Затраты и страхование

Любая система медицинского страхования, которая оплачивает услуги врачей, снижает затраты для пациентов, и тем самым увеличивает количество услуг, которые люди хотели бы купить. Для данного рассуждения более или менее безразлично, является ли система страхования государственной, финансируемой целиком за счет налогов, или частной, в которой все взносы оплачивают те, кто ею пользуется. Пока решение пациента А нанести визит доктору не оказывает ощутимого влияния на ту сумму, которую он должен платить за страховку, цена визита для него равна нулю. Если какая-то часть застрахованных начнет чаще ходить к врачу, то взносы (или налоги), безусловно, придется увеличивать. Н о владельцам страховых полисов (или налогоплательщикам) придется делать эти дополнительные платежи независимо от того, пойдут ли они сами к врачу, или, наоборот, решат остаться дома, чтобы как следует отдохнуть и попить чаю. Дополнительные платежи являются необратимыми затратами, и потому они не могут повлиять на решения.

В этом состоит главный изъян страхования как средства решения проблемы стоимости медицины. Если, реагируя на более высокие затраты, увеличить страховые платежи, то тем самым мы будем субсидировать использование ограниченных услуг. Но это приведет к увеличению спроса, подтолкнет вверх затраты и сделает необходимым дополнительное удорожание страховки. Люди также начнут спрашивать, почему ничего не предпринимается для удешевления стоимости медицины. Мы наверняка ничего не добьемся, пока своими же решениями способствуем ее удорожанию, увеличивая спрос на медицинские услуги быстрее, чем увеличивается их предложение.

Затраты на лечение в больнице

Вопрос о том, кто платит, оказывается столь же существенным, и когда речь идет о еще одном, более важном компоненте растущей стоимости медицинского обслуживания - о лечении в больнице. Средняя стоимость больничной палаты в 1985 г. была в семь с лишним раз выше, чем в 1965 г. Такого огромного увеличения наверняка бы не произошло, если бы пациенты сами оплачивали счета. Но если предусматривается, что пациенты платят за медицинские услуги одинаково и независимо от того, лечатся они в больнице или амбулаторно, то они гораздо охотнее будут ложиться в больницу. Обычно в больнице лучше уход, чем за ее пределами, и там легче следить за выздоровлением пациента. И в довершение всего страховка часто полностью компенсирует расходы при лечении в стационаре, и лишь частично - при амбулаторном лечении. Это просто прямое приглашение увеличить спрос на ограниченные услуги госпиталей, и нетрудно предсказать, что оно должно вести к неуклонному росту цен на палаты.

Администрация больниц демонстрирует также, что можно найти применение и для необратимых затрат. Предположим, что некая больница пристроила крыло на 200 коек и приобрела большое количество сложного лабораторного оборудования. После того, как эти решения приняты, связанные с ними затраты необратимы. Но это не означает, что они теперь бесполезны для администрации больницы. Если государственные и частные страховые компании согласились оплачивать больнице расходы на предоставление услуг пациентам, и если больницы сами решают, что включать в свои расходы, то они включат сюда и каждый доллар необратимых затрат. Необратимые затраты будут "распределены" на каждого пациента по любой формуле, позволяющей больнице как можно быстрее восполнить эти затраты без лишних конфликтов с теми, кто должен платить.

Чьи затраты? Чьи выгоды? Именно так лучше всего ставить вопрос о затратах и выгодах, если вы хотите выяснить, почему проводится та или иная политика. Когда выгоды от самого современного больничного оборудования достаются в основном медицинскому персоналу; когда недовольство медицинского персонала чревато для администрации больницы неприятностями; когда затраты на приобретение оборудования полностью и без возражений берут на себя правительство, страховые компании или филантропы - тогда администрация больницы купит дорогое оборудование, даже если оно будет редко использоваться, и произойдет взлет цен на больничные услуги. В последние годы правительство и страховые компании начали платить больницам фиксированные суммы за определенные услуги, вместо того чтобы просто покрывать все те затраты, которые якобы несут больницы. Вследствие этого у администраций больниц стало больше оснований контролировать свои расходы и меньше причин делать вид, что необратимые затраты - это затраты на предоставление определенных услуг.