Билет № 3
1. Синдром «Острый живот». Неотложные хирургические заболевания органов брюшной полости. Клиника, диагностика, пальпаторные симптомы раздражения брюшины. Дифференциальная диагностика. Тактика фельдшера при острых хирургических заболеваниях живота на догоспитальном этапе.
Острый живот – комплекс клинических, лабораторных и инструментальных признаков, свидетельствующих о катастрофе в брюшной полости и необходимости оказания пациенту неотложной хирургической помощи. Проявляется основной триадой симптомов: абдоминальный болевой синдром, напряжение передней брюшной стенки, нарушение эвакуаторной функции кишечника (перистальтики). Неотложные хирургические заболевания органов брюшной полости:
Острый аппендицит (боль эпигастральной области, через 2 часа спускается в правую подвздошную область (с-м Кохера), усиливающаяся при кашле, чихании, ходьбе, иррадиации нет, иногда бывает по всему животу). Дополнительные симптомы:
Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
Симптом Ситковского — поворот больного со спины на левый бок вызывает усиление боли в правой подвздошной области, что связано со смещением слепой кишки и червеобразного отростка, натяжением воспаленной брюшины.
Симптом Воскресенского (симптом «рубашки», симптом скольжения) — проводя рукой от мечевидного отростка вдоль брюшной стенки через рубашку больного наблюдается усиление болей.
Симптом Михельсона — при остром аппендиците у беременных отмечается усиление болей в правой половине живота в положении больной на правом боку вследствие давления матки на воспаленный очаг.
Симптом Ровзинга — появление болей в правой подвздошной области при выполнении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки. Сигмовидную кишку при этом придавливают кистью другой руки к задней стенке живота.
Острый холецистит (боли в правом подреберье, эпигастрии, тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту; может быть повышение температуры до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота). Дополнительные симптомы:
Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
Симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Георгиевского–Мюсси (френикус-симптом) — болезненность при надавливании на диафрагмальный нерв между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Симптом Кера — определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха.
Острый панкреатит (после погрешности в диете – интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберье, боль носит опоясывающий характер; неукротимая рвота, не приносящая облегчения, м/б вздутие живота; болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка). Дополнительные симптомы:
Симптом Воскресенского — отсутствие или ослабление пульсации брюшной аорты при пальпации надчревной области вследствие отека поджелудочной железы или инфильтрации вокруг нее.
Симптом Мейо-Робсона — иррадиация болей в левый реберно-позвоночный угол.
Симптом Мендельсона – боль при поколачивании по левой реберной дуге.
Прободная язва желудка и 12-перстной кишки (сильнейшая боль в эпигастрии – «удар кинжалом», бледность, холодный пот, тахикардия, снижение АД, дефанс (если нет положительного симптома Щеткина-Блюмберга, то это из-за сильнейшего напряжения мышц передней брюшной стенки), рвота; больной лежит на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами, печеночная тупость отсутствует (перкуссия), кишечных шумов нет (аускультация). Дополнительные симптомы:
Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
Желудочное и желудочно-кишечное кровотечение (при наличии язвы; слабость, головокружение, побледнее кожных покровов, рвота алой кровью или «кофейная гуща», сухость во рту, жажда, снижение АД, тахикардия, черный стул или «милена», м/б боли в эпигастрии). Дополнительные симптомы:
Симптом Бергмана – исчезновение болей вследствие за начавшимся кровотечением.
4 степени потери крови: 1) легкая – 10% ОЦК (500мл); 2) средняя – 20% ОЦК (1000мл); 3) тяжелая – 30% ОЦК (2000мл); 4) массивная (геморрагический шок) – более 30% ОЦК (более 2000мл).
Острая кишечная непроходимость (острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, м/б повышение температуры от субфебрильных – фебрильных цифр; язык сухой, обложен налетом; живот вздут, ассиметричен, резко напряжен; определяется резкое выпячивание, «шум плеска» (пальпация), «шум падающей капли» (аускультация). Дополнительные симптомы:
Симптом Обуховской больницы (симптом Грекова) — баллонообразное расширение пустой ампулы прямой кишки и зияние заднепроходного отверстия.
Прерывание внематочной беременности по типу разрыва маточной трубы (нарушение менструального цикла, задержка месячных; острая внезапная боль внизу живота, иррадиация впрямую кишку, лопатку (Френикус с-м, подреберье, тошнота). Дополнительные симптомы:
Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
Острый аднексит, обострение хронического (переохлаждение, гнойные бели, воспалительные заболевания придатков (анамнез); острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход; при перитоните – язык сухой). Дополнительные симптомы:
Симптом Щеткина–Блюмберга — медленно и осторожно плашмя пальцами надавливают на переднюю брюшную стенку, а через 3–5 с быстро отнимают руку. Этим движением вызывается сотрясение брюшной стенки, и при наличии воспаления брюшины больной испытывает резкую боль.
ЖКБ. Печеночная колика (боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирущие в правую лопатку и плечо). Дополнительные симптомы:
Симптом Ортнера — появление боли при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.
Симптом Кера (Мерфи) — определение при помощи пальпации и легкой перкуссии болезненности в области желчного пузыря во время вдоха.
Ущемленная грыжа (резкая боль в области грыжевого выпячивания, которое становится плотным, болезненным, не вправимым; тошнота, рвота, снижение АД, тахикардия, сухость во рту). Дополнительные симптомы:
Симптом «кашлевого толчка» - при надавливание на предполагаемые ворота грыжи, появляется кашель у больного.
Тактика фельдшера: доставка в стационар по профилю заболевания; ХОЛОД, ГОЛОД и ПОКОЙ; при перитоните – доступ к вене и контроль; разрывы паренхиматозных органов – оксигенотерапия, в/в инфузия; при коликах – Дротаверин 2-4мл в/в.
Выписать 3 ампул по 3 мл раствора Диклофенака 25мг/мл, назначить в/м по 75 мг один раз в день.
Rp.: Sol. Diclophenaci 25mg/ml - 3ml.
D.t.d. №3 in amp.
S. Вводить в/мышечно по 3мл один раз вдень