Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью
Ожидание чрезвычайно выраженных симптомов.
Надежда, что симптомы не серьезные, исчезнут самостоятельно.
Тактика «подождем и посмотрим, пока не убедимся», подразумевающая самооценку, самолечение начальных симптомов.
Попытка связать симптомы с другими заболеваниями (артрит, мышечное перенапряжение, грипп и т.п.)
Неосведомленность о необходимости раннего обращения за помощью (возможность реперфузионной терапии и т.п.).
Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью
|
Страх «зря потревожить врачей по поводу |
|
|
ложной тревоги», требующий от окружающих |
|
|
решительных действий. |
|
|
Редкое обсуждение с родственниками и врачами, |
|
|
незнание симптомов сердечного приступа и |
|
|
тактики поведения в случае его развития. |
|
|
Наличие стереотипных представлений о |
|
|
факторах риска: |
|
|
не имеют риска ИМ: |
|
|
молодые и здоровые (особенно мужчины); |
|
|
женщины; |
|
находящиеся под наблюдением врачей или |
||
|
||
|
соблюдающие рекомендованный образ жизни |
|
|
(особенно мужчины с факторами риска). |
Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже при отсутствии характерных электрокардиографических изменений , должны являться поводом для незамедлительной транспортировки больного в стационар.
Стратификация риска при ОКС без ST
Острый риск неблагоприятных исходов при ОКС без ST
(оценивается при поступлении и наблюдении в ближайшие 6-12 ч)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Высокий |
|
|
|
Низкий |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
•возобновляющаяся стенокардия
•динамические смещения сегмента ST (чем распространеннее, тем хуже прогноз)
•ранняя постинфарктная стенокардия
•сердечные тропонины
(чем выше, тем хуже прогноз)
•сахарный диабет
•нестабильность гемодинамики
•серьезные аритмии
•за время наблюдения ишемия не возобновляется
•нет депрессий сегмента ST
•не маркеры некроза миокарда
•нормальный уровень
сердечного тропонина при двукратном определении с интервалом минимум в 6 часов
Eur Heart J 2002; 23: 1809-40
Больной с подозрением на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС
Основные принципы лечения больных ОКС на догоспитальном этапе
Адекватное обезболивание
Оказание неотложной помощи
Обезболивание
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90
При неэффективности, через 5 мин
Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей при сАД >90 При неэффективности 
«03»
Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/
в 2-4 мг + 2-8 мг каждые 5-15 мин или 4-8 мг + 2 мг каждые 5 мин или по 3-5 мг до купирования боли
В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД
МОРФИН: 2-5 мг в/в ВВЕДЕНИЕ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ ЧЕРЕЗ 5-30 МИН
СТОЛЬКО РАЗ СКОЛЬКО НЕОБХОДИМО ДЛЯ УСТРАНЕНИЯ СИМПТОМОВ И СОЗДАНИЯ КОМФОРТА ДЛЯ БОЛЬНОГО
ПОКАЗАНИЯ:
•Боль не купирована тремя сублингвальными дозами нитроглицерина
•Повторные ишемические эпизоды возникают на фоне адекватной антиишемической терапии
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
•Гипотензия
•Дыхательные расстройства
•Спутанность сознания
Кислородотерапия
Во всех случаях
2 л/мин через носовые катетеры в первые 6 ч
При насыщение артериальной крови O2 <90%
сохранение ишемии миокардазастой в легких
|
|
|
При тяжелой СН |
|
|
|
|
|
2-4 (4-8) л/мин через |
|
|
|
|
вспомогательная и инвазивная |
|
|
носовые катетеры |
|
|
|
|
ИВЛ |
|
|
|
|
|
|
|
|
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ.
на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС безST
Мета-анализ проведенных исследований
%
20
16
12
8
4
0
p=0,0005 |
p=0,0005 |
12,5
|
|
6,4 |
5,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
2,0 |
|
|
|
|
|
|
|
n=2488 |
|
|
|
|
||
|
n=2629 |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Нет лечения |
Аспирин |
Гепарин |
5 сут-2 года |
1 нед |
www.acc.org |
|
Добавление клопидогреля при ОКС без ST Исследование CURE (n=12 562)
Риск события
С-с смерть, ИМ, инсульт, тяжелая ишемия
|
|
|
|
риска 34% |
Гепарин у 92%, |
|
|
р=0,003 |
|
|
|
|
||
0,14 |
из них НМГ 54% |
|
Аспирин |
|
0,12 |
|
|
|
|
0,10 |
|
|
|
|
0,08 |
|
|
|
Аспирин + клопидогрел |
0,06 |
|
|
|
|
0,04 |
|
|
Часы после рандомизации |
|
0,02 |
|
|
||
|
|
|
|
|
0,00 |
|
|
|
12 Месяцы |
0 |
3 |
6 |
9 |
|
Circulation 2003; 107: 966–72