Консервативное лечение инфекционного эндокардита.

Основу консервативной терапии составляют:

1. Режим - госпитализировать в ревматологическое или терапевтическое отделение. На весь период лихорадочного состояния назначается постельный режим. При снижении температуры тела до нормальных цифр, улучшении общего состояния и лабораторных показателей режим постепенно расширяется, осторожно добавляется лечебная физкультура.

2. Лечебное питание - вначале больному рекомендуется стол № 10 с ограничением поваренной соли до 5 г в сутки. В дальнейшем по мере нормализации клинико-лабораторных показателей, отражающих активность воспалительного процесса, и компенсации функции сердечно-сосудистой системы при отсутствии поражения почек можно рекомендовать общий стол с достаточным количеством овощей и фруктов.

3. Антибактериальная терапия, которая занимает ведущее место в лечении инфекционного эндокардита. Терапия инфекционного эндокардита должна быть непрерывной и продолжительной:

• при стрептококковой инфекции - не менее 4 недель

• при стафилококковой инфекции не менее 6 недель

• при грамотрицательной флоре - не менее 8 недель

В начале эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия с учетом наиболее распространенных возбудителей: стрептококки и стафилококки.

Режимы антибиотикотерапии	Курс	Особенности
Подострый инфекционный эндокардит
Бензилпенициллин 12-24 млн ЕД/сут в\в в равных Дозах каждые 4 ч или Ампициллин 175 мг/кг/сут в/в в равных дозах каждые 4 ч + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4 нед 4 нед 2 нед
Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки	4 нед
Цефтриаксон 2 г.в/в или в/м 1 раз сутки + Нетилмицин 4 мг/кг в/в 1 раз сутки или Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	2 нед 2 нед 2 нед
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки + Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед	При аллергии на b-лактамы
Острый инфекционный эндокардит
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 4-6 нед 10-14 дней	Применение цефазолина возможно у пациетов в не IgE-опосредованной аллергиией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед	При аллергии на b-лактамы
Инфекционный эндокардит у «в/в» наркоманов
Оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч или Цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 4-6 нед 10-14 дней	Применение цефазолина возможно у пациетов в не IgE-опосредованной аллергиией на пенициллины (макулопапулезная экзантема и др.)
Ванкомицин 15 мг/кг в/в 2 раза в сутки ± Гентамицин 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 2-3 дозах	4-6 нед 10-14 дней	При аллергии на b-лактамы

7. Недостаточность митрального клапана: этиология, патогенез расстройств гемодинамики. Клиника. Инструментальная диагностика.

Недостаточность митрального клапана - вид приобретённого порока сердца, нарушение функции митрального клапана, при котором кровь поступает обратно через этот клапан каждый раз при сокращении левого желудочка.

Регургитация – быстрый ток крови в направлении, обратном нормальному движению, возникающий во время систолы.

Этиология

1) Органическая недостаточность

-ревматизм(75%)

-системная красная волчанка

-склеродермия

-инфекционный эндокардит

2) Функциональная недостаточность

3) Относительная недостаточность

Патогенез

Давление аорты значительно превышает давление левого предсердия, что способствует регургитации. Во время систолы возникает обратный ток крови в левом предсердии, обусловленный неполным прикрытием атриовентрикулярного отверстия створками клапана. В результате этого в диастолу поступает дополнительная порция крови. Во время диастолы желудочков значительный объем крови поступает из предсердия в левый желудочек. Вследствие этого нарушения возникает перегрузка левых отделов сердца, что способствует увеличению силы сокращений сердечной мышцы. Наблюдается гиперфункция миокарда. На начальных стадиях развития митральной недостаточности возникает хорошая компенсация.

Митральная недостаточность приводит к гипертрофии левого желудочка и левого предсердия, в результате чего повышается давление в легочных сосудах. Спазм артериол легких обусловливает легочную гипертензию, вследствие чего развивается гипертрофия правого желудочка, недостаточность трехстворчатого клапана.

Клиника

1)Одышка и нарушение сердечных ритмов при физической активности (затем в состоянии покоя);2)Кардиалгии;3)Повышенная утомляемость;4)Сердечная астма (приступы резкой одышки);5)Боли, отечность в правом подреберье, обусловленные увеличения печени;6)Отеки нижних конечностей;7)Сухой кашель с небольшим отделением мокроты, в редких случаях с примесями крови;8)Боли в области сердца колющего, давящего, ноющего характера, не ассоциированные с физической деятельностью

Диагностика

1)Объективное обследование – отмечается цианоз периферических частей тела и видимых слизистых, могут отмечаться отеки стоп.

2)При пальпации смещение верхушечного толчка влево. Перкуссия позволяет выявить смещение границы сердечной тупости влево, поскольку происходит гипертрофия левого желудочка.

3)Аускультация –ослабление 1 тона, при выслушивании его на верхушке сердца. Также выслушивается акцент 2 тона на легочном стволе. Также выслушивается систолический шум.

4)Рентгенологическое исследование позволяет судить о форме сердца. Приобретает митральную конфигурацию из-за гипертрофии левого желудочка.

5)Имеются изменения и в ЭКГ, позволяющие судить о клапанном пороке.

6)На ЭХО-КГ видно утолщение створок митрального клапана, усиление амплитуды колебаний его створок

7)Доплерография позволяет выявить струю регургитации в левое предсердие. Выделяют 4 степени регургитации:

1 степень – струя регургитации достигает 4 мм;

2 степень – струя от 4 до 6 мм;

3 степень – 6-9 мм;

4 степень – более 9 мм.

8. Недостаточность митрального клапана: Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика систолического шума на верхушке.

Систолический шум с эпицентром звучания над верхушкой сердца часто обусловлен митральной недостаточностью. Для шума митральной недостаточности характерно: начинается сразу же после I тона, занимает обычно всю систолу, может быть мягким, дующим или грубым и хорошо проводится в левую подмышечную область; иногда шум занимает только первую половину систолы.

Для диагностики митральной недостаточности помогает выявление таких аускультативных симптомов, как:

• ослабление или полное отсутствие I тона на верхушкой сердца;

• III тон (при этом возникает ритм галопа);

• акцент и раздвоение II тона над легочной артерией при развитии застойных явлений в малом круге кровообращения.

При тяжелой митральной недостаточности рентгенологически отмечается легочная гипертензия, увеличение левого предсердия и левого желудочка, на ЭКГ – отклонение эос влево, Р-mitrale, признаки гипертрофии левого желудочка, ритм синусовый или фибрилляция предсердий.

При УЗИ сердца определяется расширение полости левого предсердия и увеличение диастолического размера левого желудочка. С помощью доплеровского метода удается зафиксировать регургитационный систолический трансмитральный ток крови.

Самыми частыми причинами митральной недостаточности являются ревматический эндокардит и инфекционный эндокардит.

Относительная митральная недостаточность развивается при аортальном стенозе, ГБ, симптоматических артериальных гипертензиях, атеросклеротическом кардиосклерозе. Увеличение левого предсердия и признаки легочной гипертензии при относительной митральной недостаточности выражены менее резко, чем при органической. Шум при относительной МН занимает часть систолы, имеет дующий характер

Причиной систолического шума на верхушке сердца может быть анемия.

Систолический шум пари анемии выслушивается у верхушки сердца и над основанием сердца, не проводится в подмышечную область, нет признаков гипертрофии сердца (клинических, рентгенологических и электрокардиографических). На ФКГ шум отличается низкой амплитудой и занимает не более 1/2 - 2/3 продолжительности систолы. Диагноз подтверждают анализы крови. Исчезновение шума после лечения анемии доказывает правильность интерпретации шума.

Систолический шум над верхушкой сердца может выслушиваться при миокардите. Он нежный, изменчивый, не обладает проводимостью; тоны сердца глухие, на верхушке ритм галопа; верхушечный толчок разлитой, но ослаблен. Характерны для миокардита тахикардия, нарушения ритма сердца и проводимости, изменение процессов реполяризации на ЭКГ, увеличение размеров сердца вплоть до кардиомегалии при рентгенологическом исследовании, уменьшение ФВ и увеличение КДО и КСО, размеров ЛЖ и ЛП при УЗИ сердца; повышение активности кардиоспецифических ферментов ( сердечного тропонина I, ЛДГ₁, КФК, АсАТ).

9. Митральный стеноз: этиология, патогенез расстройства гемодинамики. Клиника. Инструментальная диагностика.

10. Митральный стеноз: патогенез расстройства гемодинамики. Диагностические критерии. Особенности течения (стадии, осложнения).

11. Аортальная недостаточность: этиология, патогенез расстройства гемодинамики. Клиника. Инструментальная диагностика.

12. Аортальная недостаточность: патогенез расстройства гемодинамики. Диагностические критерии. Особенности течения, осложнения.

13. Аортальный стеноз: этиология, патогенез расстройства гемодинамики. Клиника. Инструментальная диагностика.

14. Аортальный стеноз: патогенез расстройства гемодинамики. Диагностические критерии. Особенности течения, осложнения.

15. Недостаточность трехстворчатого клапана: этиология, патогенез расстройства гемодинамики. Диагностические критерии. Особенности декомпенсации.

16. Хроническая сердечная недостаточность: патогенез, классификация. Диагностические критерии по стадиям и классам.

17. Хроническая сердечная недостаточность: патогенетические варианты. Механизмы кардио-гемодинамических и электролитных нарушений. Лечение.

18. Гипертоническая болезнь: классификация ВОЗ. Клиника в зависимости от стадии.

19. Гипертоническая болезнь: этиология, патогенез, факторы риска, профилактика и лечение.

20. Патогенетические варианты гипертонической болезни, особенности клинической картины и предпочтительное лечение.

21. Стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с артериальной гипертонией в зависимости от степени гипертензии и клинических проявлений. Лечебная тактика.

22. Гипертонические кризы: виды кризов, клиника, лечение.

23. Дифференциальная диагностика артериальных гипертоний.

24. Лечение гипертонической болезни в зависимости от стадии. Механизмы действия гипотензивных препаратов, противопоказания, осложнения.

25. Атеросклероз: факторы риска, патогенез. Клиническая картина в зависимости от преимущественной локализации. Профилактика и лечение.

26. ИБС: определение, патогенез, факторы риска. Классификация.

27. Стенокардия: характеристика и патогенез болевого синдрома. Клинические варианты. Методы диагностики.

28. Стенокардия напряжения: варианты течения. Диагностика, врачебная тактика в зависимости от варианта.

29. Патогенетические, клинические и лечебные различия стенокардии напряжения и вариантной.

30. Нестабильная стенокардия: варианты стенокардий, объединенных в это понятие. Лечебная тактика.

31. Лечение стенокардии в период приступа и межприступный период: группы препаратов, механизм действия, противопоказания. Осложнения.

32. Инфаркт миокарда: патогенез, стадии. Варианты начала. ЭКГ и лабораторная диагностика в зависимости от стадии.

33.	Инфаркт миокарда: патогенез, стадии. Клиника,	лабораторная и
	инструментальная диагностика в зависимости от	стадии. Лечение
	неосложненного инфаркта миокарда.

34. Осложнения инфаркта миокарда в зависимости от стадии: Факторы риска, основные клинические проявления.

35. Инфаркт миокарда: Факторы риска его развития, клинические варианты. Инструментальная и лабораторная диагностика.

36. Постинфарктный кардиосклероз: диагностика аневризмы сердца. Лечение неосложненного инфаркта миокарда.

37. Острые пневмонии: определение, клинико-этиологическая, классификация. Физикальные признаки воспалительного инфильтрата.

38. Догоспитальные пневмонии: особенности клинической картины и лечения в зависимости от этиологии.

39. Госпитальные пневмонии: факторы риска, особенности клинической картины и лечения: в зависимости от этиологии.

40. Коммунальные пневмонии: особенности клинической картины, лабораторная диагностика, лечение.

41. Крупозная пневмония: этиология, патогенез. Клиника в различные стадии заболевания. Осложнения. Лечение.

42. Лечение пневмоний. Первичный выбор антибиотика в зависимости от клинико-этиологического варианта.

43. Хронический бронхит: классификация, Факторы риска. Клиника, инструментальная диагностика. Осложнения.

44. Хр. бронхит: классификация, клинические синдромы. Механизмы бронхиальной обструкции. Лечение и профилактика.

45. Бронхиальная астма: определение, патогенетические варианты. Клиническая картина приступа.

46. Бронхиальная астма: классификация по степени тяжести, основные критерии. Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы.

47. Виды обострений бронхиальной астмы, лечебная тактика. Группы лекарственных препаратов и принципы ступенчатого подхода в лечении.

48. Астматический статус: причинная обусловленность, патогенез. Клиника в зависимости от стадии. Лечение.

49. Клинические особенности патогенетических вариантов бронхиальной астмы. Диагностические критерии.

50. Атопическая бронхиальная астма: этиология, патогенез, факторы риска. Клиника. Диагностическая тактика и особенности лечения.

51. Инфекционные деструкции лѐгких: этиология, патогенез. Клиника стадий острого абсцесса лѐгкого. Осложнения. Лечение.

52. Бронхоэктатическая болезнь: определение, факторы риска, патогенетические механизмы. Клинические синдромы. Осложнения. Лечение.

53. Мегалобластные анемии: этиологическая классификация, патогенез основных клинических проявлений.

54. B₁₂-дефицитная анемия: клинические синдромы, диагностические критерии, лечебная тактика.

55. Железодефицитные анемии: классификация. Обмен железа в организме. Диагностические критерии.

56. Железодефицитные анемии: клинические синдромы, их патогенез и последовательность развития. Диагностическая и лечебная тактика.

57. Дифференциальная диагностика мегалобластных и железодефицитных анемий.

58. Острый гломерулонефрит: этиология, патогенез, почечные и внепочечные синдромы.

59. Острый гломерулонефрит: патогенез и лабораторная характеристика мочевого синдрома. Осложнения, лечебная тактика.

60. Хронический гломерулонефрит: этиология. Значение иммунного звена патогенеза. Патогенез основных клинических синдромов: мочевого, гипертензионного, отѐчного.

61. Хронический гломерулонефрит: клинико-морфологические варианты. Лабораторная диагностика в зависимости от варианта течения.

62. Хронический гломерулонефрит: латентная и гематурическая формы, дифференциация с хр. пиелонефритом и внеканальцевой гематурией.

63. Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита. Патогенез гипертензионного синдрома. Дифференциальная диагностика с гипертонической болезнью.

64. Нефротическая форма хронического гломерулонефрита, патогенез отѐчного синдрома. Клиника, лечение.

34. Хронические гастриты: этиологическая классификация. Клинические синдромы.

Синдромы для любого типа гастрита

4-е клинических синдрома, наиболее ярко выраженных в период обострения заболевания:

• болевой,

• желудочной диспепсии,

• кишечной диспепсии, и

• астено-невротический (астено-вегетативный)