Оценка активности кровотечения (I.Forrest, 1974 г.):

Тип I – активное кровотечение:

I a – пульсирующей струей;

I b – потоком.

Тип II – признаки недавнего кровотечения:

II a – видимый (некровоточащий) сосуд или фиксированный тромб – сгусток;

II b – плоское черное пятно (черное дно язвы).

Тип III – язва с чистым (белым) дном.

5. Уточнить анамнез и провести клинический осмотр (после выполнения экстренных мероприятий).

Значимые данные анамнеза: боли в эпигастральной области, уменьшающиеся после приёма пищи или антацидов, верифицированная ранее язвенная болезнь, наличие заболеваний с повышенным риском кровотечений, «лекарственный» анамнез (приём ульцерогенных препаратов).

При физикальном исследовании обратить внимание: на наличие признаков травм, признаков поражения печени, пороков сердца, проявлений системных болезней.

6. Дополнительные исследования: уровень гемоглобина, гематокрита, содержание эритроцитов, тромбоцитов, показатели гемостаза (протромбиновый индекс, фибриноген, время кровотечения), реакция Грегерсена, рентгенография верхних отделов ЖКТ (при невозможности эндоскопии, неубедительных результатах эндоскопии), после стабилизации состояния больного не менее 36-48 ч. проводится УЗИ брюшной полости.

Лечение

Экстренная помощь (независимо от причины кровотечения): при уровне гемоглобина ниже 60 г/л – введение эритроцитарной массы или отмытых эритроцитов в дозе 10-15 мл/кг, старшим детям – 150-250 мл.

Для восстановления объёма циркулирующей крови:

1. 0,9 % раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы;

2. при отсутствии эффекта от инфузии кристаллоидных растворов в течение часа ввести 500-1000 мл коллоидного раствора, после чего медленно продолжать инфузию солевых растворов (во время инфузии растворов – контроль диуреза, при появлении олигурии – катетеризация мочевого пузыря).

Больным с тромбоцитопенией менее 50000 в мм³ показано вливание тромбоцитарной массы (6–12 единиц).

Промывание желудка «ледяной» водой (температура 4С).

Приём внутрь охлаждённого 5 % раствора аминокапроновой кислоты 200-250 мл.

Эндоскопический гемостаз показан при активном артериальном или венозном кровотечении и высоком риске рецидива кровотечения (тип IIa или IIb по Forrest), проводится в первые 6-12 часов.

Консервативное патогенетическое лечение: блокаторы желудочной секреции внутривенно струйно или капельно минимум на 48 часов (ранитидин 1-1,5 мг/кг каждые 6-8 часов, фамотидин 1-2 мг/кг каждые 8-12 часов, омепразол 20-40 мг через 8-12 часов).

Всем больным в остром периоде (первые 48 ч) назначается голод, затем в зависимости от развития клинической ситуации либо переходят на парентеральное питание, либо на щадящую диету (стол 1а).

При неэффективности эндоскопического гемостаза или рецидиве кровотечения – хирургическое пособие (перевязка сосуда). Показания к операции: отсутствие эффекта от консервативной терапии и 2 массивных кровотечения в анамнезе.

Обязательна базисная терапия основного заболевания:

1. больным с НР-ассоциированной ЯБ – эрадикационная терапия (таблица 17), антисекреторные препараты (омепразол 0,5-1 мг/кг, до 40 мг/сутки, рабепразол 10 мг/сутки, фамотидин 20 мг/сутки, ранитидин до 300 мг/сутки); сукральфат до рубцевания язвы (контроль ФГДС каждые 2 недели);

2. больным с лекарственными язвами – синтетические простагландины (мизопростол 200 мкг 4 раза в сутки).

Таблица 17

Рекомендуемые схемы эрадикационной терапии

при НР-ассоциированной ЯБ (Маастрихстский консенсус - 2, 2000 г).

Тройная терапия 1 ряда минимум 7 дней	Квадротерапия 2 ряда минимум 7 дней
1. Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг) 2 раза в день. 2. Кларитромицин 500мг (7,5-15 мг/кг/сутки) 2 раза в день. 3. Амоксициллин 1000мг (25-30 мг/кг/сутки) 2 раза в день. Или: 1. Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг) 2 раза в день. 2. Кларитромицин 500мг (7,5-15 мг/кг/сутки) 2 раза в день. 3. Метронидазол 500мг (40 мг/кг/сутки) 2 раза в день*	1. Ингибитор протонного насоса (омепразол 20 мг) 2 раза в день. 2. Субцитрат висмута 120мг (4 мг/кг/сутки) 4 раза в день или по 240 мг в 2 приёма 3. Метронидазол 500мг (40 мг/кг/сутки) 3 раза в день.* 4. Тетрациклин 500мг 4 раза вдень

Примечание. * - В связи с высокой резистентностью к метронидазолу в России Союз Педиатров России (февраль 2002 г.) рекомендует замену метронидазола на нифурантел в дозе 10-15 мг/кг/сутки или фуразолидон 20 мг/кг/сутки в 2 приёма.