7.2. Гемолитико-уремический синдром

Определение. Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые был описан Gasser и соавт. в 1955 г. ГУС состоит из триады клинических синдромов: микроангиопатическая гемолитическая анемия, ОПН и тромбоцитопения. Около 70% ГУС диагностируется у детей первых трех лет жизни. ГУС признан самой частой причиной ОПН у детей раннего возраста.

Эпидемиология. В США частота развития ГУС составляет 0,3-10 случаев на 100000 детского населения. Некоторые страны являются эндемичными по ГУС: Голландия, Аргентина, Нидерланды, страны Южной Африки, где заболеваемость выше в 10 раз. На момент описания ГУС являлся практически фатальным заболеванием, в настоящее время удалось достигнуть уровня летальности 3-5%, но в развивающихся странах она остается высокой (72%). При наследственном ГУС очень высокий уровень летальности (от 70% до 90%). Частота D⁺ ГУС увеличивается летом и ранней осенью. Обычно развивается у детей в возрасте от 7 мес до 6 лет.

Классификация. Этиология. Патогенез.

В развитии ГУС существует ряд различных этиологических и патогенетических механизмов, поэтому фактически термин ГУС объединяет гетерогенную группу заболеваний, кардинально различающихся по клиническому течению и прогнозу. Традиционно согласно клиническому течению ГУС классифицируют на две формы (табл. 37):

1. Диарея-ассоциированный ГУС (D⁺ ГУС) – или типичный.

2. Неассоциированный с диареей ГУС (D^- ГУС) или атипичный.

D⁺ ГУС. Развитие типичного ГУС связано с абсорбцией из желудочно-кишечного тракта токсина, который вызывает повреждение эндотелия. Этот токсин формально называется веротоксином, т.к. является токсичным по отношению к Vero-клеткам (культура эпителиальных клеток, полученных из почек зеленых обезьян). Классический веротоксин продуцируется Shigella dysenteriae type I и называется шигатоксином (ШТ). Известно, что в 90% случаев D⁺ ГУС вызывается особым штаммом E.coli О157:Н7. Этот штамм продуцирует ШТ1 (являющийся идентичным к ШТ Shigella dysenteriae type I) и ШТ2 (имеющий в составе 55-60 % аминокислот, аналогичных ШТ). Ранее ШТ1 и ШТ2 назывались шигаподобными. ШТ1 и ШТ2 связываются с особым гликолипидным рецептором на поверхности эндотелиальных клеток – глоботриаозилцерамидом (Gb3). Gb3 больше всего представлен в гломерулярных капиллярах, что и определяет преимущественное поражение почек при ГУС, хотя повреждение эндотелия наблюдается и в других органах. Gb 3 также имеется на поверхности мезангиальных клеток, нефротелии канальцев.

Поврежденные эндотелиальные клетки становятся вазоактивными, «внутри» гломерулярных капилляров происходит вторичная активация тромбоцитов и коагулянтного каскада с отложением фибрина внутри сосудов. Вследствие поражения почечного клубочка гломерулярная фильтрация падает до степени формирования почечной недостаточности. Эритроциты, проходя через суженные измененные гломерулярные капилляры, подвергаются механической деструкции, разрезаются нитями фибрина, повреждаются и фрагментируются, что приводит к развитию характерных признаков микроангиопатической гемолитической анемии.

Тромбоцитопения является результатом комбинации следующих факторов: аналогичной эритроцитам деструкции, усиленного потребления тромбоцитов, их внутрипочечной агрегации. Большое значение также имеют изменения в содержании простагландина I₂ (Pg I₂), тромбоксана А₂, мультимеров фактора Виллебранда. Тромбоциты, остающиеся циркулирующими в крови, имеют сниженную агрегационную способность.

Таким образом, гемолиз и тромбоцитопения вторичны по отношению к сосудистому повреждению.

У 75 % людей PI-антиген крови способен аккумулировать на своей поверхности шигатоксин, что предупреждает развитие ГУС. В этой связи лишь 10-20 % детей, перенесших диарею, вызванную ШТ-продуцирующими микробами, предрасположены к ГУС.

Основные возбудители D⁺ ГУС:

1. E. coli O157:H7.

2. S. dysenteriae.

3. Salmonella typhi.

4. Campylobacter jejuni.

5. Yersinia species.

6. Pseudomonas species.

7. Bacteroides species.

8. Entamoeba histolytica.

9. Aeromonas hydrophilia.

D^- ГУС. Его развитию не предшествует диарея, не характерны возрастные отличия и сезонность. Причины: