КЕТОРОЛАК
Не является препаратом выбора при ХБС с учетом профиля безопасности
Повышение аксиллярной температуры
Блокаторы ЦОГ-3
|
Да |
|
Нет |
> 380C |
< 380C |
< 38,50C |
> 38,50C |
|
|
Наблюдение |
|
Парацетамол
Метамизол натрия
Блокаторы ЦОГ-3
•Анальгетический эффект
•Антипиретическое действие – за счет торможения синтеза провоспалительных цитокинов (ПГ) в гипоталамусе
•Не угнетают синтез простагландинов в периферических тканях (нет противовоспалительного действия), благодаря чему нет ульцерогенного действия(не действуют на ЦОГ-1) и нет влияния на тромбоксан А2(агрегацию тромбоцитов)
•Препараты выбора у пациентов с коагулопатиями и у лиц, принимающих антикоагулянты
•Метамизол натрия обладает гематотоксическим эффектом (агранулоцитоз)
Выбор НПВП
•Например, парацетамол противопоказан пациентам с множественным метастатическим поражением печени или при явлениях печеночной недостаточности, поскольку он может вызывать локальные некрозы печени, а основные побочные эффекты метамизола натрия
(анальгина) – риск агранулоцитоза и почечная недостаточность.
ФЛУПИРТИН
Область применения
Возможно замещение НПВС в практике, если:
•НПВС дали осложнения (ульцерогенное действие, кровотечения)
•Непереносимость НПВС (в том числе аспириновая триада)
Фармакодинамика
•Анальгетическое действие –
сдерживается формирование болевой чувствительности и феномена «wind up», предотвращает переход боли в хроническую форму. При хронической боли снижается ее интенсивность.
•Миорелаксирующее действие-
блокирование передачи возбуждения на мотонейроны и промежуточные нейроны, снятие болезненных мышечных спазмов при многих хронических заболеваниях (скелетно- мышечные боли в шее и спине, артропатии, фибромиалгии)
•Нейропротективное действие – защита нервных структур от токсического действия высоких концентраций ионов внутриклеточного кальция
ЦОГ-зависимый механизм
действия нпвп
Безопасность НПВП
•Еще несколько лет назад опасность “кардиоваскулярных катастроф” считалась проблемой лишь селективных ЦОГ-2-ингибиторов (с-НПВС). Но сегодня уже не вызывает сомнений, что многие н-НПВС, в частности индометацин и диклофенак, также способны повышать риск осложнений со стороны ССС
•Кардиоваскулярные осложнения связывают с влиянием НПВС на баланс синтеза тромбоксанаА2 (ЦОГ-1-зависимый процесс), который является мощным прокоагулянтным фактором, и простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс), действие которого прямо противоположно
•Негативное влияние на артериальное давление (АД) в большей степени определяется блокадой ЦОГ-2 (а не ЦОГ-1, как считали прежде), которая образуется клетками почек в условиях повышенного АД и играет важную роль в процессе контроля АГ
•Место «золотого стандарта» вакантно
•Гепато-, нефро-, кардио-, нейро-, гемато-, гастротоксичность
Фармакогенетика и осложнения терапии НПВП
Автор
Martinez (Испания)
Vonkeman (Нидерланды)
Pilotto (Италия)
Результаты исследования
снижение клиренса ибупрофена у здоровых добровольцев с генотипами CYP2C9*1/2, CYP2C9*1/3 по сравнению с лицами с генотипом CYP2 C9*1/1.
комбинация аллельных вариантов CYP2С8*3 и CYP2С9*2 повышает риск развития НПВП- индуцированных желудочно-кишечных кровотечений у пациентов, получающих НПВП, метаболизирующихся с участием генов CYP2С8/9.
фармакогенетическое тестирование по CYP2 C9 может достоверно выявить группу риска по поводу НПВП-индуцированных ЖКК (аллельный вариант CYP2C9*3 наблюдался у 95% пациентов с состоявшимся ЖКК
Безопасность терапии
•При назначении лекарственных средств необходимо учитывать вес пациента, клинические и биохимические показатели крови, общее состояние больного, индивидуальную чувствительность, предшествующую терапию (бисфосфонаты, глюкокортикоиды и др.), следить за достаточной водной нагрузкой, диурезом, периодически назначать легкие слабительные и травяные отвары с мочегонным эффектом
Расчет КК (Кокрофт-Гаулт)
Клиренс креатинина мужчины = 88*(140-возраст)*масса ,кг
72*креатинин,ммоль/л
Клиренс креатинина женщины = 0,85*КК мужчин