Вопрос7

Прокинетики — лекарственные препараты — стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Небольшая группа препаратов , восстанавливающих тонус , перистальтические сокращения и нормальный темп перемещения пищи нa пути пищевод - желудок - верхний отдел тонкой стихи и нормализующие тонус сфинктеров .  Нарушения моторики верхнего отдела ЖКТ сопровождают многие заболевания органов пищеварения . Недостаточный тонус антрального жома ведет к забрасыванию кислого содержания желудка в пищевод ( гастро-эзофагальный рефлюкс ) с повреждением его слизистой и развитием эрозивногo воспаления или язв пищевода : несостоятельность пилорического жома к дуодено - гастральному рефлюксу с частым или постоянным поступлением желчи в желудок и агрессивным действием ее на слизистую , что может вызвать образование труднозаживающих язв . Наконец , ослабление нормальных перистальтических сокращений самого желудка сопровождается задержкой в нем пищи с ощущением тяжести и неопределенных болей в эпигастральной области , переполнения желудка , вздутием живота , тошнотой , отрыжкой , срыгиванием , иногда - рвотой . Все эти сдвиги наслаиваются на имеющуюся патологию ( гастриты , язвенная болезнь , эзофагиты и др . ) либо развиваются самостоятельно и предшествуют этой патологии . В любом случае они требуют коррекции нарушенной моторики .

Первым специальным прокинетическим препаратом оказался метоклопрамид , который был разработан как тротиворвотное средство . По мнению гастроэнтерологов , основная eгo ценность в лечении патологии органов пищеварения связана именно с прокинетической активностью . Механизм такого действия не вполне изучен . Полагают , что он также ( как и противорвотный эффект ) связан с его D 2 дофамина- литической активностью , но не на рецепторы триггерной зоны , а на аналогичные тормозные рецепторы в межмышечных нервных сплетениях пищевода , желудка и тонкого кишечника . Выключение метоклопрамидом тормозных дофаминовых рецепторов возобновляет деятельность физиологических механизмов регуляции и нормальную моторику Вероятно , эта гипотеза не объясняет полностью ( если вообще объясняет ) прокинетическую активность метоклотрамида . Пропульсивное действие препарата сохраняется после частичной резекции желудка и ваготомии , но устраняется атропином . Но такая активность есть и находит достаточно широкое применение в гастроэнтерологии .

Под влиянием метоклопрамида восстанавливаются тонус перистальтика желудка , ускоряется его опорожнение , моторика двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника , тонус сфинктеров , опорожнение желчного пузыря . На желудочную секрецию и желчеобразование препарат действия не оказывает . Нарушения моторики верхнего отдела ЖКТ с описанной выше симптоматикой ( в том числе в стадии восстановления после операций на желудке и кишечнике ) являются показанием к назначению метоклопрамида . Назначают его и в составе комплексной терапии гастродуоденальных язв ( развести по времени с приемом антацидов ) , при дискинезиях желчевыводящих путей . Несмотря на усиление перистатики тонкого кишечника , диареи не вызывает , принимают препарат внутрь по 5-10 мг 3-4 раза в день ( схема , уточняется в ходе лечения ) за 20-30 мин . до еды .

Основным побочным эффектом метоклопрамида являются экстрапирамидные расстройства , свойственные всем дораминолитикам . Таких эффектов не имеют его аналоги - прокинетические средства 2 п о к о л е н и я - мотилиум ( домперидон ) и цизаприд . В отличие от метоклопрамида препараты 2 поколения после всасывания в кровь не проникают через ГЭБ и практически лишены центрального действия : не дают экстрапирамидных расстройств ( все же возможны у детей , но быстро проходят ) , но и не блокируют D2 - дофаминовые рецепторы триггер - зоны . Тем не менее они устраняют тошноту и рвоту рефлекторной природы при раздражении слизистой лекарственными веществами , недоброкачественной пищей . Все препараты этой группы довольно быстро резорбируются , пик концентрации в крови достигается через 40-120 мин . , Т0,5 составляет 2-4 ч . Применение прокинетических средств противопоказано при состояниях , когда усиление моторики желудка и кишечика может принести вред : при кишечной непроходимости , желудочных и кишечных кровотечениях , прободении стенки желудка или кишечника , перитоните , проникающих ранениях живота , три коматозном и прекоматозном состоянии .

Витамины

Роль витаминов в организме.

 Витамины относятся к группе незаменимых нутриентов органической природы, разнообразного строения, которые необходимы для обеспечения обмена веществ в организме человека. Витамины должны постоянно поступать с пищей, так как они не синтезируются в организме и лишь немногие депонируются в тканях. Потребность в витаминах исчисляется в миллиграммах и даже в тысячных долях (микрограммах).

Дефицит какого-либо витамина субъективно вначале неощутим. Возникающие нарушения обмена веществ на первых порах не проявляются во внешних признаках. Однако постепенно развивающиеся гиповитаминозы в дальнейшем могут привести к необратимым патологическим состояниям — авитаминозам.

Следствием недостаточного поступления витаминов является снижение устойчивости организма к действию повреждающих факторов. В связи с этим роль этих нутриентов особенно велика в условиях научно-технического прогресса.

Различают первичные (экзогенные) и вторичные (эндогенные) гиповитаминозы.

Первичные гиповитаминозы обусловлены низким содержанием Витами нов в пищевых продуктах. Такие состояния могут развиваться в результате несбалансированного питания преимущественно рафинированными продуктами, недостаточного потребления растительной пищи, использования способов кулинарной обработки или консервантов, разрушающих витамины. Инактивация этих нутриентов происходит в процессе хранения, при действии кислорода.

На содержание витаминов в блюдах отрицательно влияет их повторный подогрев. Многие из этих нутриентов неустойчивы в щелочной или сильнокислой среде, при освещении ультрафиолетовыми лучами.

Вторичные гиповитаминозы развиваются вследствие нарушения функции органов пищеварительной системы, под влиянием инфекционных агентов, заболеваний печени, применения некоторых лечебных средств. Так, понижение кислотности желудочного сока является причиной разрушения некоторых витаминов, поступающих в желудок. Нарушение процессов всасывания в тонком кишечнике сопровождается недостаточным поступлением витаминов в кровь. Некоторые лекарства, например ацетилсалициловая кислота, усиливают выведение витаминов из организма с мочой.

В сравнительно редких случаях могут развиваться гипервитаминозы. Они связаны с приемом витаминов в дозах, существенно превышающих физиологические нормы (например, при передозировке витаминов А и D, которые применяют у детей для профилактики рахита и нарушений роста).

Потребность в витаминах зависит от возраста, пола, характера трудовой деятельности, климатического пояса, состояния здоровья.

Классификация витаминов

 В группе витаминов различают собственно витамины, т. е. вещества, в отсутствие которых развиваются специфические авитаминозы, и витаминоподобные вещества, степень незаменимости которых не доказана. Однако они проявляют благоприятный эффект на процессы обмена веществ, особенно в экстремальных условиях.

Витамины делят на две группы: водорастворимые и жирорастворимые. Ниже приведена современная классификация витаминов (табл. 3).

В ряде продуктов содержатся провитамины, т. е. соединения, из которых в организме образуются витамины. К ним относятся каротины, расцепляющиеся в ряде тканей с образованием ретинола (витамина А), некоторые стерины (эргостеролы, 7-дегидрохолестерин и др.), превращающиеся в витамин D под влиянием ультрафиолетовых лучей.

В обычных пищевых рационах, включающих продукты животного и растительного происхождения, наиболее дефицитными, чаще всего зимой и ранней весной, являются витамины С, BI, 62 и А, так как они могут разрушаться в процессе хранения. Кроме того, имеет значение изменение ассортимента продуктов (плодов, овощей, ягод), который в эти сезоны становится менее разнообразным. Причиной гиповитаминоза D, является световое голодание, так как зимой ультрафиолетовые лучи не достигают поверхности земли. Некоторые витамины широко распространены в продуктах питания, поэтому здоровый человек не испытывает в них недостатка — это пантотеновая, липоевая, фолиевая кислоты, биотин, токоферолы и др. Микрофлора, населяющая толстый кишечник, синтезирует ряд витаминов, которые могут использоваться организмом человека. Это филлохинон, фолиевая кислота, пиридоксин. При изменении состава микрофлоры, обусловленном несбалансированным питанием, различными заболеваниями толстого кишечника или приемом лекарств, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, развиваются соответствующие гиповитаминозы.

Частичный биосинтез ниацина осуществляется в тканях организма человека из триптофана при участии пиридоксина.

Всем витаминам свойственна защитная роль в организме против различных повреждающих факторов. Механизм их участия в этих процессах специфичен для каждого витамина.

Таблица 3. Классификация витаминов

Водорастворимые витамины	Жирорастворимые витамины	Витаминоподобные соединения
Тиамин (витамин В1) Рибофлавин (витамин В2) Ниацин (никотиновая кислота, витамин РР) Пиридоксин (витамин В6) Цианкобаламин (витамин В12) Фолацин (фолиевая кислота) Пантотеновая кислота (витамин Вз) Биотин (витамин Н) Аскорбиновая кислота (витамин С)	Ретинол (витамин А) Кальциферолы (витамин D) Токоферолы (витамин Е) Филлохиноны (витамин К)	Биофлавоноиды (витамин Р) Пангамовая кислота (витамин В15) Парааминобензойная кислота (витамин H1) Оротовая кислота (витамин  B13) Холин (витамин В4) Инозит (витамин В8) Метилметионинсульфоний (витамин U) Липоевая кислота Карнитин (витамин ВТ )