I этап - лечение начальной стадии опн

1. При гиповолемии проводится регидратация. С этой целью назначается инфузия одного из изотонических растворов: 5% раствора глюкозы, 0,9% хлористого натрия, реополиглюкина. Жидкость вводится в объеме 20 мл/кг в течение 30 минут. В конце инфузии – фуросемид 2-5 мг/кг (противопоказан при анурии свыше 48 ч).

Последовательное введение жидкости и лазикса можно повторить дважды. Если в течение последующих 2-х часов ребёнок выделяет менее 60 % от объема введенной жидкости, то констатируется факт ренальной ОПН и ребенок срочно госпитализируется в отделение реанимации.

Гиповолемию, возникающую на фоне кровотечения, корригируют переливанием эритроцитов.

2. После восстановления объёма внутрисосудистой жидкости количество поступающей в организм жидкости должно соответствовать сумме выделенной мочи плюс неощутимые потери (путем перспирации).

Перспирация составляет:

у новорождённого ребёнка 1,5 мл/кг/час,

до 5 лет – 1 мл/кг/час,

старше 5 лет – 0,5 мл/кг/час,

старше 10 лет 200-400 мл в сутки.

При диарее и рвоте, но при отсутствии отеков, добавляют жидкость 10-20 мл/кг/сутки, при температуре выше 37^°С на каждый градус свыше - еще 10 мл/кг/сутки.

При этом осуществляется постоянный контроль массы тела:

• если увеличение массы тела больше 1 % от исходного уровня – в организм поступает избыточное количество натрия и воды;

• если уменьшение массы тела больше 1 % - в организме идет снижение ОЦК и гиперкатаболизм.

При отсутствии рвоты 60-70% объема жидкости можно назначить per os, остальной объем – внутривенно.

Состав инфузионных растворов и скорость инфузии должны быть подобраны в зависимости от содержания электролитов в сыворотке крови (натрия и калия), кислотно-щелочного равновесия, а также от клинического состояния больного. В инфузионные растворы не следует добавлять калий, пока не восстановится диурез.

3. Для стимуляции диуреза у больных с нормальным ОЦК и гиперволемией возможно внутривенное введение малых доз допамина 1-3 мкг/кг/мин для устранения вазоконстрикции, сопровождающей ОПН. Инфузию проводят непрерывно в течение 2-3 часов. Затем внутривенно вводят лазикс 2 мг/кг. При отсутствии диуреза в течение последующих 2 часов его введение повторяют, увеличивая дозу лазикса в 2 раза. Затем возможны повторные введения лазикса по 2 мг/кг каждые 2 часа. При этом суммарная доза лазикса не должна превышать 12 мг/кг в связи с возможным возникновением тубулярного некроза.

Для предотвращения возможных нарушений кровообращения перед внутривенным введением лазикса необходимо убедиться в том, что у больного нормальный ОЦК и нормальный сердечный выброс.

4. При гиповолемии, вызванной шоком, используется 15% раствор маннитола из расчета 0,2-0,4 г/кг сухого вещества внутривенно капельно. В начале вводится половина указанного количества. При сохранении функции почек маннитол оказывает мочегонный эффект через 30-90 мин (ждать 2 часа). Остальной объем маннитола вводится после возникновения диуреза. В противном случае введение маннитола прекращают из-за угрозы развития гиперволемии, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, отека мозга. Маннитол обладает свойствами подщелачивать мочу, что способствует диссимиляции многих веществ, являющихся слабыми кислотами и вызывающих отравление при попадании в организм. Установлено, что маннитол предупреждает выпадение в осадок белков, гаптоглобина, миоглобина, что часто бывает при гемолизе и миолизе.

Таким образом, при ОПН, обусловленной гемолизом и миолизом, для нормализации почечного кровотока целесообразно применять маннитол. Если же причиной ОПН является отравление НПВП, только маннитол может оказаться эффективным и вызвать увеличение диуреза, т.к. НПВП снижают мочегонное действие петлевых диуретиков. Кроме того, для восстановления объема ОЦК используют 10-30 % раствор глюкозы.

5. С целью улучшения микроциркуляции в почках применяют внутривенные инфузии 2,4% эуфиллина (2-3 мг/кг/сутки), 0,5% раствора дипиридамола (5 мг/кг), 2% раствора трентала (1-2 мг/кг), при гиперкоагуляции подкожно вводят гепарин (100-200 ед/кг/сутки на 3-4 введения) или фраксипарин (3500-5000 анти-ХА МЕ/м²/сутки или 120-160 анти-ХА МЕ/кг/сутки) 2 раза в сутки 10-12 дней с последующим электрофорезом гепарина на область почек (8-10 процедур).