Сестринская история болезни в гинекологии

Больная: К., 30 лет

Поступила: 20.04.2005 г, палата № 1

Жалобы при поступлении: Боли внизу живота, чувство тяжести, обильные гнойные выделения из влагалища, повышение температуры до 38.8˚С, слабость, недомогание

История заболевания: Начало заболевание совпало с началом очередной менструации. Появились боли внизу живота, чувство тяжести, со временем появились выделения из влагалища гнойного характера, отмечались подъемы температуры до 38.8˚С. Больная самостоятельно принимала анальгин в таблетках без существенного эффекта. Не видя улучшения состояния в течение нескольких дней вызвала бригаду СМП, которой была госпитализирована в гинекологический стационар с предварительным диагнозом «Острое воспаление придатков матки с образованием тубовариальной опухоли».

История жизни: Родилась в г. Красноярске в 1975 г. в полной обеспеченной семье. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, окончила 9 кл., поступила в ПТУ, окончила его, получив специальность швеи. Работает по специальности, из проф. вредностей отмечает шум. Не замужем. Детей нет. В настоящее время проживает с родителями в благоустроенной трехкомнатной квартире. Материально-бытовые и социальные условия удовлетворительные.

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины, из детских инфекций – ветряная оспа. Паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина - отрицает

Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – отрицает

Заболевания мужа: не замужем

Начало месячных: с 13 лет, через 28 дней, по 5 дней, регулярные, умеренные, безболезненные.

Последние месячные: 10.04.2005

Менструальная функция: не нарушена

Количество беременностей: 1 беременность, 0 родов, 1 аборт

Течение родов: --

Течение послеродовых периодов: --

Аборты: самопроизвольный (в сроке 18-19 недель)

Осложнения абортов (есть, нет): наблюдались кровянистые выделения из половых путей, боли внизу живота, подъем температуры тела до 39.0˚С; за мед. помощью не обращалась

Другие гинекологические заболевания нет

Гемотрансфузии в прошлом: нет

Аллергологический анамнез: не отягощён

Данные объективного обследования:

Температура тела 38,5⁰С

Общее состояние больной: тяжёлое

Положение в постели активное

Сознание: ясное

Кожа: бледная, влажная; язык сухой, обложен серым налетом.

Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, без патологии

Молочные железы: мягкие, соски чистые, отделяемого из сосков нет

Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет

АД 110/65 мм.рт.ст. Пульс 92 уд/мин.

Органы брюшной полости: Живот умеренно вздут, при пальпации равномерно болезненный

Симптом Щеткина: положительный в нижних отделах

Перкуссия - тимпанит

Аускультация живота: перистальтика есть

Печень в норме селезенка в норме

Симптом Пастернацкого: отрицательный справа и слева.

Стул ежедневно; мочеиспускание не нарушено

Гинекологический статус.

Дата 20.04.05. День цикла 10

Оволосение по женскому типу нормальное

Наружные половые органы развиты правильно

Малые половые губы нормально развиты, покрыты большими половыми губами

Клитор: нормальный

Слизистая влагалища: не гиперемирована, складчатость нормальная, без воспалительных изменений

Шейка матки: коническая, не эрозирована, зев закрыт

Влагалище — нерожавшей женщины, опущения нет

Опущения матки нет, выпадения матки нет

Состояние мышц тазового дна в норме

Выделения: гнойные, обильные

Другие особенности: Матка несколько больше нормы, плотная, справа придатки не определяются, свод глубокий, слева около угла матки определяется опухолевидное образование туго-эластической консистенции., напряженное, в диаметре до 15 см., неподвижное, резко болезненное. Задний свод уплощен, болезненный.

Сестринский диагноз:

• боли внизу живота;

• чувство тяжести внизу живота;

• обильные гнойные выделения из влагалища;

• повышение температуры до 38.8˚С;

• слабость, недомогание;

• риск развития осложнений.

План обследования: Полное клиническое обследование – РАК, биохимия крови, УЗИ гениталий, ФЛГ органов грудной клетки, рентгенологическое обследование органов ЖКТ.

Принципы лечения: Массивная антибактериальная терапия, оперативное лечение с решением вопроса об объеме операции на операционном столе в зависимости от изменений в придатках матки.

Использованная литература

1. Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002.

2. Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2 т. Т. 1. – Мн.: Выш.шк., 1999.

3. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А. Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

4. Кретова Н.Е., Смирнова Л.М. Акушерство и гинекология: Учебник. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1993..

5. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

18