Сестринская история болезни

Больная: Иванова Анна Ивановна, 32 лет.

Поступила: 28.03.2006 г, палата № 6.

Жалобы при поступлении: Сильные боли в животе режущего характера, рвота, задержка газов и мочеиспускания, повышение температуры до 37.5˚С. Боли начались ночью, была кратковременная потеря сознания.

История заболевания: Ночью с 27 на 28.03.06 внезапно начались боли в животе режущего характера. На высоте болей имела место кратковременная потеря сознания. Самостоятельно приняла T. Papaverini №2 без эффекта. С течением времени состояние не улучшилось. Была неоднократная рвота. Присоединилась задержка газов и мочеиспускания, повышение температуры до 37.5˚С. Утром 28.03.06 была вызвана бригада СМП, которая и госпитализировала больную в стационар с предварительным диагнозом: «Перекрут ножки опухоли яичника».

История жизни: Родилась в г. Красноярске в 1974 г. в полной обеспеченной семье. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, по окончании поступила в Педагогический институт, окончила его. Работает по специальности, из проф. вредностей отмечает шум, частые стрессы. Замужем с 19 лет. Имеет двоих дочерей. В настоящее время проживает с мужем и детьми в собственной благоустроенной трехкомнатной квартире. Материально-бытовые и социальные условия удовлетворительные.

Наследственность: не отягощена.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, из детских инфекций – корь. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает.

Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – в 1997 г. аппендэктомия по поводу острого катарального аппендицита.

Заболевания мужа: Гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость и др. - отрицает.

Начало месячных: с 13 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, болезненные, безболезненные.

Последние месячные: 15.03.2006

Менструальная функция: не нарушена, нарушена

Количество беременностей: 2 беременности, 2 родов, 0 абортов.

Течение родов: нормальное патологическое

Течение послеродовых периодов: нормальное, патологическое

Аборты: не было.

1) самопроизвольный (в сроке ______ недель)

2) искусственный (в сроке 5 - 6 недель)

Осложнения абортов (есть, нет); кровотечение, перфорация, воспаление: --

Другие гинекологические заболевания нет

Гемотрансфузии в прошлом: нет, были осложнения:

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 37,5⁰С

Общее состояние больной: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое

Положение в постели активное, пассивное, вынужденное.

Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома.

Кожа: цвет обычный, бледный, желтушный, сухая, влажная, шелушащаяся. Язык сухой.

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, обнаружены изменения, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые (имеются изменения), отделяемое из сосков есть, нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет, есть

АД 120/70 мм.рт.ст. Пульс 110 уд/мин.

Органы брюшной полости: Живот вздут при пальпации резко болезненный. Через переднюю брюшную стенку пальпируется опухоль с нечеткими контурами в левой половине живота

Симптом Щеткина: положительный, отрицательный

Перкуссия - тимпанит, притупление, тупость в обл.

Аускультация живота: перистальтика (есть, нет),

Печень в норме селезенка в норме

Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный, справа, слева.

Стул ежедневно; мочеиспускание скудное

Гинекологический статус.

Дата 28.03.06. День цикла 13

Оволосение по женскому типу нормальное, скудное, интенсивное.

Наружные половые органы развиты правильно

Малые половые губы нормально развиты, гипертрофированы; покрыты большими половыми губами, нет

Клитор: нормальный, гипоплазированный, гипертрофированный (более 2,0 см)

Слизистая влагалища: гиперемирована, нет; складчатость нормальная, недостаточная, чрезмерная без воспалительных изменений

Шейка матки: коническая, субконическая, цилиндрическая; эрозирована, нет

Влагалище — рожавшей, нерожавшей женщины, опущение нет, есть; передней стенки, задней стенки.

Опущение матки нет, есть, выпадение матки есть, нет

Состояние мышц тазового дна в норме

Выделения: слизистые, сукровичные, кровянистые, водянистые, гнойные, пенистые, творожистые.

Другие особенности: При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании обнаружено, что влагалище рожавшей, шейка плотная цилиндрической формы, зев закрыт, матка в anterversio-flexio, несколько увеличена, ограниченно подвижная, резко болезненная при пальпации. Через левый боковой свод определяется образование, ≈10х12 см, тугоэластической консистенции, резко болезненной при движении. Своды свободны.

Сестринский диагноз:

• Боль в животе режущего характера;

• Подъем температуры до 37.5˚С;

• Рвота;

• Задержка газов;

• Задержка мочеиспускания;

• Риск инфицирования опухоли.

План обследования: Клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на GN, флору, кровь на ИПП, RW, ВИЧ, УЗИ органов малого таза

Принципы лечения: Оперативное лечение: чревосечение, аднексэктомия без раскручивания ножки кистомы. При подозрении на малигнизацию – цитологическое исследование и при подтверждении диагноза рака яичника – расширение операции – НАМ с придатками, резекция большого сальника, лимфаденэктомия парааортальных л/у.

Использованная литература

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогеникологии. - М.: Медицина, 1989.

2. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. - Ростов-н/Д.: Феникс, 2002. - 576 с.

3. Дуда Вл.И. и др. Гинекология. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.

4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А.Стрижакова. - М.: Медицина, 2000.

12