- •Учебник по психиатрии р. Шейдера
- •Вступление Авторы
- •Предисловие
- •От редактора
- •От редактора перевода
- •Глава 1. Введение.
- •Литература
- •Глава 2. Психиатрическое обследование
- •I. Общие сведения.
- •II. Паспортные данные, внешний вид, поведение, отношение к обследованию.
- •III. Жалобы.
- •IV. Речь.
- •V. Когнитивные функции.
- •VI. Содержание мышления.
- •VII. Эмоциональная сфера
- •VIII. Критика к своему состоянию.
- •Литература
- •Глава 3. Диссоциативные, соматоформные и параноидные расстройства
- •I. Диссоциативные и соматоформные расстройства (истерические расстройства, истерический невроз, истерия).
- •II. Острые нарушения памяти и сознания, обусловленные алкоголем и лекарственными средствами
- •III. Дисморфомания
- •IV. Параноидные состояния (от греч. Para - около и nous - разум).
- •Литература
- •Глава 4. Делирий и деменция
- •I. Общие сведения.
- •II. Делирий
- •III. Деменция
- •Литература
- •Глава 5. Навязчивые состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Виды навязчивостей
- •III. Психастеническая (ананкастная) психопатия (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство личности).
- •IV. Невроз навязчивых состояний (в мкб-10 и dsm-IV - обсессивно-компульсивное расстройство)
- •Литература
- •Глава 6. Реакция утраты
- •Литература
- •Глава 7. Изоляция
- •I. Определение.
- •II. Принципы устройства изолятора.
- •III. Теоретическое обоснование.
- •IV. Методика
- •V. Неоправданное использование изоляции.
- •VI. Побочные эффекты.
- •VII. Правовые аспекты изоляции.
- •VIII. Правила изоляции.
- •Литература
- •Глава 8. Фиксация
- •I. Методы
- •II. Теоретическое обоснование.
- •III. Противопоказания
- •IV. Методика
- •V. Осложнения
- •VI. Снятие фиксации
- •VII. Правовые аспекты фиксации
- •Литература
- •Глава 9. Расстройства пищевого поведения
- •I. Введение
- •II. Симптоматика расстройств пищевого поведения
- •III. Нервная анорексия
- •IV. Нервная булимия
- •V. Компульсивное переедание
- •VI. Патологическое срыгивание
- •Литература
- •Глава 10. Изнасилование
- •I. Психическая реакция на изнасилование.
- •II. Возрастные особенности.
- •III. Помощь
- •IV. Дополнительная помощь.
- •V. Психология насильника.
- •VI. Гомосексуальное изнасилование
- •Литература
- •Глава 11. Гипноз
- •Литература
- •Глава 12. Зависимость от транквилизаторов и снотворных
- •I. Общие сведения.
- •II. Диагностика
- •III. Лечение.
- •IV. Бензодиазепиновая зависимость
- •Литература
- •Глава 13. Опиоидная зависимость
- •I. Общие сведения об опиоидах.
- •II. Отравление
- •III. Абстинентный синдром и плановая отмена
- •IV. Длительное лечение.
- •Литература
- •Глава 14. Экстренные соматические состояния. Отравление психотропными препаратами
- •I. Соматическое обследование и переводной эпикриз
- •II. Экстренные и неотложные состояния у психически больных
- •III. Лечение некоторых экстренных состояний
- •IV. Отравления психотропными препаратами
- •V. Отравления отдельными психотропными препаратами
- •Литература
- •Глава 15. Электросудорожная терапия
- •I. Показания
- •II. Осложнения и достоинства метода
- •III. Методика
- •IV. Механизмы действия электросудорожной терапии.
- •V. Дополнительные замечания.
- •Литература
- •Глава 16. Лекарственные взаимодействия психотропных средств
- •I. Общие сведения
- •II. Нейролептики
- •III. Ингибиторы мао
- •IV. Трициклические антидепрессанты и антидепрессанты смешанных групп
- •V. Ингибиторы обратного захвата серотонина
- •VI. Литий
- •VII. Бензодиазепины
- •VIII. Карбамазепин
- •IX. Вальпроевая кислота
- •Литература
- •Глава 17. Предотвращение самоубийства
- •I. Оценка риска самоубийства
- •II. Признаки повышенного риска самоубийства
- •III. Биохимические аспекты
- •IV. Предотвращение самоубийства.
- •V. Правовые и моральные стороны.
- •Литература
- •Глава 18. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью
- •I. Клиническая картина
- •II. Распространенность и прогноз
- •III. Этиология
- •IV. Диагностика
- •V. Лечение
- •VI. Синдром нарушения внимания с гиперактивностью у взрослых
- •Литература
- •Глава 19. Алкоголизм
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Лечение
- •IV. Врожденная непереносимость этанола
- •Литература
- •Глава 20. Алкогольный абстинентный синдром
- •Глава 21. Бессонница
- •I. Диагностика
- •II. Снотворные средства
- •III. Рекомендации по назначению снотворных
- •IV. Отравление и злоупотребление
- •Литература
- •Глава 22. Депрессия
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина
- •III. Распространенность
- •IV. Этиология
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Диагностика депрессий
- •VII. Дифференциальный диагноз
- •VIII. Лечение
- •IX. Атипичная, сезонная и другие формы депрессии
- •X. Депрессия у пожилых
- •XI. Суицидальные намерения при депрессии
- •Литература
- •Глава 23. Маниакально-депрессивный психоз
- •I. Общие сведения
- •II. Диагностика
- •III. Наследование, распространенность и течение
- •IV. Лечение
- •V. Дополнительные замечания
- •Литература
- •Глава 24. Медикаментозное лечение при психопатиях
- •I. Общие сведения
- •II. "Нормальная" личность и патология личности
- •III. Патологические свойства личности и психопатии
- •V. Недостатки и ограничения медикаментозного лечения
- •VI. Определение показаний к медикаментозному лечен
- •VII. Психологические стороны медикаментозного лечения
- •Литература
- •Глава 25. Тревожные состояния
- •I. Общие сведения
- •II. Формы тревоги
- •III. Стресс
- •IV. Тревожные расстройства
- •Литература
- •Глава 26. Тик
- •I. Общие сведения
- •II. Клиническая картина и классификация
- •III. Течение
- •IV. Сочетаемость с другими заболеваниями
- •V. Распространенность
- •VI. Наследственность
- •VII. Этиология и патогенез
- •VIII. Дифференциальный диагноз
- •IX. Диагностические методы
- •X. Лечение
- •Литература
- •Глава 27. Шизофрения
- •I. Общие сведения
- •II. Распространенность, наследование, этиология и патогенез шизофрении
- •III. Клиническая картина и диагностика шизофрении
- •IV. Дифференциальный диагноз
- •V. Течение и прогноз
- •VI. Лечение шизофрении
- •Литература
II. Отравление
А. Диагностика. Отравление опиоидами (обычно героином или метадоном) бывает намеренным и случайным. Возраст больных, как правило, молодой; в больницу их обычно доставляет полиция или друзья. Независимо от типа опиоида клиническая картина почти всегда одинакова: угнетение дыхания и сознания, резкий миоз (точечные зрачки), возможны артериальная гипотония и некардиогенный отек легких. При отравлении петидином миоз может отсутствовать; при тяжелой гипоксии, а также при одновременном употреблении других препаратов (не опиоидов) возможен даже мидриаз. Дополнительные признаки - уплотнение вен на локтевых сгибах, следы старых и недавних инъекций. Однако эти признаки не обязательны: например, героин иногда курят или вдыхают через нос, а метадон, гидроморфон и некоторые другие опиоиды принимают внутрь. При передозировке наркоманы иногда прикладывают к мошонке лед или пьют молоко, и поэтому пакетики из-подо льда около мошонки и следы молока во рту тоже могут быть признаками употребления опиоидов. Этих находок в сочетании с данными анамнеза обычно достаточно для постановки диагноза, однако необходимо помнить, что причина комы может быть и иная, в том числе - передозировка нескольких препаратов одновременно. Подробнее о диагностике и лечении комы см. гл. 14, п. III.В. ^ Б. Лечение. Основные меры: восстановление или поддержание жизненно важных функций, быстрое введение антагонистов наркотических анальгетиков (блокаторов опиатных рецепторов). 1. Немедленно оценивают дыхание и кровообращение. При их резком нарушении начинают СЛР. Часто бывает показана интубация трахеи (см. гл. 14); если же ее не проводят, то принимают меры против аспирации желудочного содержимого. Во время других диагностических и лечебных мероприятий поддержание жизненно важных функций не прекращают. 2. Устанавливают венозный катетер. Берут кровь на все необходимые исследования (в том числе на глюкозу). Всем показано струйное введение 50% глюкозы, даже если гипогликемическая кома не предполагается. 3. Если известно, что препарат принят внутрь и произошло это недавно, то промывают желудок. При угнетении дыхания у неинтубированных больных промывание желудка противопоказано. 4. Налоксон - блокатор опиатных рецепторов - это препарат выбора при угнетении дыхания, вызванном отравлением опиоидами. Взрослым налоксон обычно назначают в дозе 0,4-2 мг в/в. Признак эффективности - восстановление дыхания через минуту после инъекции, затем несколько проясняется сознание, уменьшается артериальная гипотония, расширяются зрачки. Возможны повторные инъекции каждые 2-3 мин, но при условии, что предыдущие были неэффективны. Если по достижении общей дозы в 10 мг улучшение не наступает, значит, тяжесть состояния обусловлена не только опиоидной интоксикацией; в этом случае исключают другие причины комы (травма, передозировка других препаратов) [Примечание авторов: мы получили сообщение о редких случаях массивной передозировки метадона, когда эффект налоксона появился только после многократных инъекций (W. Leigh Thompson, частное сообщение). В литературе подобные сведения отсутствуют.] Поскольку при выходе из комы может развиться абстинентный синдром с возбуждением и агрессией, перед введением налоксона больного необходимо зафиксировать (см. гл. 8). Если не проводили интубацию, то фиксировать больного надо в таком положении, которое препятствует аспирации желудочного содержимого. Угнетение дыхания при отравлении бупренорфином - частичным агонистом опиатных рецепторов - лечению налоксоном не поддается. 5. При опиоидной зависимости налоксон вводят осторожно, поскольку его передозировка может вызвать абстинентный синдром. Последний может быть выражен, но длится он столько же, сколько эффект налоксона - 30-90 мин. Для уменьшения неприятных ощущений вводят клонидин (см. гл. 13, п. III.В.7). Поскольку налоксон не стимулирует опиатные рецепторы, то у лиц, не принимающих опиоиды, он не оказывает никакого действия. 6. Отравление опиоидами может сопровождаться интерстициальным и альвеолярным отеком легких различной степени тяжести - от бессимптомного (выявляемого только рентгенологически) до опасного для жизни. Размеры сердца остаются нормальными, функция его не нарушается. Сердечные гликозиды и диуретики неэффективны и не показаны. Проводят ингаляцию кислорода, ИВЛ, при необходимости - интубацию трахеи. 7. Больных госпитализируют не менее чем на 24 ч с момента передозировки, желательно в реанимационное отделение. Это снижает риск рецидива комы, а также позволяет провести полное обследование, особенно при подозрении на злоупотребление несколькими препаратами. 8. Большинство опиоидов действует дольше, чем налоксон, поэтому через некоторое время после первой инъекции налоксона угнетение дыхания и кома нередко рецидивируют. Такие рецидивы особенно характерны для отравлений таблетированными метадоном и декстропропоксифеном, угнетающее действие которых на ЦНС может сохраняться 24-48 ч. За такими больными наблюдают, при необходимости повторяют инъекции налоксона. 9. Даже при положительном эффекте налоксона наблюдение за больным прекращать нельзя, так как возможна одновременная передозировка нескольких препаратов. 10. Перед выпиской необходимо разъяснить больному целесообразность медицинского наблюдения, в том числе обследования у нарколога и лечения в специализированном наркологическом стационаре. Лечить наркоманию особенно необходимо, если отравление было опасным для жизни. Только особое внимание, уделяемое амбулаторному наблюдению у нарколога, и наличие комплексных лечебных программ может убедить наркомана в необходимости лечения. ^