Язвенная болезнь

Определение. Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в гастродуоденальной зоне образуются язвы в связи с нарушением физиологического равновесия между агрессивными и защитными факторами. Это одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения, 50 % пациентов гастроэнтерологического отделения в городском стационаре составляют больные с язвенными поражениями желудка или 12-перстной кишки.

Этиология и патогенез. ЯБ является мультифакториальным заболеванием. Наследуется не само заболевание, а только предрасположенность к нему (наследственные факторы), которая реализуется при неблагоприятных воздействиях (средовые факторы). Роль наследственной предрасположенности несомненна, особенно при пилородуоденальной локализации. Язвы 12-перстной кишки возникают преимущественно в молодом возрасте. Язвы желудка - в более старшем.

К факторам риска ЯБ можно отнести:

• наследственно обусловленное увеличение массы обкладочных клеток, их гиперчувствительность к гастрину, повышение образования пепсиногена-1 (дефицит α1-антитрипсина) и расстройство гастродуоденальной моторики могут приводить к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• врожденный дефицит мукопротеидов слизи, недостаточность выработки секретируемого Ig А и простагландинов снижают резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;

• группа крови 0 (1), положительный резус-фактор, наличие HLA-антигенов В5, В 15, В35 и др. увеличивают вероятность заболевания ЯБ.

К неблагоприятным факторам внешней среды можно отнести:

• психоэмоциональные стрессы, грубые погрешности в питании, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Повреждающим действием на слизистую оболочку желудка может обладать пища, стимулирующая активную секрецию желудочного сока. Это острые, пряные, копченые продукты, свежая сдоба (пироги, блины), большой объем пищи, скорее всего, горячая и холодная пища, нерегулярное питание, сухоедение, рафинированные продукты, избыточное потребление кофе. В норме травмы слизистой заживают за 5 дней. Прямое ульцерогенное действие алкоголя (некрепкие алкогольные напитки) не доказано, хотя он обладает мощным сокогенным действием и не имеет антацидного. Крепкие алкогольные напитки обладают повреждающим, прижигающим действием.

• инфекция H. pylori и нестероидные противовоспалительные средства. В настоящее время именно этим факторам отводят ведущую роль в реализации наследственной предрасположенности к ЯБ.

При сочетании наследственных и средовых факторов риска развивается дисбаланс между факторами "агрессии" и факторами "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что является решающим звеном в патогенезе ЯБ.

К факторам агрессии относят:

• нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (задержка или ускорение эвакуации кислого содержимого из желудка, дуоденогастральный рефлюкс);

• усиление воздействия ацидо-пептического фактора, связанное с увеличением продукции соляной кислоты и пепсина;

Клиническая картина. Жалобы разнообразны и во многом определяются локализацией язвы и кислотностью желудочного сока. При язвах задней стенки тела желудка и кардии боли возникают после приема пищи, локализуется под мечевидным отростком, здесь определяется положительный симптом Менделя (болезненность передней брюшной стенки в эпигастральной области при перкуссии). Боли ноющие, тупые, нередко иррадиируют за грудину, в область сердца. Рвота сравнительно редко, преобладает тошнота и изжога. Для язв малой кривизны характерны боли в эпигастральной области и ритмичность: через 15-60 мин после еды. Для антральных язв характерна четкая периодичность и "голодные боли", склонность к профузным кровотечениям; секреторная функция желудка при этом повышена.

Главным симптомом язвы 12-перстной кишки являются боли поздние (через 1.5-3 часа после еды), голодные, ночные, стихающие после приема пищи и антацидов. Боли локализуются в подложечной области, иногда около пупка и в верхнем правом квадранте живота, нередко иррадиируют в спину, иногда за грудину. Боли часто режущие, пронизывающие, реже - тупые боли. Постоянные боли с определенной локализацией характерны для пенетрирующих язв. Второй важнейший симптом - рвота, обычно на высоте обострения болезни, вызывающая, как правило, облегчение болей. Из диспептических расстройств наиболее часто отмечается изжога, иногда в качестве единственного симптома заболевания. Менее характерна отрыжка кислым, чаще после еды. Аппетит обычно не нарушен. Характерна склонность к запорам. Часто имеется сезонный характер обострений (весной и осенью). Язык обычно обложен белым налетом. Локальная или разлитая болезненность при пальпации в эпигастральной области при язве 12-перстной кишки.

Возможны также сочетания язвы желудка и 12-перстной кишки. Болевой синдром в этом случае характеризуется двумя волнами: через 40-60 мин появляются болевые ощущения, которые резко усиливаются через 1,5 - 2 часа и длительно продолжаются. Наблюдается рвота и упорная изжога.

Купируют боли спазган, но-шпа, атропин и другие спазмолитики, антациды (альмагель, фосфалюгель, ренни и другие) Также помогает грелка, следы после нее (пигментация кожи живота) может указывать на язвенную болезнь.

Диспептические явления:

1. Изжога. Эквивалент болей. Сразу или через 2-3 часа после еды наиболее характерна для локализации в луковице 12-перстной кишки, рефлюкс-эзофагите.

2. Отрыжка, чаще воздухом. Более характерна для язвы желудка. Отрыжка тухлым может свидетельствовать о стенозе привратника.

3. Тошнота – чаще встречается при антральных язвах.

4. Рвота бывает на высоте болей и приносит облегчение, частый симптом при функциональном или органическом стенозе привратника.

5. Аппетит обычно сохранен или повышен, особенно при язве 12-перстной кишки, но встречается стеофобия - боязнь еды из-за ожидаемых болей.

6. Запоры по 3-5 дней, характерны для локализации язвы в луковице 12-перстной кишки, "овечий" стул, что обусловлено спастической дискинезией толстого кишечника.

При длительном язвенном анамнезе развиваются атрофические процессы в слизистой оболочке желудка, снижается кислотная продукция, что сопровождается снижением аппетита, появляется склонность к поносам.

Изменения со стороны ЦНС - плохой сон, раздражительность, эмоциональная лабильность часто присутствуют при язве 12-перстной кишки.

У худощавых, астеничных людей чаще встречается язва 12-перстной кишки. Может наблюдаться снижение веса, хотя это не всегда характерно. Часто выявляется выраженный красный дермографизм, гипергидроз ладоней.

Язвенная болезнь реализуется не без участия других органов и систем, например, при пилородуоденальной язве были отмечены тревожность, мнительность, эгоцентризм, повышенные притязания, тревожно-фобический, ипохондрический синдромы.

Особенности язвенной болезни у пожилых людей. Если язва формируется у пациентов старше 40-50 лет, то чаще наблюдается стертое течение, нет болевых ощущений, диспептических расстройств. Проводится дифференциальная диагностика с раком желудка. Кроме того, у пожилых пациентов язва может сочетаться со стенокардией абдоминальной локализации, проявляющейся при тяжелой работе, у таких больных необходимо исключить атеросклероз мезентериальных сосудов и брюшного отдела аорты

Про секрецию Секреция соляной кислоты слизистой оболочкой желудка обеспечивается париетальными (обкладочными) клетками, находящимися в эпителиальном слое желудочных желез фундального отдела, происходит под действием секретогенов: гистамина, гастрина и ацетилхолина благодаря активации Н₂-, гастриновых и М-холинорецепторов.

В проникновении соляной кислоты через апикальную мембрану участвует многокомпонентная транспортная система. Основным элементом этой системы является протонный насос, обеспечивающий АТФ-зависимый обмен внутриклеточных Н⁺ ионов на внеклеточные ионы К⁺. Роль протонного насоса в системе, обеспечивающей секрецию соляной кислоты, выполняет фермент - Н⁺, К⁺-АТФаза.

Под влиянием внешних и внутренних факторов возникает нарушение координирующей функции коры головного мозга в отношении подкорковых образований. Это вызывает вторичное стойкое возбуждение ядер вагуса. Повышение тонуса блуждающих нервов стимулирует секрецию соляной кислоты, пепсина, а также усиливает моторику желудка. Ваготония, обусловленная повышением активности парасимпатической нервной системы, имеет большое значение в патогенезе язвенной болезни. У больных часто выявляются клинические признаки повышения тонуса блуждающего нерва: брадикардия, потливость, запоры и т.д.

Имеет значение также и влияние местных гормонов, стимулирующих секрецию HCl– повышение содержания или чувствительности к гастрину, гистамину, серотонину и угнетающих секрециюHCl– интестинальные пептиды (ВИП, ГИП), соматостатин.

Пепсин не является первично повреждающим агентом. По мнению большинства исследователей он оказывает свое действие на предварительно поврежденную соляной кислотой слизистую оболочку.

В механизме язвообразования, помимо агрессивности среды, существенную роль играет длительность контакта кислого желудочного содержимого со слизистой оболочкой того или иного отдела гастродуоденальной области. Нарушения гастродуоденальной моторики находятся под непосредственным влиянием нейрогуморальной системы организма. Если происходит длительная задержка содержимого в желудке, создаются условия для развития язв желудка, напротив, при интенсивном поступлении кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку или задержке эвакуации по ней вследствие дуоденостаза язвы образуются в этом отделе.

Дуоденогастральный рефлюкс, возникает вследствие дискоординации моторной функции двенадцатиперстной кишки и желудка на фоне слабости привратника. При дуоденогастральном рефлюксе в желудок поступают желчные кислоты и лизолецитин. Под их воздействием нарушается барьерная функция слизистой оболочки, усиливается обратная диффузия ионов водорода, что приводит к локальному тканевому ацидозу и некрозу ткани с образованием язвенного дефекта.

Нормальная слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки довольно устойчива к действию повреждающих факторов. Поэтому, в патогенезе необходимо учитывать также и защитные механизмы, предохраняющие слизистую от образования язв. При наличии этиологических факторов язва образуется не у каждого.

34. Язвенная болезнь: этиология, патогенез. Зависимость клинических проявлений от локализации язвы.

Этиология и патогенез К основным этиологическим факторам развития пептической язвы относятся Helicobacter pylori (НР), острые и хронические нервно-психические воздействия, алиментарные погрешности и прием некоторых лекарственных препаратов, способных вызвать развитие острой язвы, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем). Особую роль играют генетическая предрасположенность и ряд заболеваний и синдромов, приводящих к гипоксии и ишемии слизистой оболочки желудка с нарушением ее резистентности. Патогенез язвенной болезни до сих пор до конца не изучен. Под влиянием вышеизложенных причин и вследствие нарушения равновесия между агрессивным действием желудочного сока и факторами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются процессы ульцерогенеза. В норме равновесие между факторами агрессии и защиты поддерживается согласованным взаимодействием нервной и эндокринной систем. К усилению агрессивных факторов приводят хеликобактерная инфекция, гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, нарушение гастродуоденальной моторики (дуоденогастральный рефлюкс), аутоиммунная агрессия и прием проульцерогенных пищевых продуктов. Снижению факторов защиты слизистого барьера желудка способствуют уменьшение общей продукции слизи с изменением ее качественного состава, падение секреции бикарбонатов и активной регенерации поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка. К факторам защиты относятся оптимальное кровоснабжение слизистой оболочки и синтез ряда медиаторов (простогландинов, энкефалинов). В патогенезе язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки немалую роль играют дисфункции парасимпатической и симпатико-адреналовой систем, нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе, а также расстройства деятельности периферических эндокринных желез и гастроинтестинальной эндокринной системы.

Локализация язвенного дефекта. 1. Язва желудка. 1.1. Кардиального и субкардиального отделов желудка. 1.2. Медиогастральная. 1.3. Антрального отдела. 1.4. Пилорического канала и препилорического отдела, или малой и большой кривизны желудка (передней и задней стенкой).

Ведущим симптомом является болевой. По характеру боли клинически можно предположить локализацию язвы в желудке при наличии ранних болей.

Наоборот, ночные и голодные боли характерны для язв, расположенных около привратника и в двенадцатиперстной кишке.

Как правило, боль локализуется в эпигастральной области, причем при язве желудка - преимущественно в центре эпигастрия или слева от срединной линии, а при язве двенадцатиперстной кишки - в эпигастрии справа от срединной линии. Боли могут быть небольшой интенсивности, тупые, ноющие или носить сверлящий, режущий, схваткообразный характер. При наличии последних требуется дифференциация с синдромом "острого живота". Периодичность болей связана с обострениями язвенной болезни (часто весной или осенью). Характерно уменьшение болевого синдрома после приема антацидов, молока и после еды, часто оно наступает после рвоты. Диспептический синдром представлен: изжогой, отрыжкой, тошнотой, рвотой, нарушением аппетита и стула. Изжога встречается у 60-80 % больных, страдающих язвенной болезнью. Она наблюдается не только в период обострения, но и в течение ряда лет и носит периодический (сезонный) характер. Изжога может возникать в те же сроки после приема пищи, что и боли. Иногда изжога может быть единственным субъективным проявлением язвенной болезни. Отрыжка при язвенной болезни чаще возникает при язве желудка, чем при язве двенадцатиперстной кишки, а ее появление обусловлено недостаточностью кардии и антиперистальтическими движениями желудка. Рвота при язвенной болезни бывает относительно редко. Она может возникать на высоте болей, принося облегчение больному, поэтому пациенты часто сами вызывают ее для облегчения состояния. Неоднократно повторяющаяся рвота характерна для стеноза привратника или встречается у неуравновешенных больных с выраженной вегетативной лабильностью. Тошнота значительно чаще наблюдается при хроническом гастрите и язве желудка и совершенно не характерна для язвы двенадцатиперстной кишки. Аппетит при язвенной болезни обычно хороший и может быть даже повышенным. Запоры, особенно у лиц молодого возраста, нередко сопутствуют хронической язве двенадцатиперстной кишки. Имеется ряд клинических особенностей, зависящий от локализации язв и их количества.

Характерными симптомами кардиальных и субкардиальных язв являются: слабая выраженность болевого синдрома, боли иррадиируют в область сердца, четко связаны с приемом пищи и легко снимаются после приема антацидов; боли довольно часто сопровождаются изжогой, отрыжкой и рвотой в связи с недостаточностью кардиального сфинктера и развитием эзофагогастрального рефлюкса; боли часто сочетаются с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагитом. Наиболее характерным осложнением являются кровотечения, а не перфорация. Самая частая локализация желудочных язв - малая кривизна желудка. При такой локализации в клинической картине отмечают следующее: боли возникают через 1-1,5 ч после еды, прекращаются после эвакуации пищи из желудка, иногда бывают поздние голодные боли, которые имеют ноющий характер, локализуются в подложечной области (несколько левее срединной линии) и возникают у лиц старше 40 лет; желудочная секреция чаще нормальная; изжога, тошнота, реже рвота; возможна малигнизация язвы.

Язвы большой кривизны желудка встречается редко и в 50 % случаев являются предвестниками рака желудка. Препилорические язвы встречаются в основном у лиц молодого возраста и клинически сходны с язвой двенадцатиперстной кишки.

Особенности язв пилорического канала состоят в том, что они отличаются упорным течением, протекают с характерным болевым синдромом (боли носят приступообразный характер) и редко связаны с приемом пищи. Упорная изжога, чрезмерное отделение слюны, чувство распирания и полноты в эпигастрии после еды. При многолетнем рецидивировании язвы пилорического отдела желудка могут осложняться стенозом привратника; другими частыми осложнениями являются кровотечение, перфорация, пенетрация и малигнизация.

Для сочетанных язв желудка и двенадцатиперстной кишки характерны постоянное рецидивирование заболевания, медленное рубцевание язвы и частые осложнения. Наиболее частым осложнением язвенной болезни является кровотечение (у 20 % больных). Кровотечение обычно возникает в период обострения и часто угрожает жизни больного. Клиническая картина язвенного кровотечения состоит из кровавой рвоты, дегтеобразного стула и сосудистого коллапса. Скрытые кровотечения можно обнаружить лишь при исследовании кала с помощью реакции Вебера. При перфорации язвы выявляются признаки острого живота: положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости при перкуссии, мышечный дефанс

34. Язвенная болезнь: особенности патогенеза и секреции в зависимости от локализации язвы. Осложнения язвенной болезни.

Осложнения язвенной болезни

1.Перфорация

2.Кровотечение

3.Пенетрация

4.Пилородуоденальный стеноз

5.Малигнизация

Виды секреции в зависимости от локализации

Чем дистальнее локализация язвы, тем выше секреторная функция желудка.

У больных дуоденальными язвами натощак в желудке определяется большое количество кислого желудочного сока (базальная секреция), у больных язвой желудка эти показатели натощак нормальные или понижены. У большинства больных дуоденальной язвой имеет место преобладание показателей сложнорефлекторной фазы секреции над нервно-химической фазой, при язве желудка чаще всего наблюдаются обратные соотношения. Содержание пепсина в желудочном соке при дуоденальной язве повышено, обычно, в соответствии с повышением кислотности.

ЛЕЧЕНИЕ Медикаменты, применяемые при лечении пептических язв, можно разделить на 5 групп: препараты, воздействующие на кислотно-пептический фактор (антациды и Н2-блокаторы гистамина, антисекреторные средства). К ним относятся двууглекислая сода, карбонат кальция, окись магния, трисиликат магния, гидроокись алюминия (альмагель, фосфалюгель, гелюкс-лак, маалокс); циметидин, ранитидин, гастроцепин; препараты, улучшающие слизистый барьер желудка (де-нол, трибимол); препараты, увеличивающие синтез эндогенных простогландинов (эндопростил); антибактериальные и антисептические средства (тетрациклин, амоксициллин, ампициллин, трихопол, фуразолидон и др.); препараты, нормализующие моторно-эвакуаторные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки (церукал, реглан, мотилиум). В лечении язвенной болезни часто используются различные схемы комбинированной терапии (двух-, трех- и четырехкомпонентная), включающие в себя антибактериальные препараты в сочетании с противоязвенными.

34. Лечение и профилактика язвенной болезни.

Обследование и лечение больных язвенной болезнью может проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дробное питание 4-6 раз в сутки с ограничением острой, жирной, жареной пищи, газированных напитков, алкоголя, курения.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв ассоциированных с НР

Цель лечения: эрадикация НР, заживление язв, профилактика обострений и осложнений язвенной болезни.

Используются следующие схемы эрадикации НР:

Схема первого ряда (7–10–14 дней):

Омепразол 20 мг 2 раза в день (утром и вечером)

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день

+ амоксициллин по 1 г 2 раза в день

Квадротерапия НР 7 дней в случае не эффективности вышеприведенной схемы.

Омепразол 20 мг 2 раза в день

+ коллоидный субцитрат висмута 120 мг 3 раза за 30 мин до еды и 4 раз спустя 2 часа после еды перед сном

+ метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды

+ тетрациклин по 500 мг 4 раза в день после еды.

В 2007 году предложена последовательная терапии Н.р.: омепразол 20 мг 2 раза в день + амоксицилин 1.0 х 2 раза в течении 5 дней, затем омепразол 20 мг 2 раза + кларитромицин 0.5 х 2 раза + тинидазол 0.5 х 2 раза в течении 5 дней. Данная схема считается наиболее эффективной – эрадикация достигается в 90% случаев.

После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течении 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов:

Омепразол 20 мг 1 раз или фамотидин 40 мг 1 раз.

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, не ассоциированных с НР

Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов взятых в антральном отделе и теле желудка.

Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.

Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них):

• Омепразол 20 мг 2 раза в сутки в течении 2-3 недель, затем по 20 мг 1 раз в течении 1 мес. и антацидный препарат (маалокс, ремагель и др.) в качестве симптоматического средства.

• Фамотидин 20 мг 2 раза в сутки, затем поддерживающая доза 20 мг в течении 4 нед. и антацидный препарат (маалокс, ремагель и др.) в качестве симптоматического средства.

• Сукральфат (вентер, сукрат гель) 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течении 4 нед, далее 2 г в сутки в течении 8 нед.

Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно ЯБДК, а следовательно и их осложнений, рекомендуется два вида терапии:

1. Непрерывная (в течении месяцев и даже лет ) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранидина или по 20 мг фамотидина.

Показанием к этому виду терапии является:

- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;

- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);

- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения нестероидных противоспалительных препаратов;

- сопутствующий ЯБ эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит;

- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.

2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течении 2-3 дней, а затем в половинной дозе в течении 2 нед.

Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения , то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидивируют, то необходимо провести ЭФГДС и другие исследования, как это предусмотрено стандартами при обострении.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного ЯБ в течении 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило не нуждается

34. Хронические гепатиты: этиологическая классификация. Степени активности патологического процесса.

Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.

Патоморфология ХГ: расширение портальных трактов, воспалительная клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов, умеренный фиброз при сохранении архитектоники печени.

По этиологии делится на : вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F); алкогольный; лекарственный (токсическо-аллергический); токсический; паразитарный; реактивный; аутоиммунный (люпоидный)

Этиология ХГ:

1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет

2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)

3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)

4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)

5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)

6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ

7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров

( Патогенез ХГ:

а) в основе хронических вирусных гепатитов – неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию; при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.

б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.

в) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени )

Степени активности хронического гепатита: персистирующий и активный

Клиническая картина ХГ:

а) персистирующий ХГ:

- астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение общего состояния)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)

- незначительная иктеричность склер, желтуха

- незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной поверхностью)

- тяжесть или тупая боль в правом подреберье

- в БАК показатели функции печени не изменены

б) активный ХГ:

- астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность, снижение аппетита)

- повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)

- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)

- иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера

- значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)

- тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды

- возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)

- иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия

- возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)

- в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба

34. Хронические вирусные гепатиты: Фазы вирусной инфекции, их диагностические критерии. Патогенез и клиника гистолитического синдрома. Этиологическое лечение, профилактика.

Этиологический фактор. гемоконтактные гепатотропные вирусы: В, С, D, G, F. Вирусные гепатиты составляют 70–80 % всех гепатитов и развиваются как иммунокомплексные заболевания с различными вариантами соотношений вируса и клетки печени:

• литическая инфекция — лизис гепатоцитов, образование большого количества антигенов, запуск иммунной реакции, образование аутоантигена, формирование аутоиммунного процесса;

• персистирующая инфекция — лизис гепатоцитов сопровождается их делением, сохранением вируса внутри делящейся и дочерней клетки, однако антигенообразование и аутоиммунные реакции менее выражены;

• латентная инфекция — также происходит проникновение вируса в клетку, однако гепатоцит при делении копирует и себя и вирус; образуется большое количество клеток печени, содержащих вирус с латентным течением гепатита, и только на определенном этапе происходит взрыв размножения вируса и его выброс, то есть развивается вариант литической инфекции.

В развитии иммунокомплексного воспалительного процесса ведущую роль приписывают неадекватному иммунному ответу, обусловленному генетической предрасположенностью. Нарушается кооперация Т- и В-лимфоцитов, изменяется клеточный и гуморальный иммунитет, повреждается паренхима печени с высвобождением антигенов и развитием острофазовых реакций, фиксированных и циркулирующих иммунных комплексов. IgА иммунных комплексов блокируют хемотаксис и фагоцитоз. IgG и IgM стимулируют активацию комплемента. Эти иммуноглобулины блокируют элиминацию иммунных комплексов и вызывают освобождение клетками лизосомальных ферментов, пролиферацию лимфоцитов, ингибицию миграции лимфоцитов и моноцитов, нарушения микроциркуляции, развитие микротромбозов, микронекрозов, вторичного реактивного воспаления.

Итак, внедрение вируса в гепатоциты вызывает образование антител, развитие иммунной фазы воспаления, нарушение микроциркуляции. Все эти процессы носят латентный характер. Клинические признаки заболевания появляются в период развития воспаления.

Патогенез хронического вирусного гепатита. Вирусный гепатит В.

В патогенезе хронического гепатита В рассматриваются:

репликация HBV в печени, а также вне ее;

гетерогенность генотипов и мутации генома вируса;

иммуногенетическая основа хозяина;

прямой цитотоксический эффект вируса и индуцированные им иммунные нарушения.

Установлено наличие репликации HBV вне печени (в мононуклеарных клетках крови, клетках лимфатических узлов селезенки, костного мозга, почках, поджелудочной железе, надпочечниках, кишечнике, коже и др.). Инфицирование лимфоцитов и моноцитов нарушает их иммунную функцию. При HBV-индуцированном поражении печени более важное значение имеют не факторы вируса, а генетическая основа хозяина, составляющая не менее 50 % в детерминировании персистенции HBV-инфекции.

В течении хронической НBV-инфекции выделяют три фазы.

В первой фазе (иммунной толерантности) активная репликация вируса с продукцией антигенов: HBcAg обнаруживается в значительной части гепатоцитов, HBsAg и HBeAg — в сыворотке крови. Наблюдается высокий уровень виремии (10⁸/мл и более). В печени отмечается морфологическая картина неактивного гепатита.

Вторая фаза — иммунная элиминация, или сероконверсия. Характеризуется лизисом HBcAg-содержащих гепатоцитов, что сопровождается нарастанием активности сывороточных аминотрансфераз, наличием ак- тивного воспалительного процесса в печени с различной степенью воспа- ления и фиброзирования, элиминацией HBeAg из сыворотки. Неэффективность лизиса гепатоцитов, в которых реплицируется вирус, связывают со снижением уровня эндогенного интерферона.

В третьей фазе (интеграции) виремия значительно уменьшается или отсутствует, появляются НВеАb, наблюдается интеграция ДНК вируса в геном гепатоцитов. Клонами гепатоцитов, содержащих интегрированную HBV ДНК, продуцируется HBsAg.

Длительность каждой фазы достигает нескольких лет, после наступления сероконверсии может происходить реактивация процесса с возвратом к стадии виремии. У части больных наступает стойкая ремиссия (неак- тивный хронический гепатит, нередко стадия цирроза печени, отсутствие HBcAg-содержащих гепатоцитов), сопровождающаяся сероконверсией HBsAg в HBsAb. Возможно так называемое «здоровое» носительство HBV, при котором фаза интеграции достигается без наличия портальных некрозов и развития фиброза.

также есть еще 4 фаза

Этиологическое лечение и профилактика

Лечение хронических вирусных гепатитов. Цели лечения:

• снижение смертности;

• предотвращение осложнений (цирроз, рак печени);

• ликвидация или снижение воспалительной активности (гистологи-

ческой и биохимической);

• сероконверсия HВeAg  анти-HВe;

• элиминация сывороточной HBV ДНК.

При хроническом вирусном гепатите в фазе ремиссии больным не требуется лечения. Необходимо соблюдать режим и диету. С целью про- филактики обострений можно назначать периодически прием гепатопро- текторов, поливитаминов и желчегонных средств.

При обострении хронического гепатита больного нужно госпитализи- ровать в стационар и проводить адекватную терапию.

Базисная терапия включает диету — стол № 5 с индивидуальными модификациями, ограничением соли, минеральной воды; показаны вита- мины С, Р, Е и др.

Лекарственная терапия вирусных гепатитов. Лекарственными препаратами, применяемыми для лечения вирусных гепатитов, являются интерфероны (реаферон, интрон А, роферон А, виферон), индукторы ин- терферонов (циклоферон, амиксин, полудан, полигуацил, ридостин, лари- фан), противовирусные препараты (аденин-арабинозид (видарабин)), син- тетические нуклеотиды, ингибиторы обратной транскриптазы (рибавирин ламивудин, ретровир (зидовудин), адефовир), препараты тимуса (имунофан, миелопид).

Основными препаратами являются α-интерфероны (реаферон, роферон А, интрон А, виферон)

Вирусы гепатитов A и E передаются преимущественно через загрязненную воду, пищевые продукты и грязные руки.

Передача вирусов гепатита B, C и D осуществляется через кровь (при инъекционном введении наркотических средств, использовании нестерильного инструментария при нанесении татуировок, пирсинге, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур, связанных с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек), от инфицированной матери ребенку внутриутробно или во время родов, а также  при незащищенном половом контакте. Наибольший риск инфицирования вирусами гепатита B, C и D связан с потреблением наркотических средств инъекционным путем. Сохраняется риск инфицирования во время переливания препаратов крови, если были нарушены требования к их заготовке и использованию

Общепризнанно, что наиболее эффективным мероприятием в борьбе с гепатитами А и В является вакцинация, при этом важно знать, что вакцина против гепатита В опосредованно защищает человека и от вируса гепатита D, поскольку данный вирус может размножаться только в присутствии вируса гепатита В.

К сожалению, отсутствуют препараты для специфической профилактики гепатита С, что во многом определяет сложность борьбы с этой инфекцией.

34. Первичный билиарный цирроз печени: определение, клинические синдромы, диабетические??? критерии. Лечение.

Первичный билиарный цирроз печени – хронический прогрессирующий деструктивно-воспалительный процесс аутоиммунного генеза, поражающий внутрипеченочные желчные протоки и приводящий к развитию холестаза и цирроза. Первичный билиарный цирроз печени проявляется слабостью, кожным зудом, болью в правом подреберье, гепатомегалией, ксантелазмами, желтухой. Диагностика включает исследование уровня печеночных ферментов, холестерина, антимитохондриальных антител (АМА), IgM, IgG, морфологическое исследование биоптата печени. Лечение первичного билиарного цирроза печени требует проведения иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.

иммуносупрессивной, противовоспалительной, антифибротической терапии, приема желчных кислот.

Этиологическая роль

В патогенезе ПБЦ существенную роль отводят митохондриальным антигенам и АМА. По-види­мому, основной аутоантиген связан с митохонд­риями.

Целью патогенетической терапии служит замедление прогрессирования заболевания, увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. На сегодняшний день наиболее эффективным средством считается урсодеоксихоловая кислота, рассматривающаяся в качестве препарата выбора при установленном диагнозе ПБЦ.

Применение иммуносупрессивных препаратов дает неоднозначные результаты.

Патогенетическое лечение

Лекарственные препараты, используемые в лечении первичного билиарного цирроза печени

Название препарата	Эффективность	Побочные действия
Кортикостероиды	Вероятна	+
Азатиоприн	Минимальна	+/-
Циклоспорин	0	++
D-пенициламин	0	++
Метотрексат	Исследуется	+
Колхицин	Минимальна	0
Талидомид	0	++
Урсодеоксихолевая кислота	Доказана	0

Урсодеоксихолевая кислота (урсосан). +++++

Механизмы действия УДХК окончательно не изучены. Наиболее вероятным представляется цитопротективный и холеретический эффект вследствие вытеснения пула токсических гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами желчных кислот в подвздошной кишке. Цитопротективное влияние на клетки билиарного эпителия реализуется в предотвращении выхода цитохрома С из митохондрий, что, в свою очередь, блокирует активацию каспаз и апоптоз холангиоцитов . Помимо этого, УДХК обладает иммуномодулирующим действием, уменьшая экспрессию молекул HLA на клетках билиарного эпителия и снижая продукцию провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИФН-g ).

УДХК (урсосан)- безопасный препарат, практически не имеющий побочного действия. Возможно некоторое послабление стула. Общепринятой дозировкой считается 13-15 мг на кг веса в сутки. Имеются отдельные указания на усиление эффекта при использовании повышенных доз, что требует подтверждения в дополнительных исследованиях. Курс лечения должен быть длительным – не менее 1-2 лет.

Кортикостероиды. Не влияют на течение заболевания, ускоряют развитие остеопороза. Усиленная резорбция костной ткани важнее преходящего улучшения биохимических показателей, поэтому использование кортикостероидов нежелательно.

Азатиоприн. Имеет ограниченную эффективность. Он безопасен, но не способен улучшить биохимические показатели или гистологическую картину.

D-пеницилламин. Является препаратом, выводящим медь с мочой, обладает некоторым противовоспалительным эффектом. Неэффективен в терапии ПБЦ. Более чем у четверти больных развиваются серьезные побочные эффекты.

Хлорамбуцил. По данным пилотных исследований по применению препарата коротким курсом, показано положительное влияние на уровень билирубина, альбумина, IgM и IgG, уменьшение выраженности воспалительного процесса в печени. Однако, !!! миелотоксичность препарата, риск развития некурабельной лейкемии при продолжительном использовании ограничивают его применение.

Колхицин. Проведено пять двойных слепых исследований перорального приема колхицина по 0,6 мг х 2 раза в день. В трех работах колхицин сравнивали с плацебо, в одной - с плацебо и УДХК, в другой - с метотрексатом. В одном исследовании был отмечен положительный эффект в отношении изменения уровня билирубина, альбумина, ЩФ, холестерина, АЛТ, АСТ и увеличения выживаемости.

Циклоспорин. Циклоспорин уступал азатиоприну по влиянию на выживаемость. Применение циклоспорина ограничивается его нефротоксичностью и гипертензивным эффектом. В настоящее время препарат не используется как средство монотерапии ПБЦ.

Метотрексат. В одном из пилотных исследований показано, что пероральный прием низких доз метотрексата способствует уменьшению выраженности симптомов, снижению уровней биохимических показателей и улучшению гистологической картины печени. Однако, у 15% больных развивается интерстициальный пневмонит, что чаще, чем у других больных, принимающих метотрексат: при ревматоидном артрите (3-5%), псориазе и опухолях. Пневмонит подвергается обратному развитию после прекращения лечения и назначения кортикостероидов.

патогенез еще:

Важную роль играют Т-клеточные реакции. В крови и в печени больных с ПБЦ выявлены Е2/Х-специфичные Т-лимфоциты. Не исключено, что повреждение эпителия жёлчных протоков проис­ходит с их участием . Активация Т-лимфоцитов с последующим при­влечением В-лимфоцитов и выработкой антител может привести к разрушению клеток эпителия жёлчных протоков.

Между митохондриями млекопитающих и бак­терий имеется определённое сходство. Возможны перекрёстные реакции на антигены клеток жёлч­ных протоков и микроорганизмов. Крупные анти­гены, например Е2, очень консервативны и в ходе эволюции сохраняются. Они имеются у млекопи­тающих, дрожжей и бактерий. АМА перекрестно реагируют с субклеточными компонентами грамот­рицательных и грамположительных бактерий

Синдром Шегрена, который в сочетании с первичным билиарным циррозом:\

аутоиммунное системное поражение соединительной ткани, характеризующееся экзокринными железистыми и внежелезистыми проявлениями. Наиболее частым железистым проявлением болезни Шегрена служит снижение секреции слезных и слюнных желез, сопровождающиеся жжением в глазах и сухостью носоглотки. К внежелезистым проявлениям относятся миалгии, мышечная слабость, артралгии, геморрагии, увеличение лимфоузлов, невриты и пр

Диагностические критерии первичного билиарного цирроза

34. Аутоиммунный гепатит: диагностические критерии, клинические синдромы. Лечение.

Варианты дебюта аутоиммунного гепатита

•Острый гепатит

•Желтуха, абдоминалгии, тошнота

•Бессимптомное течение (25%), случайная находка синдрома цитолиза

•Манифестация цирроза печени

•Внепеченочные признаки