- •Учебник по психиатрии р. Шейдера
- •Вступление Авторы
- •Предисловие
- •От редактора
- •От редактора перевода
- •Глава 1. Введение.
- •Литература
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •I. Общие сведения.
- •II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.
- •III. Жалобы.
- •IV. Речь.
- •V. Когнитивные функции.
- •VI. Содержание мышления.
- •VII. Эмоциональная сфера
- •VIII. Критика к своему состоянию.
- •Литература
- •Глава 3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
- •I. Диссоциативные и соматоформные расстройства (истерические расстройства, истерический невроз, истерия).
- •II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
- •III. Дисморфомания
- •IV. Параноидные состояния (от греч. Para - около и nous - разум).
- •Литература
- •Глава 4. Делирий и деменция
- •I. Общие сведения.
- •II. Делирий
- •III. Деменция
- •Литература
- •Глава 5. Навязчивые состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Виды навязчивостей
- •III. Психастеническая (ананкастная) психопатия (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство личности).
- •IV. Невроз навязчивых состояний (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство)
- •Литература
- •Глава 6. Реакция утраты
- •Литература
- •Глава 7. Изоляция
- •I. Определение.
- •II. Принципы устройства изолятора.
- •III. Теоретическое обоснование.
- •IV. Методика
- •V. Неоправданное использование изоляции.
- •VI. Побочные эффекты.
- •VII. Правовые аспекты изоляции.
- •VIII. Правила изоляции.
- •Литература
- •Глава 8. Фиксация
- •I. Методы
- •II. Теоретическое обоснование.
- •III. Противопоказания
- •IV. Методика
- •V. Осложнения
- •VI. Снятие фиксации
- •VII. Правовые аспекты фиксации
- •Литература
- •Глава 9. Расстройства пищевого поведения
- •I. Введение
- •II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
- •III. Нервная анорексия
- •IV. Нервная булимия
- •V. Компульсивное переедание
- •VI. Патологическое срыгивание
- •Литература
- •Глава 10. Изнасилование
- •I. Психическая реакция на изнасилование.
- •II. Возрастные особенности.
- •III. Помощь
- •IV. Дополнительная помощь.
- •V. Психология насильника.
- •VI. Гомосексуальное изнасилование
- •Литература
- •Глава 11. Гипноз
- •Литература
- •Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных
- •I. Общие сведения.
- •II. Диагностика
- •III. Лечение.
- •IV. Бензодиазепиновая зависимость
- •Литература
- •Глава 13. Опиоидная зависимость
- •I. Общие сведения об опиоидах.
- •II. Отравление
- •III. Абстинентный синдром и плановая отмена
- •IV. Длительное лечение.
- •Литература
- •Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами
- •I. Соматическое обследование и переводной эпикриз
- •II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
- •III. Лечение некоторых экстренных состояний
- •IV. Отравления психотропными препаратами
- •V. Отравления отдельными психотропными препаратами
- •Литература
- •Глава 15. Электросудорожная терапия
- •I. Показания
- •II. Осложнения и достоинства метода
- •III. Методика
- •IV. Механизмы действия электросудорожной терапии.
- •V. Дополнительные замечания.
- •Литература
- •Глава 16. Лекарственные взаимодействия психотропных средств
- •I. Общие сведения
- •II. Нейролептики
- •III. Ингибиторы мао
- •IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
- •V. Ингибиторы обратного захвата серотонина
- •VI. Литий
- •VII. Бензодиазепины
- •VIII. Карбамазепин
- •IX. Вальпроевая кислота
- •Литература
- •Глава 17. Предотвращение самоубийства
- •I. Оценка риска самоубийства
- •II. Признаки повышенного риска самоубийства
- •III. Биохимические аспекты
- •IV. Предотвращение самоубийства.
- •V. Правовые и моральные стороны.
- •Литература
- •Глава 18. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью
- •I. Клиническая картина
- •II. Распространенность и прогноз
- •III. Этиология
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •VI. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых
- •Литература
- •Глава 19. Алкоголизм
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Врожденная непереносимость этанола
- •Литература
- •Глава 20. Алкогольный абстинентный синдром
- •Глава 21. Бессонница
- •I. Диагностика
- •II. Снотворные средства
- •III. Рекомендации по назначению снотворных
- •IV. Отравление и злоупотребление
- •Литература
- •Глава 22. Депрессия
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина
- •III. Распространенность
- •IV. Этиология
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Диагностика депрессий
- •VII. Дифференциальный диагноз
- •VIII. Лечение
- •IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
- •X. Депрессия у пожилых
- •XI. Суицидальные намерения при депрессии
- •Литература
- •Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Наследование, распространенность и течение
- •IV. Лечение
- •V. Дополнительные замечания
- •Литература
- •Глава 24. Медикаментозное лечение при психопатиях
- •I. Общие сведения
- •II. "Нормальная" личность и патология личности
- •III. Патологические свойства личности и психопатии
- •V. Недостатки и ограничения медикаментозного лечения
- •VI. Определение показаний к медикаментозному лечен
- •VII. Психологические стороны медикаментозного лечения
- •Литература
- •Глава 25. Тревожные состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Формы тревоги
- •III. Стресс
- •IV. Тревожные расстройства
- •Литература
- •Глава 26. Тик
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина и классификация
- •III. Течение
- •IV. Сочетаемость с другими заболеваниями
- •V. Распространенность
- •VI. Наследственность
- •VII. Этиология и патогенез
- •VIII. Дифференциальный диагноз
- •IX. Диагностические методы
- •X. Лечение
- •Литература
- •Глава 27. Шизофрения
- •I. Общие сведения
- •II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении
- •III. Клиническая картина и диагностика шизофрении
- •IV. Дифференциальный диагноз
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Лечение шизофрении
- •Литература
IV. Методика
А. Показания к изоляции - все те состояния, в патогенезе которых участвуют вышеописанные факторы (непереносимость большого объема сенсорной информации, патологически преувеличенное или искаженное восприятие окружающих, возбуждение, неспособность управлять своими действиями). К этим состояниям относятся: 1) психотические приступы (шизофрения, особенно с кататоническим возбуждением; МДП, особенно маниакальный приступ в любой форме; паранойя в состоянии обострения); 2) отравления и абстинентные синдромы (например, психозы, вызванные амфетаминами, галлюциногенами, фенциклидином), делирий любой природы (исключения - см. гл. 7, п. IV.Д); 3) органические психические расстройства (например, некоторые формы деменции, при которых нарушено управление аффектами и восприятие мира); 4) преходящие, но тяжелые реактивные психические расстройства, сопровождающиеся паникой, гневом, агрессией по отношению к себе и окружающим; 5) высокий риск самоубийства, когда изоляция временно лишает больного опасных предметов. В редких случаях показанием к изоляции служит угроза для других больных, однако такое решение всегда должно быть тщательно обдумано и документировано. ^ Б. Тактика. Изоляцию назначают: 1) по просьбе больного, как способ дать ему возможность в спокойной обстановке осмыслить происходящее; 2) как плановое мероприятие для профилактики ожидаемого (по характеру течения заболевания у данного больного, по объективным признакам) ухудшения; 3) как дополнение к другим методам лечения (например, к медикаментозному), особенно при агрессивном поведении; 4) вместо других, неэффективных, методов лечения. Хотя клинические эффекты изоляции во всех этих случаях примерно одинаковы, закон различает изоляцию добровольную и принудительную. Принудительная изоляция обычно разрешается в экстренных случаях, определяемых, например, как "…наличие или явная угроза агрессивных и саморазрушительных действий, попыток самоубийства". В некоторых ситуациях, например при интоксикационном делирии, необходимо бывает и изолировать, и фиксировать больного одновременно. ^ В. Помещение в изолятор. Препровождение в изолятор должно быть максимально безопасным как для самого больного, так и для персонала и других больных. Иногда больного просто сопровождают один или несколько человек, более жесткий способ - транспортировка лицом вниз, с участием пяти санитаров: по одному на каждую конечность, пятый удерживает голову и открывает двери. В изоляторе осматривают одежду больного, изымают все опасные предметы: перочинные ножи и другие острые предметы, спички, ремни. При назначении лекарственных средств обязательно учитывают физические условия в изоляторе (влажность, температурный режим и т. д.). Больному объясняют, что изоляция необходима для его же безопасности (или для безопасности окружающих, если именно это явилось причиной изоляции), что за ним будут регулярно наблюдать, что будет выделено время для еды и естественных отправлений и, как только он сможет контролировать свои действия, его немедленно выпустят. После таких слов больной, возможно, не будет чувствовать себя покинутым и отвергнутым всеми. ^ Г. Проведение изоляции. Наблюдение при изоляции должно быть таким же тщательным, как при любом экстренном состоянии. Персонал должен видеть больного через определенные промежутки времени. Изоляцию регулярно прерывают, например на 10-20 мин каждые 1-2 ч. В это время больной ест, разговаривает с окружающими (если это не слишком сильный раздражитель), принимает душ, оправляется (обычно каждые 4 ч); тогда же дают препараты, проводят другие лечебные мероприятия, определяют ЧСС, АД и другие показатели, берут анализы крови и - самое главное - оценивают психический статус, чтобы определить надобность в дальнейшей изоляции. Кроме того, необходимо через короткие промежутки времени контролировать состояние больного через окошко для наблюдения (обычно каждые 15 мин, при необходимости - чаще или даже постоянно). Поскольку прерывание изоляции может быть опасно для окружающих, наготове должны быть санитары. Персонал должен быть подготовлен к возможным неожиданностям и уметь действовать в таких случаях. ^ Д. Окончание изоляции. Абсолютных показаний к окончанию изоляции нет. Лечащему врачу приходится полагаться здесь на собственные соображения и опыт, на мнение коллег. Изоляцию, безусловно, следует завершить, если она ухудшает состояние больного. Хотя на практике это бывает редко, но все же изолированный больной, несмотря на все уверения, может чувствовать себя "лишним", забытым, отвергнутым, а это сводит на нет весь успокаивающий эффект изоляции. При некоторых состояниях (например, делирий при интоксикациях и органических заболеваниях головного мозга) больной, наоборот, спокойнее ведет себя в присутствии хорошо знакомого человека; спутанность сознания у таких больных частично может быть обусловлена чувством изолированности, сенсорной депривацией - в этих условиях дополнительная изоляция лишь усиливает возбуждение (тот же механизм имеет место при психозах после удаления катаракты, а также у некоторых пожилых больных с вечерним синдромом). В некоторых случаях состояние больного в изоляторе ухудшается из-за неправильного медикаментозного лечения, а также из-за действий сотрудников, которые, боясь больного, не оказывают ему должную психологическую поддержку. Предсказать эффект изоляции невозможно, он становится ясен только в ходе лечения. Изоляцию необходимо завершить, как только получен эффект. В большинстве случаев удается, сочетая изоляцию и медикаментозное лечение, прервать или предотвратить внезапное нарастание возбуждения. Если эффект достигнут, то больного возвращают в "большой мир". Первый шаг - открыть дверь (наготове должны быть несколько санитаров), затем все чаще и на более длительное время выпускать больного из изолятора. При окончании изоляции необходимо выполнить несколько условий. Во-первых, окончание изоляции обговаривают с больным, чтобы поддержать его или возобновить хорошие отношения с ним. Во-вторых, окончание изоляции проводят постепенно, чтобы больной успевал привыкать ко все более интенсивным внешним раздражителям, к расширению доступного пространства, ко все возрастающей ответственности за свои действия. В-третьих, за больным тщательно наблюдают, чтобы не опоздать с дополнительными лечебными мероприятиями, в том числе - с повторной изоляцией. В-четвертых, с больным постоянно беседуют, чтобы быть в курсе всех его реакций и отвечать на все его вопросы. ^