9)моторно-эвакуаторная работа желчного пузыря по данным холецистографического и лабораторного исследования;

10)динамика веса;

11)патологические сдвиги в других органах, в частности, в желудоч- но-кишечном тракте (запоры, поносы, метеоризм, копрологические данные).

Весьма важным критерием эффективности лечения является состояние трудоспособности, определяемое как по субъективнойоценке, так и объективно по количеству дней нетрудоспособности (больничный лист).

Результат санаторно-курортного лечения может расцениваться как хо- роший, если исчезают все указанные выше жалобы больных, а также объективно констатируемые признаки болезни, и отмечается восстановление трудоспособности. Если на фоне общего улучшения отдельные симптомы субъективных жалоб и объективной картины не исчезают, а лишь уменьшаются в какой-то степени, такой результат лечения можно рассматривать как удовлетворительный. Не исключена возможность и других исходов: у отдельных больных в состоянии здоровья не наступает особых изменений(«без перемен») или даже может наблюдаться ухудшение.

Стойкость терапевтического эффекта, достигнутого в результате сана- торно-курортного лечения, бывает далеко не одинакова. Длительное хорошее самочувствие и достаточная трудоспособность могутнаблюдаться в течение 6-9-12 месяцев и более. У отдельных больных со сравнительно легкими заболеваниями печени и желчных путей положительные результаты могутзакрепиться на продолжительное время (клиническое выздоровление). Продолжительность, прочность терапевтического эффекта зависят от многих причин.

Значительную роль играет тяжесть заболевания – форма, фаза течения болезни, давность, наличие или отсутствие необратимых анатомических изменений в печени и желчных путях, наличие осложнений и сопутствующих

заболеваний.

Большое значение имеет правильная организация -санаторно курортного лечения с учетом индивидуальных особенностей больного и его реакции на проводимое лечение.

Огромную, но пока еще недостаточно оцененную роль в закреплении достигнутого на курорте лечебного эффекта имеет надлежащая организация труда и быта больного, соблюдение элементарных правил личной гигиены, жизни и питания.

Показания и противопоказания к курортному лечению при заболеваниях печени и желчных путей

Показания

Как вытекает из предыдущего, курортное лечение отдельных данной категории заболеваний показано преимущественно при хронически протекающих воспалительных заболеваниях печени и желчных путей и сочетан-

60

ных с ними дискинезиях желчных путей. Курортное лечение больных гепатитами и холециститами дает наилучший эффект в относительно свежих, незапущенных случаях. Наоборот, при наличии распространенных и необратимых анатомических изменений лечение менее эффективно, а иногда и безрезультатно.

Из группы хронических холангитов наиболее показаны начальные формы этого заболевания, протекающие без стойкого повышения температуры, без истощения и упадка сил. Лечение на бальнео-питьевых и грязелечебных курортах показано также больным с дискинезиями желчных путей, если последние этиологически связаны с заболеваниями других органов брюшной полости, показанными для курортного питьевого и бальнеологического лечения.

Что касается желчнокаменной болезни(калькулезный холецистит), то курортное лечение наиболее эффективно:

а) у больных с начальными или скрыто протекающими формами заболевания;

б) при хроническом рецидивирующем калькулезном холецистите при отсутствии частых и бурных припадков печеночной колики;

в) у больных, которым по поводужелчных камней уже проведено хирургическое лечение, в целях предупреждения рецидива болезни, а также с лечебной целью, если хирургическое лечение не дало положительных -ре зультатов;

г) с целью профилактики убольных, которые в прошлом страдали припадками желчнокаменной колики, а теперь находятся в периоде длительного затишья;

д) в качестве профилактического мероприятия лечение на курорте показано тучным больным, лицам, предрасположенным к развитою желчнокаменной болезни, ведущим сидячий образ жизни, а также при брюшном полнокровии, при проявлениях артритизма, холестериновом диатезе и т. п.

Противопоказания

1.Общие противопоказания для направления больных на курортное

лечение.

2.Из заболеваний печени: четко выраженные циррозы, особенно с нарушением портального кровообращения, эхинококкозы, амилоидоз, абсцессы, опухоли; заболевания печени, сопровождающиеся кахексией.

3.Из заболеваний желчного пузыря и желчных путей абсолютно противопоказаны для курортного лечения и подлежат хирургическому или консервативному лечению в больнице:

1) все формы обтурационной желтухи;

2) эмпиема желчного пузыря (острая и хроническая); 3) тяжелые формы холециститов и холангитов с нагноением и сепсисом;

4) заболевания желчных путей, сопровождающиеся кахексией;

61

5) при желчнокаменной болезни, по С. П. Федорову, требуется хирургическое лечение и не показано курортное лечение в следующих случаях:

а) когда приступы печеночной колики часто повторяются, длятся часами, протекают с высокой температурой, ознобом, желтухой и истощают больного;

б) при холелитиазе с часто повторяющимися коликами без отхождения камней, которые вследствие большой величины не могутвыйти через протоки, или с отхождением большого количества мелких камней;

в)при желчнокаменной болезни, когда длительные приступы колики в дальнейшем сменяются постоянными болями и чувствомдавления в области желчного пузыря, больной теряет вес, расстраивается деятельность желудка и кишечника (хроническая инфекция желчного пузыря, язвенный цистит);

г) при желчнокаменной болезни, когда в промежутках между приступами желчный пузырь остается увеличенным и чувствительным к давлению, что указывает на хроническую закупорку пузырного протока.

Санаторно-курортное лечение больных с заболеванием поджелудочной железы

Санаторно-курортное лечение показано и более или менее эффективно при хронически протекающих воспалительных заболеваниях поджелудочной железы. Хронические панкреатиты, как и острые воспаления поджелудочной железы, обычно представляют собой вторичное заболевание, в частности, они могут развиваться в связи с такими инфекционными заболеваниями, как тиф, скарлатина, туберкулез, сифилис, паротит, тонзиллит и пр. Кроме того, в основе панкреатитов зачастую лежат хронически протекающие заболевания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, холангит, цирроз печени, камни поджелудочной железы, закупорка выходного протока железы, нарушения кровообращения, вызванные изменениями сосудов, и т.п.

Комплексная курортная терапия, применяемая дифференцирование с учетом индивидуальных особенностей больных, оказывает благотворное влияние: улучшается общее состояние больных, уменьшаются боли, улучшаются процессы пищеварения и .тп. Одновременно наблюдается положительное влияние курортного лечения на сопутствующие заболевания желудка, кишечника, печени и пр. Итоги лечения как непосредственные, так и более отдаленные, оцениваются по динамике указанных выше клиниколабораторных показателей.

Санаторно-курортная терапия больных хроническим панкреатитом представляет собой далеко не легкую задачу. Успех ее в значительной степени зависит от правильного отбора больных. Должны учитываться не только форма и фаза течения панкреатита, но и наличие сопутствующихзаболеваний, а также их осложнения. В целях достижения максимального положи-

62

тельного эффекта санаторно-курортное лечение надлежит проводить с учетом общего состояния организма, его реактивности, принимая во внимание этиологию и патогенез заболевания. Поэтому при лечении больных хроническим панкреатитом необходимо иметь в ВИДУ и лечить не только панкреатит, но и другие заболевания, с которыми развитие панкреатита этиологически и патогенетически связано.

Санаторно-курортное лечение панкреатита показано лишь при хроническом течении этого заболевания, причем у больных без резкого истощения и без сопутствующих заболеваний, противопоказанных для курортного лечения. Курортное лечение проводится только вне периодов обострения. При наличии последнего, а тем более, при остром панкреатите курортное лечение противопоказано. В подобных случаях прибегают к обычной консервативной терапии, принятой в стационарах, и к хирургическому лечению при соответствующих показаниях.

Санаторно-курортное лечение больных с показанными для этого заболеваниями поджелудочной железы включает различные методы.

Основные звенья санаторно-курортного лечебного комплекса следующие.

1.Санаторно-курортный режим, назначенный с учетом основного заболевания, тяжести его течения, наличия сопутствующих заболеваний других индивидуальных особенностей больного.

2.В комплексе лечебных мероприятий, применяемых в курортной обстановке при терапии больных с хроническими панкреатитами, также с функциональными нарушениями деятельности поджелудочной железы, видное место занимает внутреннее применение минеральных вод. Уже издавна приобрели большую популярность теплые щелочные минеральные воды как отечественные (Ессентуки, Нальчик др.), так и зарубежные (Карловы Вары, Виши и др.). По химическому составу они представляют собой сравнительно маломинерализованные воды, относящиеся главным образом к ТИПУ гидрокарбонатно- хлоридно-натриевых, гидрокарбонатно-сульфатно-натриевых и др.

Главной формой внутреннего применения минеральных вод является питьевое лечение. Оно проводится по обычным правилам этого метода как в курортной, так и во внекурортной обстановке. При наличии специальных показаний могут быть использованы в курортных УСЛОВИЯХ и такие способы внутреннего применения минеральных вод, как промывание желудка, дренаж желчных путей, ректальные процедуры и др.

посредственно после курса лечения, а спустя некоторое время («фаза последействия»).

3. Важную роль при лечении больных с хроническими панкреатитами fиграет грязелечение. Последнее проводится в форме грязевых аппликаций на верхнюю и среднюю треть живота. В целях более интенсивного воздействия

63

грязь накладывают в форме лепешки, покрывающей всю левую ПОЛОВИНУ туловища (от позвоночника до срединной линии) в пределах кожных метамеров D8-9-LII. Температура грязи 40-42-44°. Процедуры назначают через день. У слабых больных целесообразно чередовать грязевые аппликации с минеральными ваннами (через день). Более крепким больным при хорошем общем состоянии грязевые аппликации можно делать два дня подряд с отдыхом на 3-й день. Курс лечения состоит из 6-8-10-12 аппликаций.

Основными показаниями для грязелечения служат: воспалительный инфильтрат, спайки и умеренно выраженные боли в животе.

Противопоказания: общие для грязелечения; из специальных – фаза обострения панкреатита.

4. В комплексе курортных лечебных мероприятий немаловажное значение имеют климатотерапия и лечебная физическая культура. При заболеваниях поджелудочной железы– органических и функциональных– они применяются в различных формах, выбор и дозировка которых зависят от формы заболевания, фазы течения болезни и сопутствующих заболеваний.

5. Следует отметить большое значение различных видов -физио терапии. Такие процедуры, как диатермия, УВЧ терапия, соллюкс, парафин и др., могут найти применение главным образом у тех больных, у которых по каким-либо причинам не может быть применено грязелечение. Из других физиотерапевтических методов находят применение гидротерапевтические процедуры: ванны из пресной воды, хвойные, жемчужные и др., а также души; они оказывают существенную услугуособенно тогда, когда бальнеотерапия по тем или иным причинам не осуществима,

6. Весьма важное место в комплексе лечебных мероприятий, проводимых на курорте, а также и во внекурортной обстановке, занимает лечебное питание. При его назначении учитывается не только форма заболевания, фаза его течения и степень нарушения пищеварения, зависящая от функциональной недостаточности поджелудочной железы, но и наличие других заболеваний, особенно тех, с которыми страдание поджелудочной железы связано патогенетически. При хроническом панкреатите основное требование, предъявляемое к диете, заключается в щажении функционально ослабленной поджелудочной железы. Одновременно следует заботиться о правильном функционировании других отделов пищеварительного тракта, компенсирующих недостаточную работу панкреатической железы. Для осуществления этих задач следует избегать избыточного питания, настойчиво рекомендуя больным умеренность в еде. Назначается дробное питание(4-5 раз в день) с приемом каждый раз небольшого количества пищи.

64

КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК

Лечение почечных больных на курортах применяется издавна, но до сих пор остаются недостаточно очерченными показания для бальнеологического и климатического лечения этих больных. Клинический опыт учит, что нет и не может быть единых показаний для применения курортных факторов у столь многообразной и пестрой группы больных.

При определении показаний решающим является не только характер анатомического поражения, но и стадия болезни, а также степень нарушения функции почек.

Больные, страдающие нефритами, могут получить известную пользу от лечения сухим и теплым климатом, и в меньшей мере, от лечения на питьевых курортах. В первую очередь это относится к лицам, страдающим табулярными (липоидными) нефрозами.

Больные с острым диффузным гломерулонефритом, являющимся общим системным аллергически-воспалительным заболеванием с поражением преимущественно сосудистых образований в почках, подлежат госпитальному или домашнему лечению. Курортное или климатическое лечение в этот период противопоказано. Основные признаки болезни(гипертония, сердечная слабость, нефрические отеки тела, гематурия, альбуминурия), быстро ликвидируются под влиянием общепринятых методов лечения. Однако в небольшой части случаев в течение многих месяцев после перенесенного острого диффузного гломерулонефрита наблюдаются остаточные явления в виде незначительного количества белка в моче и эритроцитов в осадке (микрогематурия), одутловатости лица и отечности конечностей. Подобные больные с неизлечимым острым нефритом, но без гипертонии,

нередко с успехом могут быть подвергнуты дополнительному лечению в условиях сухого и жаркого климата. Описанные выше лечебные климатические факторы в своей совокупности приводят подчас к полному излечению затянувшегося острого нефрита.

65

КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

СНАРУШЕНИЕМ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ

Вживом организме постоянно, ни на минуту не прекращаясь, совершаются обменные процессы. Энергия, расходуемая на поддержание определенной температуры тела, совершаемую мышечную работу, синтез разнообразных веществ, преодоления осмотических сил в период секреторновыделительных процессов и многие другие функции, образуется при окислении сложных органических веществ тканей. Эта сторона обмена веществ получила название диссимиляции. Одновременно все ткани организма претерпевают непрерывное обновление и перестройку. Этот процесс носит название ассимиляции.

При окислительном распаде белков все время идет процесс дезаминирования. При этом освобождается аммиак, который подвергается дальнейшему превращению в мочевину, выводимую из организма с мочой. У человека азот мочевины составляет85% азота мочи, остальное падает на креатин, мочевую и гиппуровую кислоту и аммиак. Продуктами распада белков являются также амины. Некоторые из них имеют биологическое значение(гистамин). При нарушении функции почек все перечисленные продукты остаются

вкрови и тканях, что приводит к накоплению остаточного азота, при избытке которого человек погибает.

Об обмене сложных белков(нуклеопротеидов) судят по выведению пуриновых тел, например мочевой кислоты. В норме ее выделяется 0,7 г в сутки, при мясной пище – больше, а при нарушениях обмена мочевая кислота откладывается в тканях (в окружности суставов); это заболевание носит название подагры.

Углеводный обмен регулируется нервной системой и некоторыми же-

лезами внутренней секреции. Значение нервной системы для регуляции уровня сахара в крови показано еще Клодом Бернаром (сахарный укол).

Жиры и липоиды, как известно, входят в состав протоплазмы клеток или в виде включений, или как основная часть клеточных структур. В некоторых тканях – рыхлой соединительной подкожной клетчатке, сальнике и клетчатке, окружающей внутренние органы – жир скапливается в значительных количествах. Общее количество его в человеческом организме может достигать 10-20%, а при ожирении значительно больших величин (35-50%).

Минеральные вещества в виде различных соединений входят также в состав тканей и органов человеческого тела. Почти все элементы периодической системы Менделеева входят в состав тканей человеческого организма.

Элементы углерод, водород, кислород, азот являются главными в образовании обширной группы веществ, получивших название органических.

Многочисленные исследования, проводившиеся почти на протяжении столетия врачами различных специальностей, показали, что лечебные минеральные воды разнообразного ионного и газового состава дают различный

66

терапевтический эффект при лечении больных, страдающих нарушением обмена. Это нетрудно понять, если учесть, что каждая группа вод отличается специфическим действием на обмен веществ.

Углекислые воды по данным многочисленных исследователей, при рациональном дозировании при внутреннем, и особенно – при наружном их применении усиливают окислительно-восстановительные процессы.

Длительный прием углекислых вод при высоком содержании углекислоты может вызвать обратное явление, т.е. снижение активности ферментов окислительно-восстановительной системы. Основной обмен при приеме углекислых ванн усиливается, поэтому больные, страдающие гипертиреозом, плохо переносят их.

Из всех видов обмена наиболее изучено изменение углеводного обмена при приеме углекислых вод. Вотей, Скрибнер, Френкель, Арнольди и др. наблюдали, что под влиянием приема углекислых ванн, как и при питье воды, снижается содержание сахара в крови.

Работы, проведенные в последние годы в Центральном институте курортологии, подтвердили имеющиеся сведения об изменении углеводного обмена при воздействии углекислых вод. Первые процедуры сопровождаются увеличением содержания гликогена в тканях(особенно в печени) с одновременным приростом макроергических фосфорных соединений.

Сероводородные воды при наружном их применении, по данным многих исследователей, в первоначальный период приема процедур вызывают торможение окислительно-восстановительных процессов в организме, однако этот процесс носит обратимый характер.

При высокой концентрации сероводорода в воде (400 мг/л) наблюдается снижение содержание сахара в крови и гликогена в пече, нарастание количества молочной кислоты почти в 2 раза по сравнению с нормой, что указывает на торможение ферментных систем, катализирующих процессы обратного превращения молочной кислоты в пировиноградную(лактикодегидразы).

Радиоактивные воды. С лечебной целью используются главным образом радоновые ванны как естественные, так и искусственно приготовленные в виде ванн, в редких случаях – для питья и ингаляции.

Радоновые воды с малым содержанием радона оказывают благоприятное влияние на обмен веществ, выражающееся в снижении содержания сахара в крови.

Действие лечебных минеральных вод на обмен веществ обуславливается тем, что каждая минеральная вода, употребляемая внутрь или в виде ванн, имеет свой специфический ионный и газовый состав, определенную температуру и гидростатическое давление. Все это характеризует воды как специфические раздражители, оказывающие воздействие на рецепторный аппарат кожи и слизистых, а также на рецепторы внутренних органов. Характер производимых воздействий зависит от качества и количества применяе-

67

мого раздражителя (лечебные воды), продолжительности процедур, от исходного состояния рецепторов и всего организма в целом. Вследствие перечисленных причин меняются процессы регуляции, а следовательно, и обмен веществ. Кроме того, при наружном применении минеральных вод благодаря проникновению через кожу растворенных в воде газов и других веществ не исключена возможность непосредственного воздействия их на течение химических процессов в тканях, так как многие вещества, растворенные в воде (медь, цинк, углекислый газ и пр.), известны и как активаторы, и как ингибиторы ферментов, активирующих различные обменные процессы в организме.

Из источников, наиболее употребительных при лечении больных, страдающих нарушением обмена веществ, можно назвать следующие:

А. Основные источники, используемые для питья и ванн:

а) Боржоми, Поляна (гидрокарбонатно-натриевые).

б) Старая Русса, Друскининкай (хлоридно-натриевые).

в) Ессентуки №17, №4 (гидрокарбонатно-хлоридно-натриевые). г) Баталинский (сульфатно-натриево-магнезиальные).

д) Трускавец, Ижевск, Моршин (хлоридно-сульфатные).

е) Железноводск, Пятигорск, Джермук, Истису (сложный химический состав). ж) Нальчк, Долинск, Джилы-Су (хлоридно-натриево-гидрокарбонат-

ные, сложный химический состав).

Б. Газовые источники:

а) Мацеста, Нижние Талги (сероводородные). б) Кисловодские и др. (углекислые).

Воды перечисленных источников назначаются в виде ванн при болезнях обмена с нарушением сердечно-сосудистой системы.

В. Термальные источники:

Источники в Анненске, Нальчике, Джилаллабаде, Горяченске и др. отличаются сложным химическим составом и, несмотря на слабую минерализацию, характеризуются присутствием растворенных газов(азот) тяжелых и редких металлов. Вода некоторых источников (Цхалтуба, Белокуриха) радиоактивна.

Лечебная грязь широко используется при лечении осложнений, часто возникающих у больных, страдающих нарушением обмена (артриты, холециститы и др.)

Грязи оказывают мощное воздействие на обмен веществ благодаря удачному сочетанию раздражителей– термических, механических, химических, электрическмх и др.

Нафталанская нефть еще в глубокой древности использовалась местным населением как лечебное средство, но только с 1929 г. широко вошла в практику курортного лечения.

За последние 25 лет появилось много работ, внесших некоторую ясность в понимание механизма действия этого фактора на организм. Имею-

68

щиеся данные свидетельствуют о том, что нафталанотерапия сопровождается значительными сдвигами в обмене веществ даже при местном ее применении. Окислительно-восстановительные процессы активируются.

Морской климат способствует усилению окислительно-восстановите- льных процессов у больных в первые же дни по приезде их на курорт. Основной обмен, как правило, повышается не только у больных людей, но и у здоровых. Активность ферментов окислительно-восстановительной системы

– каталазы и глютатиона – усиливается.

Действие горного климата на организм изучено несколько лучше, чем морского, однако и здесь еще много противоречий, много неясностей. Основываясь на имеющихся данных, можно прийти к выводу, что горный климат способствует перестройке организма, которая неизбежно сопровождается изменением обмена веществ, в данном случае – в сторону его интенсификации благодаря тому, что с высотой снижается атмосферное давление, температура воздуха и его влажность, увеличивается интенсивность солнечной радиации и ее продолжительность.

Приспособляемость к высотам различна: люди старшего возраста труднее переносят горный климат, чем молодые. Лечебный предел высот на курортах равняется 2000 м или немногим более.

В условиях горного климата у людей, прибывших из равнинной местности, как правило, наблюдается увеличение основного обмена, причем замечено, что и у здоровых, но нетренированных людей обмен веществ усиливается, у альпинистов же наблюдается обратное явление.

Комплексное курортное лечение

Придавая огромное значение лечебным минеральным водам, лечебной грязи, нафталану и горному и морскому климату как средствам лечения больных, страдающих различными болезнями, связанными с нарушениями обмена веществ, нельзя оставлять в стороне и другие факторы, без применения которых ценность бальнеологических процедур снизилась бы в значительной степени. Исходя из этого положения, на курортах применят также соответствующее медикаментозное лечение с одновременным и последовательным использованием различных мероприятий, обеспечивающих местное

иобщее воздействие на организм в соответствия с клиническим состоянием больного. Эти мероприятия представляют идеально подобранное сочетание лечебных методов: лечебная физическая культура, лечебное питание, физиотерапия, положительные эмоции, связанные с красотой природы(ландшафтный фактор), изменение бытовой обстановки, полный отдых от всякой обязательной работы и образ жизни, полностью соответствующий гигиеническим

икультурным требованиям, и наконец, рациональный режим, являющийся основой лечения и отдыха.

69