1.3 Специальное (гинекологическое) исследование

Гинекологическое обследование начи­нают с осмотра наружных половых органов. При осмот­ре обращают внимание на выраженность оволосения в об­ласти лобка и больших половых губ, возможные патологи­ческие изменения (отечность, опухоли, атрофия, пигмента­ция и др.), высоту и форму промежности (высокая, низкая, корытообразная), ее разрывы и их степень, состояние поло­вой щели (сомкнута или зияет), опущение стенок влагали­ща (самостоятельное и при натуживании). При раздвигании половой щели необходимо обратить внимание на ок­раску слизистой оболочки вульвы, осмотреть состояние на­ружного отверстия уретры, парауретральных ходов, вывод­ных протоков больших желез преддверия влагалища, обра­тить внимание на характер влагалищного отделяемого. После осмотра наружных половых органов сле­дует осмотреть анальную область (наличие трещин, гемор­роидальных узлов и др.).

После осмотра наружных половых органов приступают к исследованию с помощью зеркал, которое имеет очень большое значение в гинекологии для выявления патологи­ческих изменений влагалища и шейки матки. Осмотр с по­мощью влагалищных зеркал помогает своевременно выя­вить предраковые заболевания шейки матки и начальные проявления рака, а также диагностировать ряд других форм патологии. Поэтому исследование женщин с помо­щью зеркал является обязательной составной частью каж­дого гинекологического обследования.

Влагалищное исследование производится путем введе­ния 2-го и 3-го пальцев во влагалище. При этом представ­ляется возможным определить ширину входа во влагали­ще, состояние промежности, мышц тазового дна, длину вла­галища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки. Это исследование может также дать представление о состоянии стенок таза (кост­ные экзостозы).

Бимануальное исследование проводится при помощи двух рук. 2-й и 3-й палец внутренней руки вводится во вла­галище, наружная рука размещается на передней брюшной стенке над лобком. Ощупывание органов и тканей осуще­ствляется при помощи двух рук, при этом исследуются мат­ка и придатки матки, их величина, форма, консистенция, подвижность и болезненность. Затем проводится исследова­ние околоматочной клетчатки, которая пальпируется только при наличии в ней инфильтратов и экссудата.

Ректальное исследование производят 2-ым пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии щейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, уста­новить изменения в прямой кишке (сужение, сдавление опухолью, инфильтрация стенок и др.). К этому исследова­нию прибегают также у пациенток, не живущих половой жизнью (при сохраненной девственной плеве).

Ректовагинальное исследование выполняется введени­ем 2-го пальца во влагалище, а 3-го пальца — в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки и прямокишечно-маточных мышц. Исследование выполняется в гинекологическом кресле.

1.4 Инструментальное исследование

Инструментальные методы применяются для более полного обсле­дования гинекологических больных.

Зондирование матки произ­водят с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Оно выполня­ется маточным зондом после предшествующего определения положения матки. Зондирование позволяет уточнить длину полости матки, проходи­мость шеечного канала, наличие стенозов и атрезий, перегородок в ее по­лости, выявить миоматозные узлы (подслизистые), полипы слизистой мат­ки. Зондирование матки применяют не только с диагностической целью, но также перед выскабливанием слизистой матки, абортом. Зондирование с диагностической целью противопоказано при острых и подострых воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки и при­датков, а также при установленной или предполагаемой беременности.

Раздельное (фракционное) диагностическое вы­скабливание слизистой оболочки канала шейки и тела матки произ­водят для выяснения состояния слизистой при различных доброкачест­венных и злокачественных процессах (гиперпластические процессы, предраковые изменения, рак). Для выполнения этой операции обнажают шейку матки в зеркалах, фиксируют за переднюю губу и после зондирования матки расширяют цервикальный канал. Сначала выскабливают слизистую цервикального капала, а затем тела матки. Соскобы собирают раздельно в сосуды с формалином, маркируют и направляют на гистологическое ис­следование.

Биопсию производят при патологических процессах, подозрении на злокачественные образования, локализирующиеся в области шейки матки, влагалища, наружных половых органов и в полости матки. Для исследова­ния необходимо получить кусочек ткани из подозреваемого участка. Ма­териал берут путем иссечения скальпелем (реже конхотомом) измененно­го участка ткани. Для правильного гистологического подтверждения пато­логического процесса полученный материал должен содержать изменен­ную и неизмененную ткани (на границе измененной и здоровой ткани).

Аспирационная биопсия выполняется с помощью шприца Брауна без расширения цервикального канала. Путем аспирации получают эндометрий из разных отделов полости матки (дно, углы). Из полученного аспирата делают мазки на предметном стекле с последующим исследова­нием под микроскопом. Аспирационная биопсия возможна в амбулатор­ных условиях.

Аспирационный кюретаж выполняется специальной полой . кюреткой, соединенной с вакуум-насосом. Аспирационный метод получе­ния эндометрия имеет преимущества перед выскабливанием слизистой матки в связи с меньшей травматизацией тканей и возможностью повтор­ного применения в течение менструального цикла.

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища проводится в целях получения ее содержимого для дифференциальной ди­агностики между внематочной беременностью и воспалением придатков матки, при разрыве кистозного образования или прорыве гнойника. При подозрении на рак яичника пункция брюшной полости выполняется для обнаружения в асцитической жидкости атипических клеток. Прокол про­изводится в центре заднего свода влагалища на глубину до 2 см толстой иглой.

Продувание маточных труб (пертубация) используется для уточнения проходимости маточных труб. Сущность метода заключа­ется в том, что с помощью специального аппарата в полость матки вво­дится воздух, который при проходимых трубах попадает в брюшную по­лость. О проникновении воздуха в брюшную полость судят по ряду при­знаков (болевое ощущение пациентки, шум прохождения воздуха при вы­слушивании нижних отделов живота стетоскопом, снижение давления воздуха в системе). Через неизмененные трубы воздух проходит под дав­лением 75 мм рт. ст., при стенозированных трубах - при 100-125 мм рт. ст.; в случае непроходимости маточных труб давление в системе возрас­тает.

Катетеризация мочевого пузыря в гинекологической практике производится с лечебной и диагностической целями. Этот метод исследования применяется при пузырно-влагалищных свищах для уточне­ния их расположения и величины, выяснения вместимости пузыря, при подозрении на камень или инородное тело в мочевом пузыре, необходи­мости вывести остаточную мочу в процессе гинекологического исследо­вания или при подозрении на травму стенки пузыря во время гинекологи­ческой операции.