2.Фармакологические группы для купирования гипертонического криза.

Под гипертензивным кризом понимают внезапное значительное повышение систолического (свыше 200 мм рт.ст.) и диастолического (свыше 140 мм рт.ст.) кровяного давления, отрицательно действующего на функции ЦНС, сердца, почек. Нарушение функций ЦНС сначала проявляется сильной головной болью, затем наступает нарушение сознания, возникает рвота, расстройство дыхания и судороги. Гипертонический криз – это угрожающее жизни состояние. Поэтому кровяное давление  необходимо снизить  относительно быстро. Для этой цели используется  Клонидин, Коринфар или Каптоприл (три «К») в таблетках под язык  или  внутрь, внутривенно дибазол, сульфат магния, натрия нитропруссид, ганглиоблокаторы (бензогексоний) или клонидин. Дополнительно всегда целесообразно ввести в вену диуретик с быстрым и сильным действием (фуросемид).

 

Название ЛС, синонимы, условия хранения	Формы выпуска	Способы применения
Clonidinum (Clophelinum, Haemitonum) (Б)	Табл. 0,000075; 0,0001   Амп. 0,01% р-р –1 мл	По 1 табл. 2-4 раза в сутки Под кожу, в мышцу 0,5 - 1,5 мл В вену медленно на 0,9%р-ре натрия хлорида
Methyldopum (Aldometum, Dopegytum) (Б)	Табл. 0,25; 0,5	По 1 табл. 2-3 раза в сутки
Captoprilum (Capotenum) (Б)	Табл. 0,025; 0,05; 0,1	По ½-1 табл. 2-4 раза в сутки до еды
Enalaprilum (Enam, Enap, Renitecum) (Б)	Табл. 0,005; 0,01; 0,02	По 1 табл. 1- 2 раза в сутки
“Adelphanum”	Офиц. табл. (драже)	По 1 табл. (драже) 1-2 раза в сутки
“Caposidum”	Офиц. табл. (драже)	По 1 табл. (драже) 1-2 раза в сутки
Hydralazinum (Apressinum)	Табл. 0,01; 0,025	По 1 табл. 2-4 раза в сутки после еды
Natrii nitroprussidum (Nipridum)	Амп. (флак.) 0,03; 0,05 сухого в-ва	В вену капельно с 500 мл  5% р-ра глюкозы
Bendazolum (Dibazolum)	Табл. 0,02   Амп. 0,5% и 1% р-р – 1мл, 2 мл и 5 мл	По 1 - 2 табл. 2-3 раза в сутки В вену (в мышцу) по 2-4 мл
Magnesii  sulfas	Амп. 25% р-р – 5мл и 10 мл	В мышцу, в вену медленно

3. Проведите анализ фармакологических групп, применяемых при сердечной недостаточности: кардиопротекторы, сердечные гликозиды, антиагреганты, гипотензивные .

Сердечная недостаточность связана с уменьшением сократительной способности миокарда, ведущей к ослаблению сердечных  сокращений, снижению  ударного объема  крови и сердечного выброса, что  приводит к    застою  крови  в  тканях  и  органах, отекам, гипоксии, нарушению  функций  органов.

Различают  хроническую (застойную)  сердечную недостаточность (ХСН), проявляющуюся в одышке, сердцебиении, отечности, цианозе губ и др., и острую сердечную недостаточность (ОСН), возникающую  в  результате  поражения  левого  желудочка (сопровождается  отеком  легких).

Сегодня общепризнанной концепцией развития и прогрессирования ХСН является нейрогуморальная. Суть ее – в дисбаласе продукции ряда гормонов (ангиотензина II, альдостерона, норадреналина и др.), регулирующих процессы вазодилатации, метаболизм кардиомиоцитов, что в итоге ведет к ремоделированию сердца и сосудов, их дисфункции. Продукция основных вазоактивных веществ нарушается, главным образом, вследствие гиперактивации двух основных систем – ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпато-адреналовой. Поэтому лекарственными средствами основной группы в лечении ХСН являются ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, лизиноприл и др.), β-адреноблокаторы (карведилол, бисопролол, метопролол). При выраженных отеках назначают диуретики.

 

Ингибиторы АПФ Эналаприл Периндоприл Лизиноприл Квинаприл

β-адреноблокаторы Метопролол Атенолол Бисопролол Надолол

Диуретики   Гипотиазид Клопамид Спиронолактон Триамтерен

Сердечные гликозиды Дигоксин Изоланид Строфантин-К Коргликон

 

При  хронической и острой сердечной  недостаточности  используются  кардиотонические  средства.

 

Сердечные гликозиды

 

Сердечные гликозиды (СГ) – ЛС растительного происхождения, специфически избирательно влияющие на сердечную мышцу и обладающие выраженным кардиотоническим действием. Они оказывают прямое действие на миокард, при этом ускоряется и усиливается систола – положительное инотропное (от греч. – is – волокно, tropos – направление) («систолическое») действие, увеличивается ударный и минутный объем крови, повышается скорость кровотока. Прямое действие СГ на сердечно-сосудистую систему обусловлено их способностью тормозить Nа⁺К⁺АТФ-азу-фермент, обеспечивающий энергией активный транспорт ионов Nа⁺ и  К⁺ через клеточные мембраны, т.е. нарушать работу натриевого насоса. Следствием этого является повышение внутриклеточного содержания ионов Nа⁺ (и уменьшение К⁺), увеличение поступления в клетки ионов  Са²⁺, в результате чего усиливается сократимость и возбудимость миокарда.

СГ проявляют отрицательное хронотропное (от греч. chronos – время) («диастолическое») действие – удлинение диастолы, что увеличивает интервалы  отдыха  сердца и урежается  ритм сердца. Уменьшение числа сокращений способствует восстановлению энергетических ресурсов миокарда.

СГ угнетают атриовентрикулярную проводимость (отрицательный дромотропный (от греч. dromos – путь, дорога) эффект) и оказывают отрицательное батмотропное (от греч. bathmos – порог) действие – понижают возбудимость водителй ритма синусового узла.

Диурез под влиянием сердечных гликозидов усиливается, что связано главным образом с общим  улучшением  кровообращения.

Сердечные гликозиды оказывают также влияние на ЦНС, что сопровождается седативным эффектом.

Применяют ЛС сердечных гликозидов при сердечной недостаточности и для ее профилактики, тахиаритмиях, пороках  клапанов сердца, при атеросклеротических изменениях сердечной  мышцы, отеках, гипертензии  и  др.

После  применения  сердечных  гликозидов изменяются  основные  показателя  гемодинамики:

-  увеличивается  систолический  объем  крови;

- снижается  частота  сердечных  сокращений  и увеличивается  сила  сокращений;

- снижается  артериальное  и  венозное  давление;

- уменьшаются  застойные  явления, отеки, уменьшается объем циркулирующей  крови;

- исчезает  кислородное  голодание тканей  и  одышка.

Сердечные гликозиды содержатся в листьях наперстянки, траве ландыша майского и горицвета весеннего, семенах строфанта и других растениях, а также в яде жаб.

Различия в действии (скорость наступления эффекта и продолжительность действия) отдельных ЛС сердечных гликозидов связаны с особенностями фармакокинетики. После всасывания и  поступления  в кровь сердечные гликозиды фиксируются в тканях, в том числе в сердечной  мышце. Продолжительность  действия зависит  от  прочности связывания с белками, скорости   разрушения  и  выведения  из  организма.

Эти факторы определяют способность ЛС накапливаться  в организме (степень кумуляции).

Лекарственные  средства  длительного  действия

К этой  группе  относятся  гликозиды  наперстянки  пурпурной  и  крупноцветковой.

Дигитоксин  является  неполярным   соединением, легко растворимым  в жирах, хорошо и почти  полностью (90-100%) абсорбируется  из  пищеварительного  канала. При пероральном приеме почти полностью (97%-100%) связывается с белками плазмы крови. Полностью обезвреживается   в печени, выделяется  с  желчью в кишечник, затем  вновь реабсорбируется, т.о. вовлекается в кишечно-печеночную циркуляцию. Выделяется  с мочой и калом. Эффект начинает проявляться через 3-6 часов и длится 2-3 недели. Обладает значительными кумулятивными свойствами, которые обусловлены медленным темпом процессов инактивации и выделения  из организма.  В настоящее время не применяется.

Лекарственные  средства  средней  продолжительности  действия

Дигоксин (ланикор, дилакор) хорошо  всасывается  при  приеме  внутрь – 70%-80%, на 30-50% связывается  с  белками  крови. Частично обезвреживается  в печени  и  выводится   с мочой  и  калом в неизмененном виде и  в виде  метаболитов. Кардиотонический  эффект обычно проявляется через 2-3 часа после приема внутрь и длится 1 неделю. По сравнению с дигитоксином быстрее выводится из организма и обладает меньшей способностью к кумуляции. Применяют при всех формах острой и хронической сердечной недостаточности кровообращения, тахиаритмиях, клапанных пороках. Применяют  внутрь  и  в  вену  струйно  или  капельно.

Изоланид (целанид) оказывает  действие, аналогичное  дигоксину.

ЛС  горицвета  весеннего.

Применяют настой травы горицвета весеннего 1:30, «Адонис-бром». По сравнению  с гликозидами наперстянки действуют менее продолжительно - 1-2 суток. Кумуляцией не обладают. Их действие на сердце более слабое. Обладают седативным действием.  Применяют при сравнительно легких, начальных формах хронической сердечной недостаточности, а также при сердечных неврозах, сопровождающихся аритмиями, тахикардиях, вегетодистониях.

Настойку ландыша применяют  при  неврозах  сердца, сердечной недостаточности (без нарушения  кровообращения).

Часто  комбинируют  с лекарственными средствами  валерианы, пустырника, бромидами (ландышево-валериановые капли).

Лекарственные  средства  короткого  действия

Строфантин-К состоит из  смеси  сердечных  гликозидов, выделяемых из семян строфанта Комбе. Относится к полярным малостойким гликозидам. При приеме внутрь неэффективен, т.к. плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. В 2-3 раза активнее гликозидов наперстянки. Не обладает кумуляцией. Растворы  строфантина  вводят  в  вену медленно в  изотоническом растворе натрия хлорида при  острых   приступах сердечной  недостаточности, сердечной  астме, отеке  легких. Действие  развивается  через 2-10 мин, длится 1-2 часа.

Коргликон  содержит   сумму  гликозидов  из  листьев  ландыша. По характеру действия близок  к строфантину.

Нежелательные побочные эффекты ЛС сердечных гликозидов делятся на  кардиологические и некордиальные. Кардиологические связаны с передозировкой сердечных гликозидов, чаще всего проявляются при использовании ЛС наперстянки с выраженной способностью к кумуляции. При этом возникают разнообразные  аритмии, связанные  с повышенным  автоматизмом миокарда – экстрасистолы, брадикардия (вагусное действие) или  полный  атриовентрикулярный  блок.

Некордиальные побочные эффекты  проявляются  со стороны  других физиологических систем: диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), нарушение зрения и цветоощущения, утомляемость, аллергические  реакции, снижение  диуреза, мышечная  слабость.

При  развитии  интоксикации  следует   отменить ЛС сердечных гликозидов и назначить их антагонисты. В качестве антагонистов используют унитиол,  ЛС калия (калия хлорид, «Аспаркам», «Панангин», поляризующие смеси и др.), т.к. сердечные гликозиды вызывают снижение содержания ионов  калия в миокарде; ЛС, связывающие ионы кальция (натрия цитрат, трилон Б). Используют  антиаритмическое  средство  лидокаин.

Кроме сердечных гликозидов используются синтетические кардиотонические  ЛС негликозидной структуры – Милринон, Амринон. ЛС повышают сократительную  активность миокарда и вызывают расширение сосудов. Предназначены  для  кратковременной  терапии  острой застойной сердечной недостаточности.

 

Название ЛС, синонимы, условия хранения	Формы выпуска	Способы применения
Digitoxinum (А)	Табл. 0,0001   Свечи 0,00015	По ½ - 1табл. 1-2 раза в сутки По 1 свече в прямую  кишку 1-2 раза в сутки
Digoxinum (Lanicorum) (А)	Табл. 0,000125; 0,00015 Амп. 0,125%р-р,  0,025% р-р – 1мл  и 2 мл	По 1 табл. 3 раза в сутки В вену медленно 1-2 раза в сутки на изотон.  р-ре натрия хлорида
Infusum herbae Adonidis vernalis (Б)	Настой 1:30	По 1 ст. ложке 3 раза в сутки
«Adonis-brom»	Табл. офиц.	По 1 табл. 3 раза в сутки
Strophanthinum-K (А)	Амп. 0,05%; 0,025% р-р – 1 мл	В вену по 1-2 мл  медленно на изотон  р-ре натрия  хлорида
Corglyconum (Б)	Амп. 0,06% р-р – 1 мл	В вену по 1-2 мл медленно на изотон.   р-ре натрия хлорида
T-raConvallariae	Флак. 25 мл	По 15-20 кап. 2-3 раза в сутки

 

1.Антигипертензивные средства – это ЛС, предупреждающие или купирующие приступы стенокардии и приводящие к соответствию кровоснабжения миокарда его потребностям.

Диуретики на разных этапах развития болезни они оказывают более или менее выраженный гипотензивный эффект.

Из мочегонных средств для лечения ГБ применяются, препараты средней силы действия группы тиазидов (гидрохлортиазид(гипотиазид)-вначале по 12,5-25мг*2р/с., затем дозу увеличивают до 75-100мг.; оксодолин-сначала по 50-100мг (утром натощак) *1р/с. Через 1-2дня) и слабые калийсберегающие диуретики (спиронолактон, триамтерен), часто назначаются комбинированные препараты («триампур»).

Тиазидные и калийсберегающие диуретики умеренно снижают АД у больных гипертонией. Постепенно водно-солевой баланс стабилизируется на близком к нормальному уровню и диуретический эффект пропадает, но гипотензивное действие сохраняется на фоне поддерживающей терапии длительно.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего ферменты (ИАПФ)

Назначаются в послеинфарктном периоде. Они способны снижать потребность миокарда в кислороде и существенно тормозить ремоделирование миокарда.

1.Основное значение имеет снижение образования в кровеносном русле сильнейшего сосудосуживающего вещества – ангиотензина 2. При применении ИАПФ наблюдается временное усиление выделения натрия и воды, в результате чего несколько снижается ОЦК, однако диуретический эффект начинает исчезать примерно через 3 месяца приема препаратов.

2.Доп. механизмом действия ИАПФ является торможение инактивации брадикинина. Брадикинин разрушается ферментом кининазой-2, игибируя этот фермент, увеличивают концентрацию брадикинина, обладающего сосудорасширяющим действием, что усиливает гипотензивное действие препаратов.

3.ИАПФ проникает в ЦНС в небольших количествах, тем не менее они снижают тонус центров симпатической иннервации без подавления рефлекторной регуляции АД. Существенное значение имеет предотвращение образования ангиотензина 2 в эндотелиальных клетках сосудов. ИАПФ при систематическом применении постепенно уменьшают гипертрофию миокарда.

Каптоприл (СД-25-150мг); Эналаприл (СД-5-40мг); Рамиприл (СД-2,5-40мг); Лизиноприл (СД-1,25-10мг).

Бета-адреноблокатор (бета-адренолитики)

Препараты группы бета-адреноблокаторов (пропранолол;атенолол; метопролол; бисопролол; карведиол) различаются между собой по ряду свойств, важнейшими из которых при лечении ГБ являются:

А) селективность действия на бета₁-адренорецепторы или его отсутствие;

Б) наличие или отсутствие «внутренней симпатомиметической активности»;

В) степень липофильности препаратов, определяющая способность проникать через ГЭБ и проявлять центральное действие.

Основной механизм антигипертензивного действия препаратов при ГБ связывают с бета₁-адренорецепторов сердца, в результате чего снижаются ЧСС, сила сокращений, МОК, адренергические реакции в ответ на стрессовые влияния, физические нагрузки, уменьшается кислородный запрос сердца.

При этом бета-адреноблокаторы назначаются лишь в составе комбинированной терапии ГБ. Побочные эффекты:

• Парадоксальный подъем АД у отдельных больных в начале терапии;

• Возникновение или усугубление недостаточности сердца из-за снятия привычного компенсирующего повышения тонуса симпатической иннервации;

• Нарушение проводимости в атриовентрикулярном узле и системе волокон Гиса-Пуркинье;