4. Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагностика кистом основывается на данных анамнеза, клини­ческой картине заболевания и обнаружении опухоли яич­ника.

Своевременная диагностика опухоли яичника чрез­вычайно важна, так как от правильно и своевременно поставленного ди­агноза зависит решение вопроса о необходимости оперативного удаления опухоли.

Небольшая кистома яичника представляет собой опухоль, обычно рас­положенную в крестцовой впадине кзади и сбоку от матки. Форма опу­холи овоидная или округлая, консистенция эластическая (в отличие от дермоида, который имеет плотную консистенцию), поверхность гладкая, иногда бугристая (многокамерная кистома). При смещении опухоли не­редко удается определить ножку ее и отделить опухоль от матки. В ряде случаев нельзя ограничиться лишь методами влагалищного и прямоки­шечного исследования, но надо использовать и общепринятые методы диагностики опухолей органов брюшной полости (осмотр, пальпация, пер­куссия), а в ряде случаев и методы рентгенологического (газовая рентге-нопельвиография, биконтрастная рентгенопельвиография и эндоскопия), и урологического (цистоскопия, катетеризация мочеточников, пиелография) исследования.

Если опухоль определяется в малом тазу, то при недостаточно четком отграничении ее от матки необходимо исключить возможность маточной и внематочной беременности или миомы матки. Кроме того, нужно дифференцировать кистому яичника от воспалительных процессов труб, яичников, брюшины, клетчатки, туберкулеза и дистопии органов (почки, селезенка).

Чтобы исключить беременность (нормальную и патологическую — в ретрофлектированной матке, внематочную), надо прежде всего учесть данные анамнеза, отсутствие менструаций, наличие ощущений, свойст­венных беременности, болей, кровянистых выделений из матки (при па­тологической беременности) и проверить наличие изменений, свойствен­ных беременности (секреция молочных желез, пигментация околососко­вых кружков, лица, срединной линии тела, цианоз слизистой оболочки влагалища, шейки матки, увеличение и изменение консистенции матки). В сомнительных случаях целесообразно произвести биологическую реак­цию Ашгейма-Цондека и повторно осмотреть больную через 10-12 дней.

После исключения маточной беременности необходимо принять во внимание возможность внематочной (чаще всего трубной) беременности, прогрессирующей или прервавшейся. При дифференциальной диагности­ке нужно учитывать данные анамнеза (нарушение менструаций, болевые ощущения, явления анемизации) и объективного исследования — непра­вильную форму и нечеткие границы увеличенной маточной трубы, тестоватую консистенцию и малую ее подвижность.

Необходимо далее провести дифференциальное распознавание между кистомой яичника и миомой матки. Миомы матки часто множественны, плотной консистенции, хорошо определяется переход шейки матки в те­ло, узлы различной величины и формы. Некоторое значение имеет также проба с пулевыми щипцами, наложенными на влагалищную часть шейки матки, и зондирование ее. При наличии изолированного субсерозного уз­ла на ножке дифференциальная диагностика может представлять извест­ные трудности. Правильный диагноз облегчается, если у больной отмеча­ется гиперполименорея, опухоль плотной консистенции, с бугристой по­верхностью. Кистома яичника обычно имеет тугоэластическую (реже плотную — дермоидная киста) консистенцию. Поверхность опухоли глад­кая, иногда слегка неровная (многокамерная кистома); нарушений менст­руального цикла, как правило, не наблюдается.

Дифференциальная диагностика в затруднительных слу­чаях облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука.

После исключения беременности или миомы матки следует дифферен­цировать кистому яичника от воспалительного процесса в маточных тру­бах. Из данных анамнеза важны при воспалительных процессах указания на связь заболевания с началом половой жизни, абортом, родами. Неред­ко больные указывают на повторные обострения, бесплодие (вторичное или первичное). В острой стадии воспалительного процесса с образовани­ем экссудата в клетчатке малого таза или в маточно-прямокишечном уг­лублении брюшины общее состояние нарушено, температура повышена, пульс учащен, определяется лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При наличии экссудата в маточно-прямокишечном углублении обнаруживается выпя­чивание заднего свода влагалища. При боковом или заднем параметрите (исследование через прямую кишку) инфильтрат сливается со стенками таза, имеет языкообразную форму. В хрониче­ской стадии воспалительного процесса при организации экссудата кон­систенция его плотная, поверхность часто неровная, подвижность отсутст­вует или резко ограничена. Яичник при воспалительном процессе лишь незначительно увеличен, болезнен, обычно окружен сращениями. Воспа­ление яичников большей частью является двусторонним.

При диагнозе кистомы яичника желательно также определить, являет­ся ли она псевдомуцинозной или цилиоэпителиальной, однако дифферен­циальная диагностика этих опухолей нередко бывает затруднительной. При наличии двусторонних бугристых опухолей яичников и асцита всегда следует подумать о диагнозе рака яичников.

Клиническая симптоматология различных осложнений кистом (пере­кручивание ножки опухоли, инфицирование, прорыв стенки) описана вы­ше. Наличие соответствующих симптомов позволяет распознавать эти ос­ложнения.

Дифференциация внутрисвязочно расположенной кистомы яичника от паровариальной кисты нередко бывает затруднительна. Правильная диаг­ностика облегчается, если удается определить неизмененный яичник от­дельно от кисты.

Диагноз ожирения брюшной стенки устанавливается на основании об­щего ожирения и тщательной пальпации.

Опухоли органов брюшной полости, обладающие подвижностью, могут исходить из матки, яичника, сальника, брыжейки, кишечника. При по­становке диагноза нужно учитывать указание больной на место (эпигастральная, мезогастральная или гипогастральная область), где впервые бы­ла обнаружена опухоль, и направление ее дальнейшего роста. Важно об­ращать внимание на то, в каком направлении легче (или труднее) сместить опухоль. Так, опухоль яичника с недлинной ножкой ограниченно смещается кверху и затем возвращается в исходное положение; опухоль почки, наоборот, трудно смещается книзу и легко перемещается в подре­берную область. Подробнее эти вопросы разбираются в руководствах по хирургии.

При очень больших опухолях, выполняющих всю брюшную полость, точное распознавание, откуда исходит опухоль, нередко представляет большие трудности. Пункция опухоли с целью уточнения диагноза не ре­комендуется ввиду опасности диссеминирования элементов опухоли, ра­нения кишечника, угрозы инфекции. Как крайняя мера при невозможно­сти точного определения характера опухоли показано диагностическое чревосечение. Диагностика облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука. В хронической стадии воспалительного процесса при организации экссудата консистенция его плотная.

При распознавании больших кистом яичника, верхняя граница которых находится выше плоскости входа в малый таз, необходимо прежде всего исключить: 1) беременность; 2) асцит; 3) значительное ожирение пе­редней брюшной стенки, а также опухоли других органов брюшной поло­сти (кишечника, сальника) и забрюшинных органов.

Чтобы исключить беременность, требуются: тщательно собранный анамнез, осмотр (пигментация лица, сосков и срединной линии живота), пальпация (прощупывание головки, мелких частей плода) и аускультация (сердцебиение, движение плода). В затруднительных случаях производят реакцию Ашгейма-Цондека и рентгенографию (контуры скелета плода). Производят электрокардиографию плода и ультразвуковое исследование.

Асцит часто возникает вследствие декомпенсации сердечно-сосудистой системы, цирроза печени, болезни почек.

Эти заболевания должны быть исключены путем тщательного опроса и исследования.

Живот в случае асцита при положении больной на спине имеет лягу­шачью форму—растянут в стороны, тогда как при кистоме форма живота куполообразная. При перкуссии у больных с ас­цитом определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота; если на поверхность жидкости всплывает (при длинной брыжей­ке) кишечник, то мы определяем тимпанический звук в эпи-, а иногда в мезогастральной области; граница этого звука имеет книзу выпуклые очертания и переходит в область притупления (над жидкостью).

При перкуссии над опухолью яичника определяется только тупой звук, без зоны прояснения, а в окружности опухоли — тимпанит. При ас­ците отчетливо определяется флюктуация и смещение зоны тупого тона в зависимости от перемены положения тела больной. При кистоме флюктуация жидкости выражена неясно; смещения границ звука при перемене положения больной (если опухоль неподвижна) не наблюдается.