70. Диф. Диагностика казеозной пневмонии.

71. Туберкулема легких (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика, лечение).

ТУБЕКУЛЕМА ЛЕГКИХ – клиническая форма туберкулеза, при которой в легочной ткани формируются казеозно-некротическое образование диаметром более 12 мм, ограниченное от прилегающей легочной ткани двухслойной капсулой. Туберкулему обнаруживают у 2 – 6% впервые выявленных больных туберкулезом, преимущественно у взрослых в возрасте 20 – 35 лет.

Усиление воспалительной реакции вокруг расположенных рядом казеозных очагов нередко завершается возникновением небольшого инфильтрата с выраженными казеозными изменениями в центре. Последующая инкапсуляция такого инфильтрата приводит к появлению туберкулемы. Особенно часто туберкулема развивается из округлого инфильтрата. В этих случаях рассасывание и уменьшение зоны поражения сочетаются с увеличением объема казеозных масс в ее центральных отделах. Постепенно вокруг казеозных масс, окруженных компактным слоем грануляций, образуется фиброзный слой. В недавно сформированной туберкулеме оба слоя капсулы - грануляционный и фиброзный - достаточно хорошо выражены. Со временем внутренний грануляционный слой становится более тонким, прерывистым, а иногда почти полностью исчезает.

Признаками прогрессирования являются образование полости распада в туберкулеме, перифокальная инфильтрация и появление свежих очагов в окружающей легочной ткани. Деструктивные изменения возникают при расплавлении казеозных масс протеолитическими ферментами нейтрофилов и поглощении образующегося субстрата фагоцитами. Обычно распад возникает не в центральных, а в периферических отделах туберкулемы (рис. 13.4). Эти отделы более доступны для клеточных элементов крови, поскольку микроциркуляция в них частично сохранена. При расплавлении капсулы туберкулемы и сообщении участка распада с бронхом казеозные массы отторгаются в его просвет. Прогрессирование туберкулемы может привести к развитию казеозной пневмонии или кавернозного туберкулеза с его трансформацией в фиброзно-кавернозный туберкулез легких.

При регрессировании казеозные массы обезвоживаются, уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы уменьшаются. Иногда она пропитывается солями кальция. Постепенно на месте туберкулемы обнаруживается плотный фиброзный очаг или зона пневмофиброза. Иногда казеозные массы отторгаются, и на месте туберкулемы остается небольшая тонкостенная полость. В дальнейшем такая полость часто закрывается рубцом.

СЛОИ КАПСУЛЫ ТУБЕРКУЛЕМЫ:

1. Внутренний слой, образованный туберкулезными грануляциями, окружает казеозное ядро туберкулемы.

2. Наружный слой, представленный концентрически расположенными фиброзными волокнами, окружает туберкулему от прилежащей мало измененной ткани легкого.

ТИПЫ ТУБЕРКУЛЕМ:

1. Казеома.

2. Инфильтративно-пневмонический.

3. Истинная – образуется из инфильтратов и очагов: солитарная гомогенная; конгломератная гомогенная; солитарная слоистая; конгломератная.

4. Ложная туберкулема (псевдотуберкулема).

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕМ:

1. Стационарное – характерно отсутствие перифокальной инфильтрации и признаков распада в туберкулеме. В окружающей легочной ткани наблюдаются пневмофиброз и плотные очаги.

2. Регрессирующее – казеозные массы уплотняются и фрагментируются, размеры туберкулемы уменьшаются, она постепенно пропитывается солями кальция → образуется плотный фиброзный очаг или зона ограниченного пневмофиброза, или небольшая тонкостенная полость (при почти полном отторжении казеозных масс).

3. Прогрессирующее.

КЛИНИКА ТУБЕРКУЛЕМЫ:

1. Малосимптомное, нередко инапперцептное, хроническое течение.

2. При обострении: слабость, снижение аппетита, похудание, иногда повышение температуры тела до 37,5 – 37,8ºC, боли в груди, кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты), кровохарканье.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА:

1. Ограниченное (фокусное) затемнение, чаще расположенное субплеврально, в 1-м, 2-м или 6-м сегментах. Контуры обычно четкие. В окружающей ткани – немногочисленные полиморфные очаги и пневмофиброз.

2. Выделяют мелкие (диаметром до 2 см), средние (диаметром 2 – 4 см) и крупные (диаметром более 4 см) туберкулемы, которые могут быть единичными и множественными.

3. Солитарная туберкулема – округлая, правильная форма затемнения.

4. Конгломератная туберкулема – неправильная форма и полициклический наружный контур.

5. При прогрессировании туберкулемы – размытость контуров (перифокальная инфильтрация), «дорожка» к корню легкого в виде периваскулярных и перибронхиальных уплотнений с очагами обсеменения в окружающей легочной ткани.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА Туберкулеме легкого соответствует рентгенологический синдром круглой (овальной) тени:

• Форма тени – круглая (овальная).

• Размер тени – более 1 см в диаметре.

• Контуры тени – четкие.

• Структура тени – неоднородная, в фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда – локальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов.

• Интенсивность – высокая.

В каждом конкретном случае тактика лечения подбирается индивидуально. Образования крупных и средних размеров рассматривают в качестве активной формы туберкулеза. Первоначально в большинстве случаев назначается консервативное лечение туберкулемы легких. Оно заключается в проведении комплексной терапии в течении 2—4 месяцев. В ее состав включают:

• специфические противотуберкулезные средства 1-го и 2-го ряда;

• инъекции лидазы;

• вакцинирование БЦЖ;

• туберкулинотерапию;

• ультразвуковую терапию;

• воздействие переменным магнитным полем.

По истечении 2—4 месяцев проводят контрольное обследование с КТ. На основании полученных результатов фтизиатр определяет эффективность принятых мер и возможность их продолжения или же рекомендует провести хирургическое удаление образования.

Операция показана при:

• отсутствии результата после проведенного консервативного лечения, особенно если это сопряжено с бацилловыделением;

• туберкулемах с размером более 4—6 см;

• множественном поражении.

Хирургическое лечение стараются выполнять максимально щадящим способом и минимально инвазивным путем. Зачастую достаточно сегментарной резекции. Она является минимально травматичной торакальной операцией на легких, так как подразумевает удаление только 1—2 сегментов, что зависит от локализации туберкулемы.

Реже проводят более радикальную операцию – лобэктомию. Она показана при крупных туберкулемах и заключается в удалении одной доли легкого. Это оказывает незначительное влияние на способность пациента переносить физические нагрузки в дальнейшем, но при грамотной реабилитации изменения становятся малозаметными. Сохранение нормальной функции дыхания возможно за счет того, что остается незатронутыми 4 доли легких.

Во всех случаях преимущество всегда стараются отдавать видеоторакоскопическим методикам (VATS). Они заключаются в выполнении всех необходимых манипуляций с требующейся степенью радикализма с помощью специального эндоскопического оборудования.