объяснения этого феномена предложены множество теорий.

2В тонкой кишке содержится меньшее количество бактериальных клеток, особенно анаэробных, которые пре вращают желчные кислоты в канцеро генные соединения.

2Наличие ферментов, таких как бенз пиренгидролаза, которая превращает канцерогенные соединения в менее ак тивные.

2Ускоренный пассаж по тонкой кишке, приводящий к ограничению времени контакта между потенциальным кан церогеном и слизистой оболочкой.

2Большая степень разведения канцеро гена в химусе тонкой кишки по сравне нию с более плотным содержимым толстой кишки.

2Различный темп обновления клеток слизистой оболочки в тонкой и толстой кишке.

2Высокая концентрация секреторного IgA и T лимфоцитов слизистой обо лочки тонкой кишки.

Однако некоторые состояния повыша ют риск развития злокачественных опу холей тонкой кишки.

У пациентов с аденоматозными поли пами толстой кишки риск развития аде номатозных полипов двенадцатиперст ной кишки выше, чем в популяции.

Аденокарцинома проксимального от дела тонкой кишки часто является при чиной смерти больных, перенесших проктоколэктомию по поводу наследст венного семейного полипоза. Кроме то го, возможно развитие аденокарциномы из аденомы, в связи с чем тонкокишеч ная аденома рассматривается как пред раковое состояние. При синдроме Гард нера (сочетание аденоматозных поли пов с остеомами черепа и опухолями кожи) высок риск развития аденокар циномы преампулярного отдела тол стой кишки. Болезнь Крона может со четаться с аденокарциномой тонкой кишки. Повышенный риск малигниза ции полипов у пациентов с синдромом Пейтца—Егерса остается спорным.

Эпидемиология

Доброкачественные опухоли тонкой кишки обычно развиваются на пятой, шестой и седьмой декадах жизни. Около 80% из них локализуются в тощей и подвздошной киш ке. Наиболее часто встречаются аденома тозные полипы, далее в порядке убывания следуют лейомиома, липома и гемангиома.

Клинические признаки и симптомы

Чаще всего доброкачественные опухоли тонкой кишки развиваются бессимптом

но и диагностируются случайно. Однако они могут проявляться болью в животе, метеоризмом, кишечным кровотечением, непроходимостью кишечника.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Необходимо рентгенологическое иссле дование тонкой кишки (пассаж бария, ирригоскопия). При локализации про цесса в двенадцатиперстной кишке или терминальном отделе подвздошной кишки опухоль может быть визуализи рована при эндоскопическом исследо

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

В клиническом анализе крови можно выявить гипохромную железодефицит ную анемию.

При рентгенологическом исследо вании экзофитные формы проявляют ся в виде дефекта наполнения с неров ными и нечеткими контурами и ати пичным рельефом окружающей сли зистой оболочки. Инфильтративные формы вызывают асимметричное су жение просвета кишки, в далеко за шедших случаях — супрастенотичес кое расширение.

Эндоскопическое исследование с биопсией позволяет верифицировать диагноз. В связи с объективными сложностями диагностики иногда тре буется проведение диагностической лапаротомии.

Дифференциальный диагноз

На ранних стадиях, когда злокачествен ную опухоль обнаруживают во время рентгенологического или другого инст рументального исследования, диффе ренциальную диагностику следует про водить с доброкачественными опухоля ми тонкой кишки.

Перспективным препаратом для лече ния нейроэндокринных опухолей ЖКТ, особенность которых — высокая экс прессия рецепторов соматостатина и из быточная продукция гормонов, является синтетический аналог соматостатина — октреотид и, особенно, его пролонгиро ванная форма (ЛАР) с режимом введе ния 1 раз в месяц.

Сандостатин (октреоктид) — синте тический аналог соматостатина, взаимодействуя с его клеточными рецепторами, повышает активность внутриклеточной тирозинфосфата зы и оказывает прямое цитотокси ческое действие, тормозит секре цию ряда гормонов и факторов рос та опухолей, угнетает неоваскуля ризацию. Находит примненение в онкологии с диагностической целью (сцинтиграфия с октреотидом, ме ченным 111In), для профилактики послеоперационных осложнений (у больных раком поджелудочной же лезы), для лечения нейроэндокрин ных опухолей (Сандостатин ЛАР) и для купирования рефрактерной ди ареи, вызванной цитостатиками.

Оказывая симптоматический эф фект, сандостатин улучшает каче ство жизни и увеличивает выжива емость больных с нейроэндокрин ными опухолями, даже при наличии метастазов (Ann Oncol, 1996; 7 (suppl.5): 47, A219).

Общие принципы лечения

Основным мероприятием является ре зекция пораженного участка кишки.

Лучевая терапия и химиотерапия эф фективны только при лимфомах.

Прогноз

Пятилетняя выживаемость при адено карциноме составляет 30%, при лимфоме и лейомиосаркоме — 50%.

Карциноид

Карциноид — самая распространенная нейроэндокринная опухоль, составляю щая более 1/3 всех опухолей тонкой кишки. Тонкая кишка занимает второе место по частоте локализации в ней кар циноида после червеобразного отростка.

Классификация

Различают 5 гистологических типов кар циноида. Тип А — узловатая форма (22,6%), тип В — трабекулярная форма (21%), тип С — тубулярная с ацинарными или розеткообразными структурми (3,6%), тип D — малодифференцирован ный или атипичный. Все карциноиды яв ляются потенциально злокачественны ми. Риск малигнизации увеличивается по мере роста опухоли.

Клинические признаки и симптомы

Карциноид в ранней стадии протекает бес симптомно. Клинические симптомы карци ноида обусловлены как самой опухолью (частичная или полная непроходимость; кровотечение), так и выбрасом в кровь се ротонина и брадикинина. Классический карциноидный синдром наблюдается ред ко. Этот синдром обусловлен избыточным поступлением в кровь серотонина, выраба тываемого карциноидом, развивается обычно при метастазировании опухоли в печень. Опухоли менее 2 см метастазиру ют редко, но опухоли более 2 см, как пра вило, дают метастазы в регионарные лим фатические узлы и печень. Карциноидное поражение сердца — это позднее проявле ние метастатической болезни. Карциноид может располагаться в мышечном слое, се

розной оболочке, брыжейке, в результате возможна частичная непроходимость ки шечника с интермиттирующей болью в животе.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз карциноида основывается на оп ределении в крови уровня серотонина, а в моче — 5 оксииндолуксусной кислоты.

Компьютерная томография брюшной полости может выявить лимфаденопа тию, метастазы в печень. Сцинтиграфия с октреотидом, меченным 111In, выявля ющим в ткани рецепторы к соматостати ну, обладает 90% чувствительностью при метастазах в печень.

Карциноид прямой кишки обычно диа гностируется случайно в виде подслизи стого узелка при ректоскопии. Карцино ид в червеобразном отростке обнаружи вается в 0,3% аппендэктомий.

Дифференциальный диагноз

При карциноидном синдроме, который проявляется диареей, дифференциаль ную диагностику необходимо проводить с широким кругом заболеваний, сопро вождающихся этим симптомом.

Общие принципы лечения

Пациентам, у которых обнаружена опу холь без метастазов, может быть выпол нено только хирургическое вмешатель ство (резекция опухоли). При одиночных метастазах в печень проводится секто ральная резекция пораженной доли.

Консервативные мероприятия.

2 Исключение из рациона продуктов, содержащих серотонин (орехи, бана ны, ананасы и др.).

2Применение антагонистов серотонина (метилсергид, периактинол, нуран).

B Метилсергидили внутрь 1—3 мг/сут

Периактинол внутрь 6—30 мг/сут

или

Нуран внутрь 6—30 мг/сут

Эффекты серотонина могут быть по давлены подкожным введением октрео тида.

Октреотид п/к 0,2—0,6 мг/сут

Cандостатин (октреотид) подавляет продукцию биологически активных веществ опухолью и в дозе 150—300 мкг/сут устраняет у 50—90% боль ных тягостные (иногда опасные) симптомы, существенно улучшая качество жизни. Под влиянием пре парата показано уменьшение раз меров опухоли [Digestion, 1999; 60 (suppl.2): 9—14]. Сроки выживаемо сти при метастазирующих карцино идах на фоне лечения Сандостати ном достигают 8,8 лет (с момента ус тановления метастазов) по сравне нию с 1,8 годами в группе без лече ния [Ann Oncol, 1996; 7 (Suppl.5): 47, A219]. Лечение Сандостатином яв ляется экономически выгодным, так как приводит к существенному сни жению затрат на госпитализацию, оплату труда медперсонала и т.д.

[Int J Tech Ass Health Care, 1998; 14: 514—25]. Полонгированный препа рат Сандостатин ЛАР, вводимый 1 раз в месяц, обеспечивает поддер жание терапевтических концентра ций в крови на протяжении дли

тельного времени и облегчает рабо ту медперсонала и соблюдение ре жима лечения больными.

Симптоматическое лечение включает применение антидиарейных ЛС (лопе рамид) и препаратов никотиновой кислоты.

CЛоперамид внутрь 2 мг/сут, мак симально 16 мг/сут, добиваясь час

тоты дефекации 1—2 в сутки или Кислота никотиновая внутрь до 100 мг/сут

Неэффективность фармакотерапии (развитие карциноидного поражения сердца, выделение 5 оксииндолуксус ной кислоты с мочой более 150 мг/сут) служит показанием к химиотерапии. Применяют стрептозоцин и 5 фтору рацил.

А Стрептозоцин в/в 500 мг на 1 м2 поверхности тела

+

АФторурацил в/в 400 мг на 1 м2 по верхности тела в течение 5 дней с

интервалом 6 нед

Прогноз

При операбельном карциноиде с во влечением в процесс лимфатических узлов 5 летняя выживаемость состав ляет 80%, однако через 25 лет выжива емость снижается до 25%. Прогноз при злокачественном карциноиде с отда ленными метастазами неблагоприят ный, хотя в отдельных случаях комби нированное (хирургическое и химиоте рапевтическое) лечение позволяет продлить жизнь больного до 3 лет.