Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз

Р. Шейдер

I. Общие сведения

Часто считают, что МДП - это такое состояние, при котором периоды необычайного подъема, бурной радости и счастья чередуются с периодами спада, угнетения, подавленности. На самом же деле такое правильное чередование приступов, или фаз, встречается не так уж часто: депрессивные приступы возникают более чем в 6 раз чаще маниакальных. Маниакальные и депрессивные состояния были известны уже несколько веков назад, однако МДП был впервые описан лишь в середине XIX века в работах Фальре ("циркулярный психоз") и Байярже ("двойственный психоз"). Позже Крепелин выделил МДП в самостоятельную нозологическую единицу, отдифференцировав его от шизофрении на основании периодичности течения и преобладания в клинической картине эмоциональных нарушений, в отличие от расстройств мышления при шизофрении. Почти 60 лет спустя, в 1957 г., Леонгард подразделил МДП на биполярный (с маниакальными и депрессивными приступами) и монополярный (только с депрессивными или только с маниакальными приступами) типы [Примечание редактора перевода: здесь мы называем МДП только биполярный тип.] ^

II. Диагностика

А. Типы маниакально-депрессивных расстройств. В DSM-IV по возможности разрешены противоречия, имевшиеся в диагностических критериях МДП. 1. МДП с маниакальными приступами (в DSM-IV - биполярное расстройство I типа) - это вариант МДП, при котором у больного был хотя бы один маниакальный приступ. В то же время заболевание в виде исключительно маниакальных приступов (без депрессивных, гипоманиакальных или смешанных маниакально-депрессивных) встречается крайне редко; все случаи такого течения, с которыми сталкивался автор, можно было бы скорее отнести к приступообразной паранойе. 2. МДП с гипоманиакальными приступами (в DSM-IV - биполярное расстройство II типа) - это вариант МДП, при котором был хотя бы один депрессивный и один гипоманиакальный приступ, но ни одного маниакального или смешанного маниакально-депрессивного. Мания, депрессия или гипомания могут быть спровоцированы органическим заболеванием (например, рассеянным склерозом или тиреотоксикозом), наркоманией (например, употреблением амфетаминов или кокаина), лечением антидепрессантами (например, ингибиторами МАО), симпатомиметиками (включая средства от насморка), кортикостероидами либо применением электросудорожной терапии. В этих случаях иногда ставят диагноз "биполярное расстройство без дополнительных уточнений". У некоторых таких больных (например, при лечении преднизоном или употреблении кокаина) маниакальные приступы могут чередоваться с параноидными. 3. Циклотимия относится к МДП примерно так же, как дистимия к монополярной депрессии (см. гл. 22, п. II.Б). По некоторым данным, "циклотимическая психопатия" (старое название циклотимии) чаще встречается среди родственников больных МДП, чем среди родственников здоровых лиц или больных монополярной депрессией. Диагностические критерии циклотимии включают частые приступы подавленного настроения (включая ангедонию), чередующиеся с приступами, при которых поведение или состояние отвечают некоторым критериям гипоманиакальных, в течение не менее двух лет. Эти критерии произвольны, а временной критерий создает особые сложности. Например, если у больного в течение года отмечались умеренные перепады настроения, то ему, скорее всего, уже можно было бы поставить диагноз циклотимии, но необходимый двухгодичный период еще не прошел. С другой стороны, у части больных, чье состояние соответствует критериям циклотимии, впоследствии развивается типичный МДП. В DSM-IV нет указаний на то, что приступы должны быть такими частыми или тяжелыми, чтобы препятствовать социальной адаптации. Известно немало внешне уравновешенных, оптимистичных, энергичных и подчас довольно напористых людей, у которых формально можно было бы диагностировать циклотимию. ^ Б. Типы приступов 1. Диагностические критерии депрессивного приступа (см. табл. 22.1) при монополярной депрессии и МДП одинаковы. В то же время многие указывают, что депрессивные приступы при этих двух заболеваниях несколько различаются: в частности, при МДП приступы начинаются в более молодом возрасте, менее продолжительны и чаще сопровождаются гиперсомнией (а не укорочением сна и ранними пробуждениями, как при монополярной депрессии). Различия касаются и эффективности разных методов лечения; в частности, литий более эффективен при МДП. Депрессивные приступы при МДП чаще возникают осенью и зимой. Тяжелая послеродовая депрессия обычно оказывается приступом МДП. 2. Диагностические критерии маниакального приступа приведены в табл. 23.1. Выраженность симптомов значительно варьирует как у одного больного, так и у разных больных. Приступ может начинаться остро (за несколько часов или суток) или подостро (за несколько недель). Чаще приступы возникают весной. Их длительность тоже различна, но по современным критериям не должна быть меньше недели. До появления эффективных методов лечения они могли длиться 4-13 мес, и нередко в течение десяти лет отмечалось четыре таких приступа. Иногда они провоцируются внешними факторами (например, смертью близкого человека), но могут развиваться без видимых причин. До 50% маниакальных приступов сопровождаются психотической симптоматикой. По некоторым данным, вероятность ее развития тем выше, чем раньше начинается МДП. Бред и нарушения поведения могут быть как голотимными, то есть соответствующими аффекту (например, "Я - Мессия"), так и неголотимными (например, "Бог велел мне его ударить"). Соответствие характера бреда аффекту бывает определить трудно, так как представления о том, что поступками руководит Бог, могут быть как бредом овладения, так и чрезмерным самомнением и чувством избранности. Когда такие же мысли высказывает больной с шизофренией или психотической формой депрессии, это обычно не связано с его религиозными чувствами. При маниакальном состоянии больные бывают склонны к шуткам. Зачастую их юмор заразителен, но бывает едким и злым. Больные обычно назойливы, напористы и отличаются неустойчивостью настроения, некоторые - агрессивны. Агрессия, как правило, наблюдается при особой выраженности симптомов у нелеченных больных либо в результате неправильной оценки ситуации (ложное восприятие намерений окружающих в шумной, многолюдной или иной беспокойной обстановке). 3. Диагностические критерии гипоманиакального приступа приведены в табл. 23.2. Подъем настроения или раздражительность в этом состоянии не столь выражены, как при мании; возможно, именно поэтому поведение больного менее постоянно и предсказуемо. Некоторые считают, что в состоянии гипомании попытки самоубийства совершаются чаще, чем в состоянии мании. Лечение нередко безуспешно. Большинству больных нравится гипоманиакальное состояние - в частности, чувство свободы, творческий подъем, повышенная продуктивность, а их поведение редко бывает настолько невыносимым или опасным, чтобы вопрос о лечении ставился окружающими. 4. К смешанным маниакально-депрессивным приступам относят состояния, соответствующие критериям как мании, так и депрессии и длящиеся более 7 дней. Многие считают, что эти состояния сходны с так называемой гневливой манией. По данным одного обзора, гневливая мания встречается почти у трети больных с МДП. Там же указывается, что появление смешанных приступов возможно на любом этапе заболевания и что прогноз (как кратковременный, так и долгосрочный) при этих приступах хуже. ^ В. Форма с частыми приступами ("с быстрыми циклами") выделена в DSM-IV как особый вариант течения обоих типов МДП (с маниакальными и гипоманиакальными приступами), при которых приступы возникают более трех раз в год. Данный вариант наблюдается примерно у 20% больных с МДП, однако эта цифра варьирует, что отчасти связано с различиями в критериях длительности приступов, а отчасти - с отнесением к этой группе больных с циклотимией. Видимо, МДП с частыми приступами - это неоднородная подгруппа: в одних случаях частые приступы отмечаются с самого начала, в других - после многих лет болезни без лечения. Возможно, в некоторых случаях такому течению способствует прием антидепрессантов. ^