Клопидогрел в добавление к аспирину
при ОКС без ST. Современные рекомендации
Клопидогрел как можно раньше
•первая доза 300 мг
•затем 75 мг 1 раз/сут
|
Длительность |
Класс |
|
|
|
Европейское кардиологическое |
минимум 9 мес |
I (В) |
общество (2002 г.) |
возможно 12 мес |
|
Американские коллегия |
минимум 1 мес |
I (А) |
кардиологов и ассоциация сердца |
до 9 мес |
I (В) |
(2002 г.) |
|
|
Российские рекомендации (2004 |
примерно 1 год |
целесообразн |
г.) |
|
о применять |
Американская коллегия |
9-12 мес |
I (А) |
торакальных врачей (2004 г.) |
|
|
Европейское кардиологическое |
9-12 мес |
I (В) |
общество, ЧКВ (2005 г.) |
|
|
Eur Heart J 2002; 23: 809-40. Circulation 2002; 106: 893-1900. Chest 2004; 126: 513S-548S. Кардиология 2004, приложение. Eur Heart J 2005; 26: 804-47
Эффективность клопидогреля может зависеть от генетических особенностей больного
1.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
0.8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CYP 2C19 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
0.7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
*1/*1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*1/*2 or *2/*2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
0.6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0.2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
HR=3.66; 95%CI (1.69-8.05) |
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
P=0.0005 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
0.1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
4 |
|
5 |
years |
||||||||||||||||||
0.0
Смерть, инфаркт, экстренная реваскуляризация на фоне приема клопидогреля
Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ
48-72 ч от боли
•В/в инфузия НФГ
•П/к инъекции НМГ
Наблюдение 6-12 часов
Высокий риск тромботических осложнений
•ST
•тропонин
•…
Нет признаков высокого риска тромботических осложнений
•нет ST
•нормальный тропонин (двукратно с интервалом >6 часов)
|
|
|
|
|
|
|
|
Введение от 2 до 8 суток |
|
|
|
Отмена гепарина |
|
|
(по решению врача) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лечение ОКС:
Минимизация риска кровотечения
Смертность к д30 у пациентов с ОКС, получавших и не получавших
Rao. JAMA 2004;292:1555
Значение кровотечений в ранние сроки ОКС без ST
Мета-анализ регистра OASIS, исследований OASIS-2 и CURE (n=34 146)
Смертность (%)
Крупное
кровотечение*
p<0,0001 |
|
Крупное |
|
|
кровотечение |
Нет крупного |
|
|
кровотечения |
p=0,047 |
Нет крупного |
|
|
|
|
|
кровотечения |
Длительность наблюдения (сут) |
|
• При учете других факторов риска |
|
в первые 30 суток риск смерти 5,4 |
|
раза, |
Circulation 2006; 114: 774-82 |
Учет факторов риска кровотечений
Пожилой возраст
Женский пол
Принадлежность к азиатской расе
Низкая масса тела
Повышение или понижение АД
Сердечная
недостаточность
Нарушение ф-ции почек
Кровотечение в анамнезе
Исходно низкий гемоглобин и гематокрит
Особенности
антитромботического
лечения:
•свойства конкретного препарата
•применение сочетания препаратов
•увеличение длительности применения
•смена антикоагулянтов в процессе лечения
•ошибки дозирования (чрезмерные дозы)
Возможные особенности ведения больных ОКС
с повышенным риском кровотечения
Особенности |
• Использование минимальных эффективных доз |
|
применения |
аспирина |
|
антиагрегантов |
• Защита желудка у больных с кровотечением |
|
|
анамнезе |
|
|
• Ограничение сроков применения |
|
|
сочетания антиагрегантов |
|
Выбор более |
• Внутривенная инфузия |
|
управляемого |
нефракционированного гепарина |
|
и/или |
(особенно при нарушенной функции почек) |
|
безопасного |
• Уменьшение дозы антикоагулянтов, |
|
режима |
||
выводящихся почками, при сниженном клиренсе |
||
антикоагуляции |
||
креатинина/СГФ |
||
|
||
|
• Ограничение длительности применения |
|
|
антикоагулянтов |
|
Выбор более |
• Стрептокиназа без антикоагулянтов или |
|
безопасного |
тенектеплаза ? |
|
подхода к |
• Предпочтение первичному ЧКВ |
|
реперфузионной |
||
(особенно при высоком риске инсульта) |
||
терапии |
||
|
