицин, митомицин-С, санамицин.

4.Противоопухолевые препараты: прокарбазин, нитрозометилмочевина, тиогунозид, урацил-мастард.

5.Антимикробные препараты: производные нитрофурана (фурадонин, фуразолидон), сульфаниламиды.

6.Нейроакгивные и вазоактивные препараты: бензогексоний, анаприлип (обзидан, индерал), апрессин, дифенил, карбамазснин, токаинид, амиодарон (кордарон).

7.Противодиабетические препараты: хлорпропамид.

8.Анорексические - меноцил.

9.Ферментные - 1-аспарагиназа.

10.Кислород (при его длительном вдыхании)

Ктоксическим веществам, вызывающим ТФА, относят:

1.Раздражающие газы: сероводород, хлор, тетрахлорметан, аммиак, хлорликрин и др.

32

2.Металлы в виде паров, дымов, окислов или солей: марганец, бериллий, ртуть, никель, кадмий, цинк и др.

3.Пластмассы: полиуретан, политетрафлюороэтилен и др. Токсическое действие химиопрепаратов на легочную паренхи­

му во многом зависит от применяемой дозы и длительности лечения. Комбинированное назначение химиопрепаратов с длительным вды­ ханием кислорода, лучевой терапией, а также возраст старше 60 лет являются факторами, предрасполагающими к возникновению ТФА.

Возникновению ТФА могут способствовать различные процессы:

1.Нарушения оксидантно-антиоксидантной системы, приво­ дящие к увеличению перекисных радикалов, генерирующихся фаго­ цитирующими клетками (нейтрофилы, макрофаги, моноциты, эозинофилы) с последующим повреждением липидных мембран клеток и базальных мембран сосудов; угнетение антиоксидантных систем.

2.Нарушения протеазно-антипротеазной системы с повыше­ нием уровня протеаз (продуцируются фагоцитирующими клетками: нейтрофилами, макрофагами).

Повреждения этих клеток, а также инактивация а 1-антитрип­ сина реактивными метаболитами кислорода могут приводить к активации протеолитической системы (блеомицин, циклофосфамид).

3. Иммунологические механизмы.

Соединения лекарственных препаратов с белками с образова­ нием гаптенов и развитие IgE-зависимых аллергических реакций (циклофосфамид, антибиотики, сульфаниламиды), либо развитие аутоиммунных реакций с образованием антител к коллагену (блео­ мицин), альбумину (ншрофуран), базальной мембране (Д-пеницил- ламин). В результате могут развиться иммунокомплексный альвео­ лит (3 тип реакции по Геллу и Кумбсу), синдром Гудпасчера (2 тип реакции по Геллу и Кумбсу).

4. Нарушения в системе образования коллагена:

При повреждении капиллярного эндотелия и альвеолярного эпителия в результате длительного и массивного воздействия агрессивных веществ ограничительные факторы, сдерживающие образование коллагена, не срабатывают, и воспаление заканчивается гиперпродукцией коллагена.

Из лекарственных препаратов высокой тропностью и повреж­ дающим действием к эндотелию капилляров обладают блеомицин и Д-пеницилламин (высокая гропность к эпителию).

5. Нарушения в системе образования сурфактанта:

При повреждении пневмоцитов 1 типа отмечается пролифе­ рация и дисплазия пневмоцитов 2 типа, в результате чего снижается синтез сурфактанта, особенно фосфатидилхолина. Часто такое нарушение сопровождает развитие легочного фиброза. Наоборот,

33

при лечении амиодароном, являющимся ингибитором лизосомальных фосфолипаз, развивается фосфолипидоз легких.

Патоморфология. Патологический процесс при ТФА характе­ ризуется некрозом эндотелия легочных капилляров, транссудацией жидкой части крови в альвеолы и межальвеолярные перегородки, некрозом пневмоцитов 1 типа, гиперплазией и метаплазией пневмоцитов 2 типа, пролиферацией фибробластов с гиперпродукцией ретикулиновых и коллагеновых волокон. Некроз пневмоцитов 1 типа вызывает компенсаторную гиперплазию и метаплазию пневмоцитов 2 типа, в связи с чем они теряют способность вырабатывать сурфактант. Это ведет к спадению альвеол, развитию микроателек­ тазов и прогрессированию нарушений газообмена.

Клиническая картина. Основным и наиболее характерным клиническим признаком ТФА является одышка, которая имеет тенденцию к прогрессированию при продолжающемся воздействии причинного фактора или при переходе патологического процесса в стадию фиброзирования. По течению выделяют острую, подострую и хроническую формы ТФА. Острое течение болезни нередко наблюда­ ется на фоне длительного приема фурадонина или фуразолидона или одновременном массивном вдыхании токсических газов, паров, дымов и начинается с внезапного повышения температуры тела, одышки и сухого мучительного кашля. Прием препаратов, способ­ ных вызвать, наряду с токсическим, и аллергическое повреждение легочной ткани (метотрексат, прокарбазин), может сопровождаться гиперэозинофилией периферической крови. При хроническом течении, вызываемом длительным приемом химиопрепаратов, болезнь характеризуется исподволь возникшей одышкой, имеющей тенденцию к прогрессированию, сухим непродуктивным кашлем. Нередко повышается температура тела, больной худеет, нарастает слабость, появляются боли в грудной клетке. Изменения картины крови и биохимических показателей не специфичны и отражают степень воспалительного процесса в лс1ких.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1. Клинико-анамнестические данные. Связь развития заболе­ вания с приемом лекарственных препаратов, вызывающих развитие ТФА; наличие профессиональных вредностей. Быстрая положитель­ ная динамика после прекращения контакта с причинным фактором н назначений ГКС и антиоксидантов (тиосульфат натрия, вит. Е).

2. Рентгенологическая картина. Зависит от стадии заболева­ ния - от признаков отека интерстициальной ткани легких и распро­ страненных мелкоочаговых теней в начальных фазах болезни, до выраженных двухсторонних фиброзных изменений с мелко- и

34

крупноячеистой деформацией легочного рисунка, при прогрес­ сировании процесса.

3.Исследование ФВД. Преимущественно рестриктивный тип нарушений, снижение диффузионной способности легких.

4.Лабораторные данные. Не специфичны.

5.Исследование БАЛ. Увеличение числа нейтрофилов до 10-15%,

появление эозинофилов.

6.Трансторакальная или открытая биопсия. Зависит от стадии.

Вострой - некроз эндотелия капилляров и пневмоцитов 1 типа, гиперплазия и метаплазия пневмоцитов 2 типа. Отек и

транссудация плазмы в альвеолы, микроателектазы.

Лечение. Немедленное прекращение контакта с токсическими агентами. Прием ГКС (60-80 мг/сутки в течение 2-3 месяцев) в сочетании с антиоксидантами (вит. Е, тиосульфат натрия).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Этиопатогенез, патоморфология ТФА.

2.Группы лекарственных препаратов, приводящих к развитию ТФА.

3.Клиническая и рентгенологическая картина ТФА.

4.Диагностические критерии ТФА.

ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ФИБРОЗИРУЮЩИЙ АЛЬВЕОЛИТ (ИФА)

ИФА (син. - болезнь Хаммена - Рича, склерозирующий альвео­ лит) - прогрессирующий фиброз легких неясной этиологии, сопро­ вождающийся неуклонно прогрессирующей легочной недостаточ­ ностью.

Частота, В отечественной литературе данные о распростра­ ненности ИФА отсутствуют, в США (Siemon G., Engel I., 1983) - 3 на 100.000 населения. На территории Чехословакии с 1963 по 1974 г. отмечено увеличение заболеваемости в 3 раза: с 2, 4 до 7, 1на 100.000 населения. По-видимому, данные о частоте этого заболевания существенно занижены.

Этиопатогенез. Этиология ИФА неизвестна. Некоторые авторы рассматривают ИФА как своеобразный коллагеноз, при котором патологический процесс ограничивается легкими. Наиболь­ шее число сторонников имеет гипотеза о полиэтиологичности этого заболевания, сопровождающегося усиленной миграцией нейтро­ филов в легочную ткань, о чем свидетельствует увеличение числа нейтрофиллов в БАЛ (10-30% клеточного состава), а также материал, полученный при открытой биопсии легких. Существует предполо­ жение, что расщепление коллагена активированной нейтрофильной коллагеназой приводит к усиленному ресинтезу патологического коллагена. Снижение Т-супрессоров приводит к усилению функцио­ нальной активности В-лимфоцитов и повышению гуморального

35

иммунитета, а также утрате способности лимфоцитов вырабатывав фактор, тормозящий образование коллагена, что способствует усиленному коллагенообразованию.

Дезорганизация пневмоцитов 1 и 2 типа приводит к наруше­ нию функции аэрогематического барьера и снижению выработки сурфактанта, в результате чего возникают дисковидные ателектазы. Разрастание соединительной ткани в легких приводит к утолщению

иуплотнению межальвеолярных перегородок и вызывает облитерацию альвеол и капилляров. Следствием коллагенизацин интерстициальной стромы легких является уменьшение эластичности стенок альвеол и легких в целом. Увеличение эластического сопро­ тивления легочной ткани обуславливает уменьшение растяжимости и соответственно недостаточное расправление альвеол, ухудшение альвеолярной вентиляции и увеличение работы дыхания. Развивается гипоксемия вследствие поражения альвеоло-капиллярной мембраны

инарушения диффузии, а также редукции капиллярного русла. В результате глубоких изменений капиллярного русла увеличивается скорость тока крови в сохранившихся капиллярах, что, особенно в условиях нагрузки (увеличение минутного объема сердца), приводит

куменьшению не только площади, но и времени контакта эритроцитов с альвеолярным воздухом.

Патоморфология. Различают две клинико-морфологические формы ИФА: 1. Десквамативную (с преимущественным паражением альвеол и острым клиническим течением). 2. Муральную (с преиму­ щественным поражением интерстициальной ткани легких). Патоморфологические изменения при муральной форме ИФА более глубокие, чем при десквамативной, так как поражаются не только альвеолярные клетки, но и эндотелий капилляров, а также базальные мембраны. Прогрессирующий фиброз обуславливает более тяжелое течение и худший прогноз. Различают 3 стадии (фазы) патоморфо­ логических изменений при ИФА: 1 стадия - интерстициальный отек и клеточная инфильтрация межальвеолярных перегородок; 2 стадия - альвеолит (заполнение альвеолярных просветов серозно-фибриноз­ ным секретом и слущивание альвеолоцитов; набухание эндоте­ лиальных клеток альвеолярных капилляров с сужением их просвета и постстенотическими расширениями). Десквамация альвеолярных

клеток приводит к оголению базальной мембраны (“альвеолярная язва”). Вследствие поражения эндотелия и базальной мембраны капилляров возникают микрокровоизлияния. 3 стадия - интерстици­ альный фиброз с гиперсинтезом ретикулиновых и коллагеновых волокон, нарушением архитектоники легкого, орбазованием сначала мелких кист, а затем развитием “сотового легкого”.

Клиническая картина. Болезнь чаще встречается у лиц женского пола (3:1) в среднем возрасте. В 1/3 случаев отмечается острое начало

36

заболевания, более характерное для десквамативной формы с повышением температуры тела до 38-40°С, слабостью, одышкой, сухим кашлем. У 60-70% - постепенное начало с исподволь возникаю­ щей одышкой, сухим кашлем, повышенной утомляемостью. Неуклон­ но прогрессирующая одышка - один из наиболее характерных и постоянных клинических признаков ИФА - выявляется у всех больных. Степень выраженности одышки является достаточно объективным критерием, позволяющим судить о тяжести заболе­ вания. Большинство больных отмечают характерную особенность одышки: невозможность глубоко вдохнуть, что объясняется увели­ чением ригидности легочной ткани. Одним из признаков болезни является похудание (в некоторых случаях в течение 3-4 месяцев масса тела снижается на 10-12 кг). Иногда отмечаются артралгии, в том числе и утренняя скованность суставов, и синдром Рейно. По мере прогрессирования болезни артралгии встречается чаще. Почти у половины больных выявляются характерные изменения ногтевых фаланг по типу "барабанных палочек" и “часовых стекол”. Характерными аускультативными признаками ИФА являются укороченные фазы вдоха и выдоха, крепитирующие хрипы в легких по типу "треска целлофана".

Рентгенологическая картина зависит от клинико­ морфологического варианта (десквамативная или муральная форма)

ифазы процесса. При муральной форме на начальных этапах болезни определяется усиление легочного рисунка. Наряду с этим в латеральных отделах выявляются перегородочные линии (линии Керли) и дисковидные ателектазы, а также муфтообразные утолщения стенок мелких бронхов и сосудов базальных сегментов. При прогрессировании болезни - уменьшение в объеме нижних долей

иподъем купола диафрагмы. В случаях далеко зашедшей болезни на рентгенограммах определяются тяжистый пневмофиброз, крупно­ ячеистая деформация легочного рисунка (множественные тонкостен­ ные просветления), что расценивается как формирование конечного исхода болезни - картина "сотового легкого".

Прогноз при ИФА, как правило, неблагоприятный: средняя продолжительность жизни составляет 4-6 лет.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1.Клишгако-анамнестические данные. Наличие неуклонно прогрессирующей одышки, похудание. Укорочение фаз вдоха и выдоха.

2.Рентгенологическая картина: Зависит от формы и фазы. При муральной форме в начальной фазе - усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента, преимущественно в нижних отделах, его сетчатая деформация. Дисковидные ателектазы,

37

высокое стояние купола диафрагмы. При десквамативной - от пони­ жения прозрачности легочных полей и мелкоочаговых (милиарных) изменений до двухсторонних инфильтративных затемнений. При прогрессированиии - формирование "сотового легкого".

3.Исследование ФВД. Характерный симптомокомплекс - увеличение частоты дыхания (ЧД), уменьшение объема вдоха, снижение статических легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ, в меньшей степени ООЛ), увеличение эластического сопротивления легких, увеличение пробы Тиффно, снижение диффузионной способности легких (преимущественно измеренной методом задержки дыхания), отсутствие нарушений бронхиальной проходимости. Появляющаяся на ранних стадиях гипоксемия (снижение РаОг артериальной крови при небольшой физической нагрузке).

4.Лабораторные данные. Воспалительные изменения гемограммы (лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом до 20-25%, повышение СОЭ более 25 мм/час). Увеличение уровня фибриногена, С-реактивного белка, у -глобулинов. Часто обнаружение в крови

антинуклеарного фактора (у 80%) и ревматоидного фактора (у 30%); высокие ЦИК.

5.Исследование БАЛ. Увеличение числа нейтрофилов (более 10%), появление коллагеназы.

6.Трансторакальная или открытая биопсия. Выраженная клеточная инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок лимфоцитами, альвеолярными макрофагами, альвеолоцитами 2 типа. Фиброзированис межаль-веолярных перегородок.

7.Дополнительные методы исследования. Сцинтиграфия легких: выраженные нарушения капиллярного кровотока.

Лечете. В начальных фазах заболевания (фаза интерсти­ циального отека и фаза альвеолита) - назначение ГКС (40-50 мг/сутки в течение 10 дней, затем постепенное снижение в течение 6-8 месяцев до 5 мг в сутки). Длительность лечения в среднем 18-20 месяцев. При nq^exoAe патологического процесса в стадию интерстициального фиброза к ГКС подключают пеницилламин в дозе 0,3 г/сутки в течение 4-6 месяцев, затем 0, 15 г/сутки в течение года. Терапию ГКС целесообразно сочетать с антиоксидантами (вит.Е, тиосульфат натрия), анаболическими гормонами (неробол, ретаболил), препаратами кальция и калия (панангин, аспаркам).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.Частота, этиопатогенез и патоморфология ИФА.

2.Патофизиологические механизмы нарушений ФВД и формирования ЛН при ИФА.

3.Клинико-рентгенологическая картина ИФА.

4.Диагностические критерии ИФА.

38

Глава III. ВАСКУЛИТЫ И ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ФИБРОЗЫ ЛЕГКИХ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ ДРУГИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ

В данном разделе рассмотрены васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера, а также легочные проявления при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизме, ревматоидном артрите, узелковом периартериите, красной волчанке, системной склеродермии и дерматомиозите), протекающих как по типу фиброзирующих альвеолитов, так и с преимущественным поражением сосудов легких.

ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА (ТВ)

ГВ (син. - риногенный гранулематоз, некротический неинфек­ ционный гранулематоз, респираторно-ренальная форма узелкового периартериита) - аутоиммунное заболевание, протекающее с гиперергической реакцией сосудов среднего и мелкого калибра, преимущественно дыхательных путей и почек. ГВ относится к редким заболеваниям (всего в литературе описано около 350 случаев).

Этиопатогенез. Этиология ГВ неизвестна. В патогенезе главная роль отводится иммунным расстройствам с отложением фиксированных иммунных комплексов (IgG) и компонентов комплемента, а также циркулирующих иммунных комплексов в стенках сосудов среднего и мелкого калибра с последующей мукоидной дезорганизацией соединительной ткани, фибриноидного некроза стенок сосудов и стенозированием их.

Патоморфология. В верхних дыхательных путях, околоносовых пазухах, бронхах и легких выявляются множественные деструктив­ ные и деструктивно-продуктивные артерииты, панфлебиты и тромбофлебиты аллергической природы, а при инфицировании, нередком при этом заболевании, - септические флебиты с гнойным расплавлением стенок. Деструкция стенки сосуда нередко сопровож­ дается аневризматическим расширением, являющимся источником тяжелых кровотечений (преимуществе™© поражаются бронхиальные артерии и вены). Деструктивные и пролиферативные артериолиты завершаются образованием гранулем нестрого клеточного состава с наличием гигантских многоядерных клеток и наклонностью к некротизации. Отмечаются как изолированные гранулемы, так и поля диффузного гранулирования, подвергающиеся некрозу.

Клиническая картина. Поражение легких чаще возникает через несколько недель или месяцев после первой, риногенной стадии болезни, но может быть преобладающим синдромом и в начале

39

болезни, когда на первый план выступают признаки трахеобронхита и пневмонита. Возникают кашель, надсадный, сухой или с отделением кровянистой и гнойно-кровянистой мокроты, боль в груди, одышка, нарастающий цианоз. Легочной патологии часто предшествует различной длительности период, когда имеют место лишь общие признаки болезни (ремиттирующая лихорадка, озноб с гипергидрозом, мышечно-суставная боль, артриты, снижение массы тела). Рентгенологически, на фоне усиленного бронхолегочного рисунка, преимущественно в нижних отделах легких, определяются фокусы инфильтрации легочной ткани, имеющие наклонность к слиянию, и полости разной величины, некоторые с уровнем жидкости. В ряде случаев видны обтурационные ателектазы, инфаркты легких. Второй тип рентгенологической картины характе­ ризуется интерстициальными изменениями, на фоне которых видна мелкоочаговая инфильтрация.

Легочные поражения часто осложняются развитием неспсцифической инфекции с легочным нагноением и легочными кровотечениями вследствие легочной деструкции. Исход болезни обусловливается развитием как дыхательной, так и почечной недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

1.Клинико-анамнестические данные. Сочетание выраженного интоксикационного синдрома с гнойно-деструктивными пораже­ ниями носоглотки, верхних дыхательных путей, легочными кровотечениями. Развитие почечного синдрома.

2.Рентгенологическая картина. Инфарктоподобные тени в средненижних отделах, часто осложняющиеся распадом, абсцеди­ рованием.

3.Исследование ФВД. Нарушение ФВД по рестриктивному или смешанному типу.

4.Лабораторные данные. Выраженные изменения гемограммы (повышение СОЭ, лейкопения или лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом); диспротеинемия; повышение фибриногена; гематурия и протеинурия.

5.Исследование БАЛ. Геморрагический характер, увеличение количества нейтрофилов.

6.Трансторакальная или открытая биопсия. Геморрагическая инфильтрация тканей. Явления деструктивно-продуктивного артери­

ита, панфлебиты и тромбофлебиты аллергической природы. 7. Дополнительные методы;

а) сцинтиграфия легких (исследование легочного кровотока): множественные нарушения перфузии на уровне артерий среднего и мелкого калибра;

40