проявляется исчезновением или значительным ослаблением частоты и выраженности изжоги, болей за грудиной, возможностью расширения диеты, отказом от медикаментов. Ремиссия более 6 мес со значительным уменьшением эндоскопических признаков эзофагита свидетельствует о стойком улучшении, а усиление изжоги, болей за грудиной и регургитации желудочного содержимого — об ухудшении состояния больного.

Физиопрофилактика

Физиопрофилактика направлена на предупреждение прогрессирования и купирование основных проявлений заболевания в послеклинический период путем восстановления моторной функции пищевода (спазмолитические методы) и вегетативной регуляции (вегетокорригирующие методы).

3.2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

Хронический гастрит (ХГ) — забо-

левание слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением ее физиологической регенерации и прогрессирующей атрофией специализированного железистого эпителия, изменением секреторной, эвакуаторной и инкреторной функций желудка.

Среди причин ХГ выделяют экзогенные и эндогенные. К экзогенным причинам относят нарушения качественного и количественного состава пищи, режима и ритма питания, механические и термические раздражители, острые и хронические стрессы, неблагоприятные профессиональные факторы (пары кислот и щелочей, угольная, хлопковая и другая пыль и т.д.), злоупотребление алкоголем и его суррогатами (цитотоксическое действие), лекарственные ирританты (нестероидные противовоспалительные агенты, препараты калия, некоторые антибиотики, гликозиды), ку-

рение, инфицирование слизистой оболочки преимущественно антрального отдела желудка геликобактером. К эндогенным причинам относят сопутствующие заболевания гепатодуоденопанкреатической зоны, ослабление локального иммунитета, обмен- но-эндокринные нарушения, тканевую гипоксию при сердечной недостаточности, портальную гипертензию, пищевую аллергию и т.д. Предрасполагающим фактором может являться нарушение генетически обусловленной способности слизистой оболочки желудка к активной физиологической регенерации в ответ на повреждение любого характера.

Регенерация слизистой оболочки желудка имеет две фазы: клеточная пролиферация и специализация, при которой эпителиальные клетки приобретают специфические функции, т.е. преобразуются в главные и обкладочные. Экзо- и эндогенные факторы отрицательно воздействуют на вторую фазу, резко подавляя ее. При этом пролиферация сохраняется, но развивающиеся молодые клетки оказываются неполноценными, неустойчивыми к любым воздействиям, быстро гибнут, прогрессируют атрофические изменения слизистой оболочки желудка (преимущественно его тела), что сопровождается постепенным снижением секреторной активности железистого аппарата желудка вплоть до развития ахлоргидрии и ахилии.

С патогенетических позиций выделяют несколько основных типов ХГ.

Хронический гастрит типа А —

аутоиммунное заболевание, обусловленное генетическими факторами, связанное с антигенами гистосовместимости HLA-B8, DK-3 и DK-4. Отчетливо прослеживается семейный характер болезни, а также связь с рядом аутоиммунных эндокринопатий (болезнь Хасимото, сахарный диабет I типа, анемия Аддисона—Бирмера). Инициаторами аутоиммунного воспаления являются антитела к обкладочным клеткам, у которых денату-

рируется белок, развивается сенсибилизация иммуноцитов, клеточная реакция в виде лимфоцитарного инфильтрата. Участвующие в воспалении плазмоциты являются носителями антител, разрушающих соседние клетки. Особенностью ХГ типа А является изначально направленный процесс атрофии, с прогрессирующим уменьшением числа обкладочных клеток, преимущественная локализация в дне и теле желудка, раннее падение регенераторного потенциала, проявляющееся резким снижением выработки соляной кислоты и внутреннего фактора Касла. В результате атрофии слизистой оболочки тела желудка и гибели главных желез происходит стойкое снижение секреторной функции желудка, отличительной особенностью которой является резистентность к стимуляции. Такая форма гастрита может быть инициирована какими-либо внешними факторами, но затем в патогенетическую цепь обязательно включаются аутоиммунные механизмы, которые у генетически детерминированных пациентов приводят к прогрессированию и «закреплению» заболевания. Этот вид ХГ часто сочетается с пернициозной анемией и раком желудка.

Хронический гастрит типа В нередко начинается в молодые годы с поверхностных изменений слизистой оболочки в антральном отделе, с последующим углублением морфологических изменений, нарастанием лимфоплазмоцитарной инфильтрации в собственном слое, формированием лимфоидных фолликулов, эрозий или метаплазии эпителия по кишечному типу.

Именно при ХГ типа В почти в 100 % случаев причиной заболевания является Helicobacter pylori, который разлагает мочевину до углекислого газа и аммиака. Аммиак угнетает митохондриальное окисление, замедляет клеточное деление, оказывает прямое цитотоксическое действие. Протеазы и фосфолипазы А и С нарушают мицелярную структуру и

вязкость желудочной слизи, открывая доступ непосредственному действию микроба на эпителиальный слой желудка, приводящему к его разрушению. Одновременно образуется активный медиатор воспаления — фактор агрегации тромбоцитов, вызывающий расстройства местного кровообращения, ишемию и эрозии слизистой оболочки.

Хронический гастрит типа С — по существу токсико-химическая форма болезни, которую подразделяют на рефлюкс-гастрит и ятрогенный гастрит. При рефлюкс-гастрите имеет место дуоденогастральный рефлюкс

сзабросом кишечного содержимого

впросвет желудка вместе с желчью, богатой лизолецитином и желчными кислотами — детергентами, оказывающими токсическое (мембранолитическое) воздействие на эпителиальные клетки. Наряду с этим происходит изменение липидов стенок эпителиоцитов и разрушение слизи- сто-бикарбонатного барьера. При ятрогенном гастрите основным этиологическим фактором является раздражение слизистой оболочки желудка медикаментозными препаратами, чаще поражается антральный отдел.

Основные синдромы: болевой, желудочной диспепсии и астенический, нарушений секреторной функции и локальных воспалительных изменений.

При множестве вариантов лечение ХГ не может быть сведено к ка- кой-либо одной схеме. Используют немедикаментозные методы. Диета должна быть механически и химически щадящей. Рекомендуется соблюдать режим и ритм питания — не реже 4—5 раз в день. В последние годы в гастроэнтерологии существует положение о целесообразности индивидуальных рекомендаций по приему пищи без строгих диетических ограничений в ее составе, но благоприятно переносимой пациентом. Медикаментозная терапия включает следующие меры.

•Эрадикация Helicobacter pylori состоит из сочетания трех (1 или 2 антибиотиков, производных имидазола и блокатора протонной помпы) или четырех (дополнительно включающая пленкообразующее средство) препаратов, мер по снижению факторов агрессии (преимущественно при гиперацидных гастритах), антацидов (наилучшим вариантом являются вещества, содержащие альгиновую кислоту, которая образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого и при рефлюксе оседающую на стенке пищевода), антисекреторных препаратов

(Н2-гистаминоблокаторов — ранитидина, фамотидина и др. и блокаторов протонной помпы (омепразол, эзомепразол и др.), холинолитиков (метацин, атропин и др.).

•Для повышения факторов защиты слизистой оболочки желудка используют пленкообразующие препараты (де-нол, сукральфат), некоторые антисекреторные препараты (ранитидин, фамотидин), синтетические аналоги простагландина Е1.

•Для нормализации моторики желудка применяют при рефлюксах прокинетики (мотилиум, метоклопрамид) или при усиленной перистальтике спазмолитики (ношпа, дюспаталин).

•Для улучшения обменных и репаративных процессов в слизистой оболочке назначают солкосерил, трентал и др.

•Нормализацию нейровегетативного статуса осуществляют за счет седативных средств, транквилизаторов и др.

•Заместительная секреторная терапия или стимуляция секреции требуется при атрофических формах ХГ — используют препараты кальция, лимонной и янтарной кислоты, горечей, при рефрактерной стимуляции ахлоргидрии — разведенную соляную кислоту.

•При реактивных гастритах показана терапия основного заболевания.

Цель физиотерапии — купирование воспаления слизистой оболочки желудка и восстановление его секреторной функции. Физические методы лечения применяют для восстановления нарушенной секреторной функции желудка (секретокорригирующие методы), активации нейрогуморальной регуляции секреторной и моторной функций желудка (вегетокорригирующие методы), купирования воспаления слизистой оболочки (противовоспалительные методы), восстановления нарушенной структуры (ре- паративно-регенеративные методы) и местного иммунитета (иммуномодулирующие методы).

Физические методы лечения больных хроническим гастритом

Секретокорригирующие методы: секретостимулирующие (гидрокарбонатнохлоридные натриево-кальциевые питьевые воды, высокоинтенсивная высокочастотная магнитотерапия); секретолитические (сульфатно-натриево-магние- вые питьевые воды).

Вегетокорригирующие методы: транскраниальная электроаналгезия, электросонтерапия, продолжительная аэротерапия1.

Противовоспалительные методы: локальная криотерапия, низкоинтенсивная УВЧ-терапия1.

Репаративно-регенеративные методы:

инфракрасная лазеротерапия, низкоинтенсивная ДМВ-терапия1, ультразвуковая терапия, пелоидотерапия.

Спазмолитические методы: гальванизация желудка, внутриорганный электро-

форез спазмолитиков, парафинотерапия1 .

Седативные методы: гальванизация воротниковой области, азотные и хвойные ванны1.

Иммуномодулирующие методы: низкочастотная СМВ-терапия умбиликарной области, высокочастотная магнитотерапия тимуса, ЛОК.

1 См. раздел 3.1.

Рис. 3.1. Динамика рН в антральном отделе желудка у больного хроническим гастритом с нормальной секрецией желудка при приеме 250 мл гидрокарбонатной минеральной воды.

Секретокорригирующие методы

Гидрокарбонатно-хлоридныенатриево- калъциевые минеральные воды. Ионы Na и Са облегчают секрецию соляной кислоты в апикальных мембранах обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Ионы Са также ускоряют выделение протонов за счет активации фосфатидилинозитиновых кальциевых каналов, в результате чего уменьшается рН антрального отдела желудка (рис. 3.1). Используют минеральные воды: екатерингофскую, ессентуки № 4, железноводскую, нарзан, ижевскую, карачинскую). Разовая доза до 3 мл/кг (начальные приемы 75—100 мл), температура воды 20—25 °С, прием воды за 15—20 мин до еды маленькими глотками, медленно (как бы смакуя), количество приемов 3—4 в сутки (в зависимости от приема пищи); курс 1—1,5 мес, повторный курс через 4—6 мес.

Высокоинтенсивная высокочастотная магнитотерапия. Под ее действием в слизистой оболочке желудка возникают вихревые токи, что приводит к интенсивному теплообразованию, выраженному расширению капилляров, артериол, венул, усилению микроциркуляции метаболизма в тканях и тканевого дыхания. В области воспаления уменьшается отек тканей, активность лейкоцитов, происходит активация фибробластов и макрофагов. Это приводит к активации процессов репаративной регенерации в

зоне повреждения, снижает тонус гладкомышечных волокон (спазмолитическое действие) и восстанавливает кинетику ЖКТ, секреторную функцию клеток желудка. Воздействуют на эпигастральную область в слаботепловой дозе в течение 15—20 мин, ежедневно; курс 10—15 процедур. Противопоказан при полипозе желудка, кровотечении.

Сульфатно-натриево-магниевые питьевые воды. Ионы Mg блокируют белки, связывающие воду в цитоплазме секреторных клеток, необходимую для формирования секреторной жидкости. Кроме того, Mg является конкурентным антагонистом ионов Са, снижает (за счет вытеснения Са с фосфоинозитоловых рецепторов) активность протонной помпы и Na—H-обмена обкладочных клеток. Они вызывают снижение секреции желудочного сока. Ионы Mg стимулируют образование гистогормонов желудка (VIP, GIP), которые, попадая в кровь, восстанавливают дефицит ионов Mg, развивающийся при пониженной секреции желудка. VIP и GIP являются коферментами ряда клеточных энзимов гликолиза и протеолиза. Используют минеральные воды: азовскую, славяновскую, смирновскую, варзни-ярчи, дарасун. Разовая доза до 3 мл/кг. Начальный прием 75—100 мл. Температура воды 20—25 °С, за 15—20 мин до еды, маленькими глотками, медленно (как бы смакуя). Количество приемов 3—4

в сутки (в зависимости от приема пищи); курс 1 — 1,5 мес, повторный курс через 4—6 мес. Противопоказаны при повышенной секреции желудка, полипозе желудка (особенно в области пилорического отдела), пилоростенозе (пилороспазме).

Продолжительная аэротерапия. Дли-

тельное воздействие воздуха открытых пространств на больного вызывает охлаждение организма и насыщение кислородом (оксигенацию), что повышает тонус симпатико-адреналовой системы организма (симпатикотонию). Обладает трофостимулирующим эффектом, активирует регионарное кровообращение и микроциркуляцию. Метод имеет двухфазное действие. В первую фазу стимулируется перестройка специфических механизмов захвата и транспорта кислорода и неспецифических механизмов повышения реактивности организма, во вторую фазу (при длительном воздействии) холодный воздух вызывает угнетение нейрогуморальных механизмов термоадаптации и гемодинамики. Это необходимо учитывать при назначении продолжительной аэротерапии. Длительное пребывание на открытой местности с живописным ландшафтом способствует формированию положительных психоэмоциональных реакций (ландшафтный эффект), эффективно восстанавливает нарушенное равновесие тормозно-возбудите- льных процессов в коре головного мозга, биоэлектрическую активность нервных клеток. Учитывая слабость адаптации больных к холодовому фактору, процедуры проводят по слабому и умеренному режимам. Ионы Na облегчают секрецию соляной кислоты за счет активации Na-H-обменников в апикальной мембране обкладочных клеток слизистой оболочки желудка. Ионы Са также активируют выделение ионов Н как за счет активации Na—H-обменников, так и вследствие активации работы протонной помпы, опосредованной активацией фосфоинозитоловых кальциевых каналов. Курс 10—15 процедур.

Репаративно-регенеративные методы

Ультразвуковая терапия. Механические колебания ультразвуковой частоты активируют мембранные энзимы, участвующие в деполимеризации гиалуроновой кислоты, способствуют уменьшению и рассасыванию отеков. Ускоренное ультразвуком перемещение биологических молекул в клетках повышает вероятность их участия в метаболических процессах, стимуляции репаративной регенерации тканей, способствует разрыву слабых межмолекулярных связей, уменьшению вязкости цитозоля (тиксотропное действие), переходу ионов биологически активных соединений в свободное состояние. В последующем за счет повышения связывания биологически активных веществ ультразвук активирует иммуногенез и механизмы неспецифической резистентности организма. Усиление метаболизма клеток стимулирует репаративную регенерацию тканей.

Метод противопоказан в остром периоде заболевания, при наличии кровотечения, каллезной язве желудка, новообразованиях желудка, пилоростенозе II степени.

Воздействуют на эпигастральную (пилородуоденальную) область и реф- лексогенно-сегментарные зоны спи-

ном состоянии желудка) или импульсном 4:3 (при гипацидном, гипосекреторном состоянии желудка). Методика стабильная или лабильная по 5 мин на эпигастральную область, по 2— 3 мин на паравертебральные зоны; ежедневно; курс 10—15 процедур.

Пелоидотерапия. Гуминовые кислоты и стереоидосодержащие фракции пелоидов ограничивают экссудацию и отек в очаге воспаления и индуцируют пролиферативные процессы в тканях. В пролиферативную фазу воспаления пелоиды повышают вязкость плазмолеммы, уменьшают

ее проницаемость, увеличивают рассасывание продуктов аутолиза клеток и отток интерстициальной жидкости. Увеличивая активность антиоксидантной системы, они тормозят перекисное окисление липидов в очаге воспаления и восстанавливают повышенные при воспалении процессы гликолиза и липолиза. Химические вещества грязей подавляют полимеризацию коллагеновых волокон и усиливают агрегацию гликозаминогликанов, муко- и гликопротеидов, лизис «юного» неструктурированного коллагена грануляций и формирование эластичных пространственно упорядоченных волокон соединительной ткани. Раздражение термомеханочувствительных структур кожи грязью обусловливает формирование в сегментарных и подкорковых структурах головного мозга вегета- тивно-висцеральных рефлекторных реакций, что нормализует их моторику и секретообразующую функцию.

Применяют в виде аппликаций на область желудка и сегментарную зону спины (TV—TVIII), температура иловой грязи составляет 38—40 °С, торфяной — 42—43 °С. Применяют также митигированную пелоидотерапию

стемпературой грязи 34—38 °С, а при некоторых методиках — до 20 °С. Продолжительность процедуры при использовании сульфидной грязи до 15—20 мин, сапропелевой и торфяной грязи — до 25—30 мин, через день или с перерывом на 2 дня; курс 10—15 процедур. Лечебные эффекты грязи усиливаются при их сочетании

сгальванизацией (гальванопелоидотерапия), ультразвуком (фонопелоидотерапия). Процедуры проводят в подострый и хронический период заболевания, причем в подострый период температура грязи должна быть ниже вследствие риска пелоидопатических реакций.

Ультразвуковая терапия и пелоидотерапия противопоказаны в острый период болезни, при каллезной язве желудка, доброкачественных и злокачественных новообразованиях, пило-

ростенозе, гастроптозе II степени, хроническом эрозивном гастрите со склонностью к кровоточивости, ахилии.

Спазмолитические методы

Гальванизация желудка и внутриорганный электрофорез спазмолитиков.

Применяют спазмолитик — 50—100 мл 0,25—0,5 % раствора новокаина. Проводят поперечную гальванизацию области желудка при плотности тока 0,05 мА/см2, по 15—20 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур. Для усиления спазмолитического эффекта на 200 мл раствора новокаина можно добавить 10 капель 0,1 % раствора атропина или 2 мл 2 % раствора папаверина (но-шпы, голидора). В отличие от обычного электрофореза (кожная методика) слизистые оболочки обладают малым активным и емкостным сопротивлением и общим импедансом. В связи с этим проникновение лекарственного вещества через слизистую оболочку и сосудистую стенку происходит почти без потерь и спазмолитик воздействует прямо на нервно-мышечные соединения желудка, оказывая выраженный спазмолитический и вазоактивный эффекты.

Парафинотерапия. При аппликации нагретого парафина на тело больного происходит передача тепла подлежащим тканям путем теплопроводности, повышается регионарная температура тканей, расширяются сосуды микроциркуляторного русла и усиливается местный кровоток кожи. Гиперемия кожи усиливает метаболизм подлежащих тканей, а также ускоряет рассасывание инфильтратов и репаративную регенерацию в очаге поражения. В области аппликации парафина уменьшаются спазм скелетных мышц и компрессия проводников, что приводит к уменьшению болевых ощущений в желудке. При аппликации парафина на биологически активные зоны происходят изменения функций внутренних органов,

сегментарно связанных с данным метамером кожи.

Парафиновые аппликации проводят на область желудка и сегментарную зону спины (ТV—ТIX), при температуре парафина 50 °С, по 15—20 мин, ежедневно или через день; курс 10—15 процедур.

Иммуномодулирующие методы

НизкочастотнаяСМВ-терапияумби- ликарной области. Синусоидально модулированные токи активируют регионарное кровообращение в области лимфатических узлов передней брюшной стенки, что способствует пролиферации лимфоцитов и активации синтеза или антител. Применяют слаботепловую дозу (доза II), продолжительность воздействия 5—10 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день; курс 5—6 проце-

дур.

Высокочастотнаямагнитотерапия тимуса. Магнитное поле высокой частоты стимулирует тимус и созревание иммунокомпетентных Т-лимфоцитов, которые через кровоток «расселяются» в тимусзависимых зонах (околокорковое вещество лимфатических узлов, богатое посткапиллярными венулами, обеспечивающими рециркуляцию лимфоцитов; околоартериальное влагалище лимфатических фолликулов селезенки). Здесь активизируется Т- и В-лимфоцитарный иммунитет и осуществляются процесс выработки антител и реализация иммунного ответа организма (иммунная фаза).

Противопоказания: обострение процесса, эрозивный гастрит с наличием кровотечений, анацидный гастрит, каллезные язвы желудка, доброкачественные и злокачественные новообразования, подозрение на прободную язву желудка, стеноз привратника, гастроптоз II—III степени, общие противопоказания для ФТЛ.

Используют магнитное поле частотой 13,56 и 27,12 МГц, низкой интенсивности, в течение 8—10 мин, через день; курс 10—12 процедур.

Лазерное облучение крови. Красное лазерное излучение воздействует на плазмолемму форменных элементов крови, что приводит к изменению их физико-химических свойств (поверхностного заряда диэлектрической проницаемости, вязкости, подвижности макромолекулярных комплексов) и основных функций. В результате избирательного поглощения энергии активируются системы мембранной организации биомолекул. Поток монохроматического излучения вызывает избирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация) и активацию иммуногенеза и разнообразных процессов метаболизма, увеличиваются кислородная емкость крови, снижение скорости агрегации тромбоцитов и содержание фибриногена в сочетании с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитической активности сыворотки крови, замедление тромбообразования. Данные методы применяются в подострый или хронический период заболевания и противопоказаны при острых заболеваниях внутренних органов, заболеваниях щитовидной железы (тиреотоксикоз, зоб), злокачественных новообразованиях, заболеваниях крови (капилляротоксикоз, тромбоцитопеническая пурпура, гемофилия, лейкозы). Облучают кожную проекцию кубитальной вены и подключичной (сонной, паховой, подколенной) артерии.

Применяют красное излучение (λ = 0,63 мкм) мощностью до 10 мВт в непрерывном режиме или инфракрасное (λ = 0,8—1,2 мкм) лазерное излучение, выходная мощность на торце излучателя до 60 мВт, ППЭ — 0,2 Вт/см2 в непрерывном или импульсном режиме (5, 50, 1000 Гц). Воздействие до 5 мин (суммарно до 20 мин), при импульсном режиме — на одно поле до 4 мин (суммарно до 10 мин), ежедневно или через день; курс 5—10 процедур.

Противопоказания: обострение ХГ, эрозивный гастрит с наличием кро-